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1、 动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症概述概述 动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症（atherosclerosis）是一）是一种与种与脂质代谢障碍脂质代谢障碍有关的疾病，病变主要累有关的疾病，病变主要累及及全身全身大、中型动脉大、中型动脉(即弹力型和弹力肌型动即弹力型和弹力肌型动脉脉)。 病变特征为病变特征为动脉内膜动脉内膜有脂质沉积，导致内有脂质沉积，导致内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成解，形成粥样物粥样物，从而使，从而使动脉壁变硬、管腔动脉壁变硬、管腔狭窄。狭窄。临床上常有心、脑等重要脏器缺血引临床上常有心、脑等重要脏器缺血引起的症状。起的症状。 动
2、脉粥样硬化症动脉粥样硬化症多见于中老年人，但以4049岁发展较快。是严重危害人类健康的常见病，近年来，本病的发病率在我国有明显增加的趋势。 动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症的危害性在于晚期往往累及心脏冠状动脉及脑动脉而引起严重后果。 动动脉脉粥粥样样硬硬化化症症为为动动脉脉硬硬化化症症中中最最常常见见的的一一种。种。 动动脉脉硬硬化化症症泛泛指指动动脉脉壁壁增增厚厚、硬硬化化并并失失去去弹弹性的一类疾病，包括：性的一类疾病，包括： 细、小动脉硬化细、小动脉硬化症症（见于高血压病）（见于高血压病） 动动脉脉中中层层钙钙化化症症。（主主要要累累及及老老年年人人下下肢肢动动脉脉，特特别别是是中中型型动动
3、脉脉，表表现现为为动动脉脉中中膜膜变变性性、坏死、钙化，有时与动脉粥样硬化同时存在。）坏死、钙化，有时与动脉粥样硬化同时存在。） 动脉粥样硬化动脉粥样硬化症症病因和发病机制病因和发病机制 1 1高脂血症高脂血症 血脂升高和凡能引起血脂升高的疾血脂升高和凡能引起血脂升高的疾病均易导致和促进病均易导致和促进动脉粥样硬化动脉粥样硬化的发生和发展。的发生和发展。 胆固醇胆固醇、甘油三酯甘油三酯 、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白(LDL)(LDL)与与极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(vLDL) (vLDL) 与动脉粥样硬化和冠心与动脉粥样硬化和冠心病（病（CHDCHD）的发生极为密切，特别是）的发生极为密切，
4、特别是LDLLDL亚型中的小亚型中的小颗粒致密低密度脂蛋白颗粒致密低密度脂蛋白( (sLDLsLDL) )的水平被认为是判断的水平被认为是判断CHDCHD的最佳指标。的最佳指标。 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)与动脉粥样硬化的发病呈负与动脉粥样硬化的发病呈负相关相关* *。 2 2血流动力学因素血流动力学因素受血流冲击力大处内膜病变发生早且严重；受血流冲击力大处内膜病变发生早且严重； 什么部位病变发生最早且最重？什么部位病变发生最早且最重？ 腹主动脉后壁及各大、中动脉分支开口处！腹主动脉后壁及各大、中动脉分支开口处！高血压高血压 高血压病患者高血压病患者动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病较早且病
5、变发病较早且病变较重，其发病率比血压正常者高较重，其发病率比血压正常者高4 4倍，其机制可倍，其机制可能是由于高血压直接作用于血管壁压力的增高，能是由于高血压直接作用于血管壁压力的增高，使内皮细胞损伤，通透性增高，脂蛋白易于进入使内皮细胞损伤，通透性增高，脂蛋白易于进入内膜沉积内膜沉积。 3 3吸吸烟烟 吸吸烟烟可可损损伤伤内内皮皮细细胞胞，使使血血内内一一氧氧化化碳碳浓浓度度升升高高，一一氧氧化化碳碳刺刺激激内内皮皮细细胞胞释释放放生生长长 因因 子子 ， 诱诱 导导 中中 膜膜 平平 滑滑 肌肌 细细 胞胞(smoothmusclecell(smoothmusclecell，SMC)SMC
