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1、仁济医院耳鼻咽喉-头颈外科病例讨论F患者，女，岁，咽痛，耳痛伴发热天，还要询问什么？查体？诊断？鉴别诊断？咽的炎性疾病F一鼻咽:腺样体炎F二口咽:急慢性咽炎;急慢性扁桃体炎;扁周F 脓肿;咽旁脓肿；咽后脓肿F三喉咽:急性会厌炎;急慢性喉炎一、鼻咽一、鼻咽( (nasopharynxnasopharynx) )硬腭平面以上的咽部称为鼻咽。上硬腭平面以上的咽部称为鼻咽。上壁由蝶骨体及枕骨底部构成，上后壁交壁由蝶骨体及枕骨底部构成，上后壁交界处有淋巴组织团块，称界处有淋巴组织团块，称腺样体腺样体(adenoid)。两侧有两侧有咽鼓管咽口咽鼓管咽口，距下，距下鼻甲约鼻甲约1cm，咽口后上方隆起，为咽口
2、后上方隆起，为咽鼓管咽鼓管圆枕圆枕(torus tubalis)，其后上方之凹陷，其后上方之凹陷 区区为为咽隐窝咽隐窝(pharyngeal recess)，为鼻咽癌，为鼻咽癌的好发部位，且与破裂孔相邻。咽鼓管的好发部位，且与破裂孔相邻。咽鼓管周围淋巴组织称咽鼓管扁桃体。周围淋巴组织称咽鼓管扁桃体。间接鼻咽镜检查法间接鼻咽镜检查法咽咽扁桃体扁桃体上鼻甲上鼻甲中鼻中鼻甲甲下鼻下鼻甲甲咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕咽鼓管咽口咽鼓管咽口鼻鼻中膈后缘中膈后缘腭腭垂垂(悬雍垂悬雍垂)腺样体腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁 和和后壁交界处，形如半个剥开的桔子，后壁交界处，形如半个剥开的桔子
3、，表面不平，有表面不平，有56条条 纵形沟裂，易为纵形沟裂，易为细菌存留，腺细菌存留，腺 样体出生时就有，样体出生时就有，67岁最大岁最大 ，10岁后开始萎缩，其与咽壁岁后开始萎缩，其与咽壁 间无包膜，故不易彻底切除。间无包膜，故不易彻底切除。二、口咽二、口咽( (oropharynxoropharynx) )鼻咽部以下舌骨平面以上的部分前经咽鼻咽部以下舌骨平面以上的部分前经咽峡与口腔相通，峡与口腔相通，腭舌弓腭舌弓( (palatoglossalpalatoglossal arch)arch)与与腭咽弓腭咽弓( (palatopharyngealpalatopharyngeal arch)
4、arch)之之间为扁桃体窝，间为扁桃体窝，腭扁桃体腭扁桃体( (tonsillatonsilla palatinapalatina) )即位于其中。即位于其中。腭咽弓的后方有条索样淋巴组织，为腭咽弓的后方有条索样淋巴组织，为咽咽侧索侧索(lateral pharyngeal bands)(lateral pharyngeal bands)。后壁粘。后壁粘膜下有散在的淋巴滤波膜下有散在的淋巴滤波 。口咽部口咽部1、腭扁桃体的血液供应、腭扁桃体的血液供应 2、腭扁桃体的解剖、腭扁桃体的解剖腭腭腭腭垂垂垂垂( (悬雍垂悬雍垂悬雍垂悬雍垂) )腭咽弓腭咽弓腭咽弓腭咽弓腭腭腭腭扁桃体扁桃体扁桃体扁桃体腭
