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1、支气管扩张病人的护理支气管扩张病人的护理案例【病历】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12109/L ，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张。问题何为支气管扩张，与肺脓肿有何区别？其病因是什么？怎样进行护理呢？一、概述l定义：是指直径大于2cm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。l表现：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血一）健康史 -幼儿时期麻疹、百日咳、支气管肺炎、呼吸道感染反复发作史 -异物、肿瘤、
2、肺结核 病史 -先天发育缺陷 -免疫功能失调性疾病病 因l l支气管的感染与阻塞支气管的感染与阻塞 l l l l l l l l发育缺损与遗传发育缺损与遗传感染 阻塞 支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张咯血咯血血管扩张血管扩张咳嗽咳嗽脓痰脓痰V/Q比值比值缺氧缺氧感染感染 肺动脉高压肺动脉高压 肺心病、右心衰肺心病、右心衰临床表现临床表现（一）症状慢性咳嗽伴大量脓痰：晨起或入睡时咳嗽、痰量增多，久置可分为三层；反复咯血：大多数人有反复咯血、量不等，少数人为“干性支气管扩张”；继发肺部感染（引流不畅者）炎症扩散可引起全身毒血症状；高热、纳差、盗汗、消瘦、贫血等；（二）体症早期或
3、干性支扩无异常，病重或继发感染时，可闻及固定湿啰音；杵状指（趾） 辅助检查l胸部X线典型表现：沿支气管的卷发状阴影 l胸部CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变 l 支气管造影l纤支镜检查支气管扩张胸部支气管扩张胸部X线表现线表现三、治疗原则l 保持呼吸道引流通畅l控制感染，处理咯血l必要时手术治疗【护理诊断及合作性问题】 1. 1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液黏稠和无效咳嗽与痰液黏稠和无效咳嗽 有关有关 2.2.有窒息的危险有窒息的危险 与痰多、痰液黏稠或大咯与痰多、痰液黏稠或大咯 血造成气道阻塞有关血造成气道阻塞有关 3.3.营养失调营养失调 低于机体需要量与反复感染导致低于
4、机体需要量与反复感染导致 机体消耗增加以及病人食欲不振、营养物机体消耗增加以及病人食欲不振、营养物 质摄入不足有关质摄入不足有关 4.4.恐惧恐惧 与突然或反复大咯血有关与突然或反复大咯血有关 【护理措施】（一）一般护理 1 1大咯血绝对卧床，患侧卧位大咯血绝对卧床，患侧卧位 2 2高热量、高蛋白、高维生素饮食高热量、高蛋白、高维生素饮食, , 每天饮水每天饮水1500ml1500ml以上以上 （二）病情观察咳痰、咯血的颜色、性质、量咳痰、咯血的颜色、性质、量 生命体征生命体征窒息的先兆窒息的先兆发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救（三）促进排痰的护理 指导有效
5、咳嗽指导有效咳嗽 体位引流体位引流 遵医嘱用祛痰剂或遵医嘱用祛痰剂或2 2受体激动剂受体激动剂（四）治疗配合 1.1.用药护理用药护理 年老体弱、肺功能不全者慎用镇静镇咳药年老体弱、肺功能不全者慎用镇静镇咳药 静滴垂体后叶素控制滴速，冠心病、高血静滴垂体后叶素控制滴速，冠心病、高血 压、孕妇忌用压、孕妇忌用 2.2.解释纤支镜检查、支气管造影的方法、检解释纤支镜检查、支气管造影的方法、检 查目的及有关配合事项，解除顾虑查目的及有关配合事项，解除顾虑（五）预防窒息的护理 避免屏气避免屏气 床旁备好急救设备床旁备好急救设备 发现窒息先兆：头低脚高发现窒息先兆：头低脚高4545俯卧位俯卧位 清除血块