6、)向内膜移行增生。向内膜移行增生。 吸吸烟烟亦亦可可使使血血液液粘粘滞滞度度增增高高，特特别别是是冠冠心心病病患患者者吸吸烟烟易易引引起起猝猝死死和和心心律律不不齐齐，因因而而被被认为是独立的心肌梗死危险因素。认为是独立的心肌梗死危险因素。 4 4糖尿病和高胰岛素血症糖尿病和高胰岛素血症 糖糖尿尿病病可可造造成成血血中中甘甘油油三三酯酯及及VLDLVLDL水水平平明明显升高，而显升高，而HDLHDL水平降低；水平降低； 血血中中胰胰岛岛素素水水平平升升高高，可可促促进进平平滑滑肌肌细细胞胞增增生生和和降降低低血血中中HDLHDL的的水水平平，从从而而加加快快了了动动脉脉粥样硬化粥样硬化的发病。
7、的发病。5 5其他危险因素其他危险因素 (1)(1)内分泌因素：内分泌因素： 1)雌雌激激素素可可降降低低血血胆胆固固醇醇水水平平，故故生生育育期期妇妇女较同龄男性发病率低。女较同龄男性发病率低。 2)2)甲甲状状腺腺素素可可降降低低血血胆胆固固醇醇和和LDLLDL水水平平，因因此此甲状腺功能不足可促进本病的发生甲状腺功能不足可促进本病的发生. . (2)遗遗传传因因素素：近近年年来来冠冠心心病病的的家家族族性性聚聚集集现现象象越越来来越越受受到到重重视视，现现已已确确定定约约200种种基基因因对对脂脂质代谢有影响质代谢有影响 (3)年年龄龄：流流行行病病学学表表明明动动脉脉粥粥样样硬硬化化的
8、的检检出出率率和病变程度均随年龄增加而增加。和病变程度均随年龄增加而增加。 病理变化病理变化根据病变发展过程，可分为三期改变根据病变发展过程，可分为三期改变:哪三期改变？哪三期改变？ 1、脂斑脂纹期、脂斑脂纹期 2、纤维斑块期纤维斑块期 3、粥样斑块期、粥样斑块期1、脂斑、脂纹期、脂斑、脂纹期是动脉粥样硬化的早期病变： (1)(1)肉肉眼眼观观 可见动动脉脉内内膜膜面面有有黄黄色色的的斑斑点点或或长长短短不不一一的的条条纹纹，斑斑点点约约针针帽帽大大小小；条条纹纹长长约约15cm15cm，宽约，宽约0.10.10.2cm0.2cm，平坦或微隆起。，平坦或微隆起。(2)(2)光光镜镜下下 病灶处
9、为大大量量泡泡沫沫细细胞胞聚聚集集及及脂脂类类物物质和基质的沉积质和基质的沉积。 因因脂脂质质可可被被巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬而而清清除除，故故该该期期病病变变被视为可逆性病变被视为可逆性病变。2纤维斑块期纤维斑块期 在脂纹、脂斑病变的基础上进一步发展，脂质继在脂纹、脂斑病变的基础上进一步发展，脂质继续沉积，其表面和周围胶原纤维增生，则演变为纤续沉积，其表面和周围胶原纤维增生，则演变为纤维斑块期。维斑块期。 （1 1）肉肉眼眼观观：内内膜膜表表面面出出现现散散在在不不规规则则的的隆隆起起斑斑块块，直直径径约约0.32.5cm0.32.5cm。初初期期为为淡淡黄黄或或黄黄色色，后后期期可可因因胶
10、原纤维玻璃样变而呈瓷白色胶原纤维玻璃样变而呈瓷白色。（2）光镜下：光镜下：病灶表面为大量胶原纤维、中膜的平病灶表面为大量胶原纤维、中膜的平滑肌细胞、少量弹性纤维及蛋白聚糖形成的纤维帽，滑肌细胞、少量弹性纤维及蛋白聚糖形成的纤维帽，其下为增生的平滑肌细胞、巨噬细胞及其来源的泡其下为增生的平滑肌细胞、巨噬细胞及其来源的泡沫细胞、脂质和炎细胞。沫细胞、脂质和炎细胞。 3粥样斑块期粥样斑块期 病变继续加重，纤维斑块的深层组织发生坏死、病变继续加重，纤维斑块的深层组织发生坏死、崩解，并与病灶内的脂质相混合形成粥糜状物质，崩解，并与病灶内的脂质相混合形成粥糜状物质，故称粥样斑块，又称粥样瘤，是动脉粥样硬化
11、的典故称粥样斑块，又称粥样瘤，是动脉粥样硬化的典型病变。型病变。 (1)(1)肉肉眼眼观观：病病变变内内膜膜表表面面隆隆起起、灰灰黄黄色色。切切面面可可见见纤维纤维帽下有大量黄色粥糜帽下有大量黄色粥糜样样物物质质。 (2)(2)光光镜镜下下：在在玻玻璃璃样样变变性性的的纤纤维维帽帽深深部部，有有大大量量粉粉红红染染的的无无定定形形物物质质，其其中中可可见见大大量量的的胆胆固固醇醇结结晶晶(HE(HE切切片片中中呈呈针针状状空空隙隙) )，底底部部和和周周边边为为肉肉芽芽组组织织和和少少量量的的泡泡沫沫细细胞胞及及淋淋巴巴细细胞胞为为主主的的炎炎细细胞胞；中中膜膜平平滑滑肌肌萎萎缩缩变变薄薄，弹