5、腭腭腭舌弓舌弓舌弓舌弓扁桃体上窝扁桃体上窝扁桃体上窝扁桃体上窝扁桃体上隐窝扁桃体上隐窝扁桃体上隐窝扁桃体上隐窝扁桃体隐窝扁桃体隐窝扁桃体隐窝扁桃体隐窝淋巴滤泡淋巴滤泡淋巴滤泡淋巴滤泡咽上缩肌咽上缩肌咽上缩肌咽上缩肌腭降腭降腭降腭降动脉动脉动脉动脉颌内颌内颌内颌内动脉动脉动脉动脉扁桃体支扁桃体支扁桃体支扁桃体支咽升咽升咽升咽升动脉动脉动脉动脉颌外颌外颌外颌外动脉动脉动脉动脉舌背舌背舌背舌背动脉动脉动脉动脉舌舌舌舌动脉动脉动脉动脉甲状腺上动脉甲状腺上动脉甲状腺上动脉甲状腺上动脉颈外颈外颈外颈外动脉动脉动脉动脉腭扁桃体腭扁桃体俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭弓围成的扁桃体窝内
6、，左右各一。扁弓围成的扁桃体窝内，左右各一。扁桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成620个隐窝，易为细菌存留而产生感染个隐窝，易为细菌存留而产生感染灶。灶。三、喉咽三、喉咽( (laryngopharynxlaryngopharynx) )舌骨平面以下的部分为喉咽，前方通喉舌骨平面以下的部分为喉咽，前方通喉腔，下端在环状软骨下缘平面连接食管。腔，下端在环状软骨下缘平面连接食管。会会厌厌( (epiglotticepiglottic) )前方，舌
7、会厌正中披之间，前方，舌会厌正中披之间，左右各左右各 有一有一会厌谷会厌谷( (valleculavallecula epiglotticaepiglottica) ) ，两侧，两侧杓会厌披杓会厌披( (arytenoepiglotticarytenoepiglottic fold) fold)的外下方各有一的外下方各有一梨状窝梨状窝( (pyriformpyriform sinus) sinus)，异物常停留此两，异物常停留此两处。处。间接喉镜检查所见之正常喉象间接喉镜检查所见之正常喉象舌舌会厌襞会厌襞会厌会厌声门下区声门下区声带声带杓杓会厌襞会厌襞杓间区杓间区会厌结节会厌结节会厌会厌舌会厌
8、侧襞舌会厌侧襞梨状窝梨状窝室带室带扁桃体炎扁桃体炎TONSILLITIS第一节第一节 急性扁桃体炎急性扁桃体炎Acute Tonsillitis是腭扁桃体的急性非特异性炎症，是腭扁桃体的急性非特异性炎症，为咽部最常见的疾病之一，常伴有程度为咽部最常见的疾病之一，常伴有程度不同的急性咽炎，中医称之为喉娥风等，不同的急性咽炎，中医称之为喉娥风等，多发于儿童及青年，在季节变化时易发。多发于儿童及青年，在季节变化时易发。 病因病因主要之病菌主要之病菌乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌，葡萄，葡萄球菌，肺炎双球菌腺病毒也可引起本病这球菌，肺炎双球菌腺病毒也可引起本病这些病原体多寄生于咽部通常不发病，当机些
9、病原体多寄生于咽部通常不发病，当机体抵抗力下降时病原体大量繁殖而致病，体抵抗力下降时病原体大量繁殖而致病，劳累受凉，潮湿，烟酒过度，有害气体刺劳累受凉，潮湿，烟酒过度，有害气体刺激均可引起机体抵抗力下降。该病有传染激均可引起机体抵抗力下降。该病有传染性，潜伏期为性，潜伏期为24天。天。分型一、急性卡他性扁桃体炎一、急性卡他性扁桃体炎二、急性化脓性扁桃体炎二、急性化脓性扁桃体炎急性滤泡性扁桃体炎急性滤泡性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎临床表现临床表现一、急性卡他性扁桃体炎：一、急性卡他性扁桃体炎：病变较轻，仅局限于表面粘膜，症病变较轻，仅局限于表面粘膜，症状有：状有：咽痛咽痛，低热