6、清除血块 机械吸痰机械吸痰 高浓度吸氧高浓度吸氧 气管插管或气管切开气管插管或气管切开（六）心理护理 与病人多交谈与病人多交谈 介绍疾病知识介绍疾病知识 鼓励树立信心鼓励树立信心 陪伴、安慰病人陪伴、安慰病人五、健康指导l l病人及家属参与治疗及护理计划 l l培养良好的生活习惯、戒烟 l l避免呼吸道刺激、防止感染 l l指导病人掌握有效咳嗽、雾化吸入的方法 l l自我监测，必要时就诊及复查 l l补充足够的营养、适当的运动案例【病历】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5，表情紧张不安，呼吸急促，
7、WBC：12109/L ，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张。问题何为支气管扩张，与肺脓肿有何区别？其病因是什么？怎样进行护理呢？诊断分析诊断分析1 该病人慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染病史，X线可见肺纹理紊乱呈蜂窝状改变，有小的液平面，符合支气管扩张诊断。护理分析 该病人存在的问题该病人存在的问题护理要点护理要点咳大量脓痰咳大量脓痰体位引流护理、用药护理体位引流护理、用药护理痰液恶臭味痰液恶臭味环境护理、口腔护理环境护理、口腔护理痰中带血痰中带血咯血护理咯血护理呼吸急促呼吸急促吸氧吸氧高烧高烧发热护理发热护理存在营养、运动问题
8、存在营养、运动问题 饮食、休息护理饮食、休息护理紧张不安紧张不安心理护理心理护理本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导健康指导总结复习支扩是指中等大小支气管管腔不可逆性扩张和变形。典型表现为慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。可闻及固定而局限的湿啰音。影像学提示有蜂窝状透亮阴影。治疗、护理主要是控制感染、体位引流、窒息抢救。案例 患者男性，吸烟史10年，受凉后突然高热、胸痛1周，少量血痰。血象：WBC25109/L ，N占80%。胸片示左下肺背段大片阴影，内有一空洞且有液平面，诊断为肺脓肿。 问题肺脓肿是什么？有何临床特征？其病因是什么？痰有何特点？ 第八节第八节 肺脓肿肺
9、脓肿肺脓肿是由多种病源菌引起的肺脓肿是由多种病源菌引起的肺实质坏肺实质坏死死的肺部化脓性病变。的肺部化脓性病变。特征特征：高热高热、咳嗽咳大量、咳嗽咳大量脓臭痰脓臭痰。多发。多发生于男性青壮年和体弱多病的老人。现生于男性青壮年和体弱多病的老人。现自抗菌素生素广泛应用以来，此病发病自抗菌素生素广泛应用以来，此病发病率明显降低。率明显降低。病因与发病机制急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸系统道的常存细菌相一致，常为混合感染，包括厌氧、兼氧、和需氧菌，其中以厌氧菌多见。根据感染力的途径分为：（一）吸入性肺肿病原体经口、鼻、咽部吸入，为肺脓肿发病的主要原因。（二）继发性肺脓肿原有肺部慢性病病变的基