12、弹力力纤纤维维破破坏坏；外外膜膜可可见见新新生生的的毛毛细细血管、血管、结缔组织结缔组织增生及淋巴增生及淋巴细细胞浸胞浸润润。脂纹脂纹瓷白色的纤维斑块瓷白色的纤维斑块动脉粥样硬化动脉粥样硬化-基本病变基本病变基本病变基本病变红染坏死物及呈菱形空隙的胆固醇萎缩的中膜菱形空隙的胆固醇结晶动脉粥样硬化症时，病变的动脉改变？动脉粥样硬化症时，病变的动脉改变？-内膜不规则增厚，管腔不同程度内膜不规则增厚，管腔不同程度狭窄狭窄粥样斑块形成后的继发性改变粥样斑块形成后的继发性改变 有哪些？有哪些？1、斑块内出血：斑块内出血：斑块内形成血肿斑块内形成血肿斑块斑块向管腔内突出程度增加向管腔内突出程度增加管腔进一
13、步狭窄，管腔进一步狭窄，甚至闭塞；甚至闭塞；2、粥样溃疡形成：粥样溃疡形成： 由于斑块表面结缔组由于斑块表面结缔组织帽崩解，其下方粥样物排出形成，织帽崩解，其下方粥样物排出形成，粥样粥样溃疡形成溃疡形成后后可继发血栓形成；可继发血栓形成；3、血栓形成血栓形成：多继发形成于：多继发形成于粥样溃疡处。粥样溃疡处。4、钙化钙化。5、动脉瘤形成动脉瘤形成斑块内出血重要器官的动脉粥样硬化重要器官的动脉粥样硬化1 1、主动脉粥样硬化、主动脉粥样硬化 好发部位：好发部位：主动脉后壁及其分支开口处；病变严重程主动脉后壁及其分支开口处；病变严重程度依次为腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓、度依次为腹主动脉、胸主动脉、
14、主动脉弓、升主动脉。升主动脉。 后果：后果：一般不会造成血管阻塞，但少数情况下可一般不会造成血管阻塞，但少数情况下可形成形成动脉瘤动脉瘤，动脉瘤好发于腹主动脉。，动脉瘤好发于腹主动脉。2 2、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化 好发部位好发部位： 最常发生于最常发生于冠状动脉冠状动脉左前降支左前降支； 其次为其次为右冠状动脉右冠状动脉； 再次为再次为左冠状动脉主干和左旋支左冠状动脉主干和左旋支。-病变特点：病变特点： 冠状动脉内膜不规则增厚导致管腔冠状动脉内膜不规则增厚导致管腔呈不同程度的偏心性狭窄呈不同程度的偏心性狭窄。（粥样硬化病变以血管近侧段及分支开口粥样硬化病变以血管近侧段及分支开口处
15、较重）处较重）冠状动脉左前降支冠状动脉左前降支冠状动脉左前降支冠状动脉左前降支正常冠状动脉正常冠状动脉正常冠状动脉正常冠状动脉冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化-后果后果:引起引起冠心病冠心病！冠心病为冠心病为冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）的的简称。 -指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足、或中断，又称缺血性心脏病缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）习惯上把习惯上把冠心病冠心病视为视为冠状冠状动脉粥样硬化性心脏病。动脉粥样硬化性心脏病。冠心病常见原因：冠心病常见原因：1、冠状动脉
16、粥样硬化（占、冠状动脉粥样硬化（占90%以上）以上）2、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛3、冠状动脉炎症等、冠状动脉炎症等冠心病的后果（临床表现）冠心病的后果（临床表现） 有哪些？有哪些？ 心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心肌硬化 一、心绞痛 1、概念 2、临床表现 3、发生机制 4、分型 (1)典型或稳定型心绞痛 (2)不稳定型心绞痛 (3) 变异型心绞痛 5、病理变化 发作性胸痛。症状一 般持续几分钟。可自 行或服用扩张冠状动 脉血管的药物后缓解。 典型的心绞痛发作往 往有一定的诱因。instable angina pectorisinstable angina pectoris可发生于负荷加重时，也