10、，和轻度全身症状。，低热，和轻度全身症状。检查可见：扁桃体及舌腭弓表面粘膜检查可见：扁桃体及舌腭弓表面粘膜充充血血肿胀，扁桃体无肿大无渗出。肿胀，扁桃体无肿大无渗出。二、急性化脓性扁桃体炎：二、急性化脓性扁桃体炎：始于隐窝，继入实质，隐窝内脓细胞，始于隐窝，继入实质，隐窝内脓细胞，脱落上皮等组成渗出物自窝口排出，重者脱落上皮等组成渗出物自窝口排出，重者可有多发性小脓肿。起病急，症状重：可有多发性小脓肿。起病急，症状重：咽咽痛痛剧烈常向耳部发射，吞咽困难，恶寒，剧烈常向耳部发射，吞咽困难，恶寒，高热，幼儿可出现抽搐，呕吐，昏睡。检高热，幼儿可出现抽搐，呕吐，昏睡。检查可见：扁桃体肿大，周围查可见
11、：扁桃体肿大，周围充血充血，隐窝口，隐窝口有黄白色有黄白色脓点脓点，有时连成，有时连成假膜假膜但易拭去，但易拭去，不留出血创面，下颌骨肿大。不留出血创面，下颌骨肿大。急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断咽白喉咽白喉奋森氏咽峡炎奋森氏咽峡炎单核细胞增多性咽峡炎单核细胞增多性咽峡炎粒细胞缺乏性咽峡炎粒细胞缺乏性咽峡炎白血病性咽峡炎白血病性咽峡炎治疗治疗 抗菌消炎为主，抗菌消炎为主，首选青霉素首选青霉素辅以辅以解热镇痛局部使用簌口液及喉片。中解热镇痛局部使用簌口液及喉片。中医疏风清热，消肿解毒亦大，有作为医疏风清热，消肿解毒亦大，有作为如多次反复发作可在炎症消退后切除如多
12、次反复发作可在炎症消退后切除扁桃体。扁桃体。第二节第二节 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎Chronic TonsillitisChronic Tonsillitis多由急性炎症迁延而来，或急性多由急性炎症迁延而来，或急性炎症反复发作隐窝引流不畅所致。炎症反复发作隐窝引流不畅所致。亦可因急性传染病或周围器官疾亦可因急性传染病或周围器官疾病而引起慢性病变病而引起慢性病变 病理病理主要病变在隐窝，隐窝粘膜增厚，主要病变在隐窝，隐窝粘膜增厚，溃疡愈合形成瘢痕，隐窝内上皮细胞，溃疡愈合形成瘢痕，隐窝内上皮细胞，渗出物，白细胞细菌混合成干酪样物渗出物，白细胞细菌混合成干酪样物自窝口排出，如窝口受阻则可形成小自窝
13、口排出，如窝口受阻则可形成小囊肿或小脓肿。囊肿或小脓肿。临床表现临床表现局部：咽干，痒，异物感，刺激性咳嗽局部：咽干，痒，异物感，刺激性咳嗽口臭，扁桃体过度肥大者可有呼吸吞咽，口臭，扁桃体过度肥大者可有呼吸吞咽，语言障碍。语言障碍。全身：消化不良，头痛，乏力低热等全身：消化不良，头痛，乏力低热等检查：扁桃体舌腭弓慢性充血，隐窝口有检查：扁桃体舌腭弓慢性充血，隐窝口有干酪样物，扁桃体不同程度肿大，表面瘢干酪样物，扁桃体不同程度肿大，表面瘢痕，粘连，下颌角淋巴结肿大。痕，粘连，下颌角淋巴结肿大。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断结合反复急性发作病史及局部检结合反复急性发作病史及局部检查作出注意扁桃体的大
14、小并不代表炎查作出注意扁桃体的大小并不代表炎症的轻重鉴别：症的轻重鉴别：1、扁桃体角化症、扁桃体角化症2、 扁桃体肿瘤扁桃体肿瘤治疗治疗保守疗法保守疗法:1、抗菌抗过敏、抗菌抗过敏2、局部冲洗、局部冲洗手术疗法：手术疗法： 扁桃体切除术扁桃体切除术（tonsillectomy)咽部脓肿咽部脓肿Pharyngeal Abscess第一节第一节 扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿 Peritonsillar absecess扁桃体周围的化脓性炎症所致，常继扁桃体周围的化脓性炎症所致，常继发于慢性扁桃体炎急性发作期，扁桃体隐发于慢性扁桃体炎急性发作期，扁桃体隐窝尤其是上隐窝的阻塞，引流不畅，感染窝尤其是上