10、础上继发感染；肺部邻近器官化脓性病变；阿米巴肝脓肿可穿破膈肌至右下肺，形成阿米巴肺脓肿。（三）血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的败血症，脓毒菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成脓肿；致病菌以金黄色葡萄球菌多见。病因与发病机制肺脓肿早期有细支气管阻塞、肺组织发炎、小血管炎性栓塞，肺组织化脓、坏死、形成脓肿。当脓肿溃破到支气管内形成大量的脓痰咳出，空气进入脓腔，而出现液平面。可并发支扩、纤维蛋白怀胸膜炎、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘等。 临床上对3-6个月或更久不能愈合的脓肿称慢性肺脓肿。本节主要阐述吸入性肺脓肿。病理生理病理生理二、临床症状二、临床症状1 1、发病较、发
11、病较、发病较、发病较急急急急，可有，可有，可有，可有寒颤、高热及咳嗽、咳痰黏液寒颤、高热及咳嗽、咳痰黏液寒颤、高热及咳嗽、咳痰黏液寒颤、高热及咳嗽、咳痰黏液脓性痰脓性痰脓性痰脓性痰，痰呈黄绿色、脓性或脓血性痰，静止后，痰呈黄绿色、脓性或脓血性痰，静止后，痰呈黄绿色、脓性或脓血性痰，静止后，痰呈黄绿色、脓性或脓血性痰，静止后可分可分可分可分3 3层层层层。伴全身乏力、食欲减退。伴全身乏力、食欲减退。伴全身乏力、食欲减退。伴全身乏力、食欲减退。1-21-2周后脓肿周后脓肿周后脓肿周后脓肿破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达破溃
12、到支气管，痰量突然增多，每日可达300-300-500ml500ml，侵犯胸膜时可引起胸痛。，侵犯胸膜时可引起胸痛。，侵犯胸膜时可引起胸痛。，侵犯胸膜时可引起胸痛。 2 2、体检：病变范围小且位于肺深部时不易发现、体检：病变范围小且位于肺深部时不易发现、体检：病变范围小且位于肺深部时不易发现、体检：病变范围小且位于肺深部时不易发现体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈浊音浊音浊音浊音，语颤语颤语颤语颤增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿增强，呼吸音减弱，可闻
13、及支气管性呼吸音或湿增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿罗音罗音罗音罗音。累及胸膜时可有胸膜摩擦音或胸腔积液体。累及胸膜时可有胸膜摩擦音或胸腔积液体。累及胸膜时可有胸膜摩擦音或胸腔积液体。累及胸膜时可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。征。征。征。二、二、 辅助检查辅助检查 1. 血常规：血常规：白细胞计数白细胞计数和和，核左移，常有中毒颗粒。核左移，常有中毒颗粒。 2. 痰涂片及培养：可发现致病菌。应作厌痰涂片及培养：可发现致病菌。应作厌 氧菌培养。氧菌培养。 3. 纤维支气管镜检查：有助于病因诊断和纤维支气管镜检查：有助于病因诊断和鉴别诊断。鉴别诊断。4. X线检查：线检查： 肺部炎性浸润和
14、实变，以及伴有肺部炎性浸润和实变，以及伴有气液平气液平面面的空洞。吸入性肺脓肿的病变多位于的空洞。吸入性肺脓肿的病变多位于右下右下肺或上叶后段及下叶背端肺或上叶后段及下叶背端。继发性肺脓肿则。继发性肺脓肿则发生于原肺炎病灶处。血源性肺脓肿表现为发生于原肺炎病灶处。血源性肺脓肿表现为双肺多发性散在小块状炎性病灶，或边缘较双肺多发性散在小块状炎性病灶，或边缘较整齐的大小不一的球形病灶，其中可见透亮整齐的大小不一的球形病灶，其中可见透亮区或液平面。区或液平面。右肺脓肿诊断要点有误吸或可能有误吸的病史，伴畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓痰或脓臭痰等表现，再根据实验窒资料来诊断。治疗要点原则：抗菌和吸痰引流原