17、可发生于安静休息时, 且发作频率和持续时间不断增加。无明显诱因，常在休息时发作，无明显诱因，常在休息时发作，仅少数在负荷增加时发病。仅少数在负荷增加时发病。心电图出现心电图出现S ST T段升高。段升高。心肌呈缺血、缺氧性改变。大体：无明显改变。光镜下：HE染色无明显变化， 特殊染色可显示。心肌缺血、缺氧造成代谢产物堆积，刺激神经末梢所致。由于心肌急剧暂时性严重缺氧所引起的临床症状常在重体力劳动等常在重体力劳动等 心肌耗氧量增加时心肌耗氧量增加时 发作。发作。二、心肌梗死二、心肌梗死1 1、概念、概念 部分心肌由于严重持续缺氧所引起部分心肌由于严重持续缺氧所引起的坏死，称心肌梗死。的坏死，称心
18、肌梗死。2 2、病因与发生机制、病因与发生机制往往在冠状动脉狭窄的基础上又并发：往往在冠状动脉狭窄的基础上又并发： 血栓形成；血栓形成；斑块内出血；斑块内出血；冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛心脏负荷过重心脏负荷过重出血、休克出血、休克。3、范围及分型4、部位5、临床表现最多见于左室前壁、心尖部及最多见于左室前壁、心尖部及室间隔前室间隔前2/32/3； 左前降支供血左前降支供血 其次为左室后壁、右心室及其次为左室后壁、右心室及室间隔后室间隔后1/31/3；右冠状动脉右冠状动脉供血供血 再次为左室侧壁再次为左室侧壁左旋支左旋支供血供血； 薄层梗死(心内膜下心肌梗死, subendocardial inf
19、arction ) 厚层梗死 全层梗死 (透壁性心肌梗死， transmural infarction)突发胸前区/胸骨后剧烈压榨样疼痛，疼痛可向左肩及左臂内侧放射，疼痛可持续几小时几天，休息/含服硝酸甘油类药物均不能缓解 请思考心肌梗死的 好发部位在哪里？冠状动脉内血冠状动脉内血冠状动脉内血冠状动脉内血栓形成栓形成栓形成栓形成冠状动脉内血栓形成冠状动脉内血栓形成梗死区梗死区21 -合并症及后果合并症及后果 1 1、心力衰竭（左心衰为主）、心力衰竭（左心衰为主） 2 2、心源性休克、心源性休克 3 3、心律失常、心律失常 4 4、附壁血栓形成、附壁血栓形成 5 5、室壁瘤形成、室壁瘤形成 6
20、6、心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂室壁瘤形成室壁瘤形成(三) 心肌硬化 是冠心病较为常见的一 种类型。 病理改变是冠状动脉呈慢性进行性狭窄，病理改变是冠状动脉呈慢性进行性狭窄，导致导致心肌慢性缺血性改变心肌慢性缺血性改变。 心肌组织萎缩心肌组织萎缩；间质纤维组织增生致间质纤维组织增生致 心肌硬化心肌硬化。 临床上易发生心力衰竭和各种心律失常。3、脑动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化好发部位：大脑中动脉及好发部位：大脑中动脉及Willis动脉环动脉环后果：后果：由于管腔狭窄甚至闭塞，主要表现有：由于管腔狭窄甚至闭塞，主要表现有： 长期供血不足长期供血不足 脑萎缩脑萎缩 供血中断供血中
21、断 脑梗死脑梗死 小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 脑出血脑出血脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化4 4、肾动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化好发部位好发部位：肾动脉主干及各分支开口处：肾动脉主干及各分支开口处后果后果：-肾长期缺血；肾长期缺血；-合并合并斑块内出血斑块内出血或或继发血栓形成继发血栓形成可引起可引起肾梗死。梗死灶机化后形成较大瘢痕，多肾梗死。梗死灶机化后形成较大瘢痕，多个瘢痕可使肾脏变形、缩小，质变硬个瘢痕可使肾脏变形、缩小，质变硬-称称动脉粥样硬化性固缩肾动脉粥样硬化性固缩肾。5 5、四肢动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化好发部位好发部位：下肢：下肢A较上肢较上肢A多且严重多且严重后果后果：肢体缺血，出现间歇性跛行；肢体缺血，出现间歇性跛行；合并合并斑块内出血斑块内出血或或继发血栓形成继发血栓形成坏疽坏疽AS性固缩肾性固缩肾下肢下肢AS致坏疽致坏疽动脉粥样硬化动脉粥样硬化-主要动脉的病变主要动脉的病变主要动脉的病变主要动脉的病变 本节完