15、隐窝的阻塞，引流不畅，感染向深层透过包膜进入扁桃体周围隙。分为向深层透过包膜进入扁桃体周围隙。分为前上型和后上型。前上型和后上型。致病菌为：致病菌为：金葡菌，乙型溶血性链球金葡菌，乙型溶血性链球菌，甲型草绿色链球菌。菌，甲型草绿色链球菌。临床表现临床表现1、咽痛：、咽痛：急性扁桃体炎后疼痛加重急性扁桃体炎后疼痛加重2、发热：、发热：常有高热吞咽困难，口微常有高热吞咽困难，口微张，唾液滴。张，唾液滴。3、语言含糊不清：、语言含糊不清：似口中似口中 含物。含物。4、张口受限。、张口受限。症状：症状：前上型：前上型：一侧腭舌弓显著充血，上方隆一侧腭舌弓显著充血，上方隆起，患侧软腭及悬雍垂直红肿，起，
16、患侧软腭及悬雍垂直红肿，向对侧偏斜。向对侧偏斜。后上型：后上型：腭咽弓隆起，充血，注意避免腭咽弓隆起，充血，注意避免破裂，而吸入气管，慢性，咽破裂，而吸入气管，慢性，咽后壁正中隆起，色泽较淡。后壁正中隆起，色泽较淡。检查：检查：并发症并发症1、喉水肿，呼吸困难。、喉水肿，呼吸困难。2、脓肿破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。、脓肿破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。3、向外破入咽旁间隙，向下破入纵隔。、向外破入咽旁间隙，向下破入纵隔。诊断与治疗诊断与治疗诊断：诊断：病史症状咽部检查病史症状咽部检查治疗：治疗：脓肿形成前：足量抗生素激素脓肿形成前：足量抗生素激素脓肿形成后：穿刺抽脓切开排脓脓肿形成后：穿刺抽脓切
17、开排脓扁桃体切除术扁桃体切除术第二节第二节 咽后脓肿咽后脓肿Retoparaphyngeal AbscessF咽后隙的化脓性炎症F急性：化脓性淋巴结炎，岁以下多 见F慢性：淋巴结结核或颈椎结核临床表现临床表现症状：症状：急性：畏寒、发热、咳嗽、吞咽困难、急性：畏寒、发热、咳嗽、吞咽困难、拒食、吸奶时啼哭和呛逆、呼吸困难拒食、吸奶时啼哭和呛逆、呼吸困难慢性：结核病的全身表现慢性：结核病的全身表现检查：检查：F咽后壁一侧隆起，粘膜充血，较大的脓肿可将病侧的腭咽弓和软腭向前推移F辅助检查：CT治疗F急性型咽后脓肿：切开排脓 头低脚高位F结核性咽后脓肿：口内穿刺抽脓，脓腔内注入链霉素，不可在咽部切开第
18、三节第三节 咽旁脓肿咽旁脓肿Paraphyngeal Abscess咽旁间隙的化脓性炎症，多由咽旁间隙的化脓性炎症，多由邻近组织的急性炎症扩展或邻近部邻近组织的急性炎症扩展或邻近部位脓肿溃入而成，亦可由外伤及异位脓肿溃入而成，亦可由外伤及异物引起。物引起。临床表现临床表现症状：症状：发热，寒战，出汗，头痛咽旁发热，寒战，出汗，头痛咽旁及颈部疼痛，吞咽障碍，语言不清，及颈部疼痛，吞咽障碍，语言不清，张口困难。张口困难。颌下及下颌骨后方肿胀，压痛，颌下及下颌骨后方肿胀，压痛，重者范围上达腮腺，下沿胸锁乳突肌重者范围上达腮腺，下沿胸锁乳突肌至锁骨上窝，可有波动感。咽部可见至锁骨上窝，可有波动感。咽部