15、则：抗菌和吸痰引流抗菌药物治疗；抗菌药物治疗；体位引流；体位引流；纤支镜吸痰引流；纤支镜吸痰引流；外科手术治疗；外科手术治疗；血源性应结合血、痰培养药敏选择血源性应结合血、痰培养药敏选择有效抗菌素治疗；有效抗菌素治疗；处理肺外病灶如疖、痈。处理肺外病灶如疖、痈。三、治疗三、治疗 （一）、（一）、 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 1. 治疗方案中应治疗方案中应合并应用合并应用对厌氧菌有效的对厌氧菌有效的抗生素抗生素：首选首选青霉素青霉素，剂量，剂量200-1000u/日，其他对厌氧菌有效日，其他对厌氧菌有效药物包括：药物包括：甲硝唑、克林霉素、头孢西丁及亚胺培南甲硝唑、克林霉素、头孢西丁及亚胺培南等。
16、应注意有些药物如甲硝唑仅对厌氧菌有较好疗效，等。应注意有些药物如甲硝唑仅对厌氧菌有较好疗效，不能单独使用。不能单独使用。 2. 因肺脓肿的抗菌疗程长，应选择毒性及副作用低因肺脓肿的抗菌疗程长，应选择毒性及副作用低的药物，并应定期作的药物，并应定期作痰培养及药物敏感试验痰培养及药物敏感试验，及时更，及时更换药物，以换药物，以避免耐药菌避免耐药菌被选择出而造成治疗困难。被选择出而造成治疗困难。 （二）痰液引流（二）痰液引流 1.体位引流、拍背及应用祛痰药。体位引流、拍背及应用祛痰药。 2.应用纤维支气管镜进行灌洗。应用纤维支气管镜进行灌洗。 （三）手术治疗（三）手术治疗 慢性肺脓肿慢性肺脓肿(8-
17、12周以上周以上)，残留脓腔、支气管扩张、，残留脓腔、支气管扩张、反复咯血和感染者可行手术治疗。反复咯血和感染者可行手术治疗。 （四）并发症治疗（四）并发症治疗 并发脓胸及脓气胸可作胸腔穿刺抽液或引流治疗。并发脓胸及脓气胸可作胸腔穿刺抽液或引流治疗。常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据体温过高与肺组织体温过高与肺组织炎症炎症发性坏死有关；发性坏死有关；（同肺炎）（同肺炎）清理呼吸道无效与清理呼吸道无效与脓痰聚积脓痰聚积有关；有关；）高热中毒症状严重者应卧床休息，痰）高热中毒症状严重者应卧床休息，痰有臭味者，室内空气通风；有臭味者，室内空气通风；）密切观察病人的体温、咳嗽、咳血、）密
18、切观察病人的体温、咳嗽、咳血、咳痰等症状。观痰的颜色、性质、气咳痰等症状。观痰的颜色、性质、气味、量和静置后是否分层；味、量和静置后是否分层；）鼓励病人增加液体摄入量，使痰液稀）鼓励病人增加液体摄入量，使痰液稀释易于咯出；释易于咯出；）讲解排痰的意义，指导有效）讲解排痰的意义，指导有效排痰有技巧；排痰有技巧；）根据病变的部指导体位引流；）根据病变的部指导体位引流；）遵医嘱给以祛痰药，给以雾化）遵医嘱给以祛痰药，给以雾化吸入，必要时纤支镜吸痰；吸入，必要时纤支镜吸痰；）如需胸腔穿刺抽脓时，准备）如需胸腔穿刺抽脓时，准备胸胸腔闭式引流腔闭式引流装置，并做好引流装置，并做好引流的护理；的护理；常用护
19、理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据 营养失调：低于机体的需要与肺部感染导致机体消耗有关；其他护理诊断气体交换受损与气道内 粘液聚积、肺部感染有关；疼痛与炎症延及胸膜有关；保健指导保健指导重视口腔、上呼吸道慢性感染的重视口腔、上呼吸道慢性感染的治疗，以杜绝污染分泌物吸入下呼吸治疗，以杜绝污染分泌物吸入下呼吸道、诱发感染的机会。道、诱发感染的机会。对口腔和胸腹手术的病人，须认对口腔和胸腹手术的病人，须认真做好术前准备；术中及时清除口腔、真做好术前准备；术中及时清除口腔、呼吸道血块和分泌物；术后加强口腔呼吸道血块和分泌物；术后加强口腔护理，鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅；护
20、理，鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅；积极治疗皮肤痈、疖，勿挤压，积极治疗皮肤痈、疖，勿挤压，防血源性肺脓肿发生。防血源性肺脓肿发生。加强昏迷病人和全麻病人的护理，加强昏迷病人和全麻病人的护理，预防肺部感染；预防肺部感染；为防止复发，抗菌药治疗时间为防止复发，抗菌药治疗时间要要8-12W；提倡健康的生活方式，劳逸结提倡健康的生活方式，劳逸结合，适当锻炼，增强抵抗力；合，适当锻炼，增强抵抗力；保健指导案例 患者男性，吸烟史患者男性，吸烟史10年，受凉后突然高热、年，受凉后突然高热、胸痛胸痛1周，少量血痰。血象：周，少量血痰。血象：WBC25109/L ，N占占80%。胸片示左下肺背段大片阴影，。胸片示左
21、下肺背段大片阴影，内有一空洞且有液平面，诊断为肺脓肿。内有一空洞且有液平面，诊断为肺脓肿。 问题肺脓肿是什么？有何临床特征？其病因是什么？痰有何特点？案例诊断分析1、案例分析 该病人受凉后突然高热、胸痛1周；血象： WBC25109/L，N占80%；胸片示左下肺背段大片阴影，内有一空洞且有液平面。护理分析护理分析 该病人存在的问题该病人存在的问题护理要点护理要点受凉后突起高热受凉后突起高热高热的护理高热的护理胸痛胸痛胸痛的护理胸痛的护理尊医嘱用抗生素尊医嘱用抗生素用药的护理用药的护理存在营养、运动问题存在营养、运动问题饮食、休息护理饮食、休息护理本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导健康指导思考思考
22、肺脓肿多由病原体引起的肺部化脓性感染，肺脓肿多由病原体引起的肺部化脓性感染，畏寒、高热一般持续畏寒、高热一般持续10-14天，随之咳出大天，随之咳出大量脓臭痰量脓臭痰是其特点。因此在护理时，首先是其特点。因此在护理时，首先要作好高热的护理，注意病情的观察。配要作好高热的护理，注意病情的观察。配合医生使用抗生素治疗，当出现大量的脓合医生使用抗生素治疗，当出现大量的脓臭痰时，保持呼吸道通畅，同时注加强营臭痰时，保持呼吸道通畅，同时注加强营养，做好心理及健康的指导。养，做好心理及健康的指导。支气管扩张和肺脓肿特征比较支气管扩张和肺脓肿特征比较项 目目支气管支气管扩张肺肺脓肿病因病因支气管及周支气管及
23、周围组织的的慢性炎症慢性炎症所所导致致吸入性、吸入性、继发性、血源性性、血源性肺部肺部细菌感染菌感染发病机理病机理支气管壁肌肉和支气管壁肌肉和弹性性组织破坏，破坏，管腔形成管腔形成不可逆性不可逆性扩张和和变形形肺肺组织形成形成脓肿主要表主要表现慢性咳嗽、大量慢性咳嗽、大量脓痰、痰、反复咯血反复咯血畏寒、高畏寒、高热、咳嗽、咳大、咳嗽、咳大量量脓臭痰臭痰X X线有有蜂蜂窝状透亮状透亮大片阴影，大片阴影，肿脓腔壁增厚腔壁增厚谢谢大家一、分型一、分型 1. 1. 吸入性肺脓肿：吸入性肺脓肿： 可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎及鼻窦炎等口腔及鼻可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎及鼻窦炎等口腔及鼻咽部化脓性病灶，或有口腔、鼻咽手术，昏迷，全身麻醉咽部化脓性病灶，或有口腔、鼻咽手术，昏迷，全身麻醉及异物吸入等病史。及异物吸入等病史。 2.继发性肺脓肿继发性肺脓肿 可继发于可继发于(1)某些肺部疾病（某些肺部疾病（2）支气管异物堵塞）支气管异物堵塞(3)临临近器官的化脓性病变。近器官的化脓性病变。 3.血源性肺脓肿：血源性肺脓肿： 可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后感染、细可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后感染、细菌性心内膜炎等病史。菌性心内膜炎等病史。