19、可见侧壁隆起充血，扁桃体本身并无病变。侧壁隆起充血，扁桃体本身并无病变。 检查：检查：治疗治疗抗炎颈外进路切开排脓化疗，抗炎颈外进路切开排脓化疗，免疫治疗，作为放疗补充手术治疗用免疫治疗，作为放疗补充手术治疗用于放疗失败或放疗不敏感的肿瘤（腺于放疗失败或放疗不敏感的肿瘤（腺瘤）瘤）急性腺样体炎F310岁多见F病因：病毒或细菌F临床表现：高热、头痛、鼻塞、耳闷胀、听力下降、化脓性中耳炎F检查：腺样体充血肿大，表面有渗出物F治疗：休息、足量抗生素、麻黄素滴鼻剂鼻咽癌鼻咽癌Nasopharyngeal Carcinoma (NPC)Carcinoma of Nasopharynx概述概述NPC为我国
20、十大常见恶性肿瘤之为我国十大常见恶性肿瘤之一。居头颈部恶性肿瘤的首位，以广一。居头颈部恶性肿瘤的首位，以广东省发病率最高，因而很东省发病率最高，因而很 多国外教科多国外教科书称之为广东癌。在高发地区成为全书称之为广东癌。在高发地区成为全身恶性肿瘤身恶性肿瘤 之冠。发病年龄之冠。发病年龄4060岁岁性别比例男多于女。性别比例男多于女。病因病因1、异常因素：、异常因素：种族易感性，家族集聚种族易感性，家族集聚性。与性。与 某些遗传基因有某些遗传基因有 关，如关，如HLA等位基因：等位基因：A2，BW46，BW17。2、病毒因素：病毒因素：EB病毒病毒3、环境因素：、环境因素：化学致癌物质维化学致癌
21、物质维 生素生素A缺乏，烹饪饮食习惯。缺乏，烹饪饮食习惯。早期症状早期症状1、出血：、出血：回吸涕带血回吸涕带血2、颈淋巴结肿大：、颈淋巴结肿大：颈深上淋巴结群颈深上淋巴结群3、耳部症状：、耳部症状：咽鼓管堵塞，耳鸣，咽鼓管堵塞，耳鸣，耳闷，耳聋，鼓室积耳闷，耳聋，鼓室积液。液。4、头痛：、头痛：肿瘤向上侵犯硬脑膜肿瘤向上侵犯硬脑膜 其他症状其他症状1、鼻部症状：、鼻部症状：进行性，持续性单侧鼻塞。进行性，持续性单侧鼻塞。2、颅神经症状：、颅神经症状：先先V，VI再再IV，III，II。 最后最后IX，X，XI，XII。先后出现头痛，眼球外展先后出现头痛，眼球外展受限，睑下垂以及软腭麻痹，吞咽
22、困难，受限，睑下垂以及软腭麻痹，吞咽困难，声音嘶哑，伸舌偏斜声音嘶哑，伸舌偏斜 。3、局部侵犯症状：、局部侵犯症状：牙关紧闭，眼球突出牙关紧闭，眼球突出4、远处转移症状、远处转移症状5、出血：、出血：大量大量 6、恶液质、恶液质检查检查好发部位：好发部位：咽隐窝，鼻咽顶后壁。咽隐窝，鼻咽顶后壁。检查手段：检查手段：间接鼻咽镜，纤维鼻咽镜，直接间接鼻咽镜，纤维鼻咽镜，直接鼻咽镜鼻咽镜表现：表现：菜花型，结节型，溃疡型，粘膜下型。菜花型，结节型，溃疡型，粘膜下型。X线颅底片：线颅底片：骨质破坏。骨质破坏。CT扫描：扫描：骨，粘膜情况，早期有一定意义骨，粘膜情况，早期有一定意义诊断诊断早期诊断步骤：早期诊断步骤：早期症状鼻早期症状鼻 咽咽镜检查镜检查VCAIgA筛选筛选 活检淋巴活检淋巴结穿刺活检或涂片结穿刺活检或涂片CT或其他或其他X线检查线检查结果。结果。鉴别诊断鉴别诊断渗出性中耳炎渗出性中耳炎三叉神经痛三叉神经痛何杰金氏病何杰金氏病颈淋巴结核颈淋巴结核鼻咽癌鼻咽癌间接鼻咽镜检查法间接鼻咽镜检查法咽咽扁桃体扁桃体上鼻甲上鼻甲中鼻中鼻甲甲下鼻下鼻甲甲咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕咽鼓管咽口咽鼓管咽口鼻鼻中膈后缘中膈后缘腭腭垂垂(悬雍垂悬雍垂)
