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1、质量提升、管理规范质量提升、管理规范 -从标准到实践从标准到实践 季国忠季国忠主主 要要 内内 容容应应应应 用用用用标标标标 准准准准创创创创 建建建建建建建建 议议议议质质质质 量量量量管管管管 理理理理 部部部部 分分分分要要要要 点点点点 第一部分第一部分江苏省三级综合医院评审标准江苏省三级综合医院评审标准（2012012 2年）年） -第四章医疗质量安全管理与持第四章医疗质量安全管理与持续改进续改进第一章至第六章各章节的条款分布（部）第一章至第六章各章节的条款分布（部） 卫生厅第一章至第六章各章节的条款卫生厅第一章至第六章各章节的条款核核 心心 标标 准准（重点）（重点） 为保持医院
2、的为保持医院的医疗质量与患者安全医疗质量与患者安全，对，对那些那些最基本、最常用、最易做到、必须做最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款好的标准条款，且若未达到合格以上要求，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为为“核心（重点）标准核心（重点）标准”! !医院评审标准医院评审标准v“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款对维护患者权益、保护患者隐私及
3、职业防护条款v强调医院管理永恒主题强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗质量和医疗安全医疗安全加大加大过程质量管理过程质量管理指标权重指标权重标准条款的评价结果标准条款的评价结果第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量与安全管理组织一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五
4、、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用
5、管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选
6、）（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进2 28 8条核心标准条核心标准（）v评价医院层面评价医院层面管理管理标准标准（8条）： 医疗医疗技术技术管理：管理：4.3.5.1；4.3.5.2； 住院住院诊疗诊疗 手术手术质量质量 病历（案）病历（案）评价评价科室层面科室层面管理标准（管理标准（2020条）条）麻醉麻醉管理与持续改进：；管理与持续改进：；急诊急诊管理与持续改进：管理与持续改进：重症医学重症医学科管理与持续改进：；科管理与持续改进：；4.9.1.2; 药事和药物使用药事和药物使用管理
7、与持续改进：；管理与持续改进：；输血管理输血管理与持续改进与持续改进 ；4.19.5.2；医院感染医院感染管理与持续改进：；管理与持续改进：；v考核重点考核重点质量管理体系是否质量管理体系是否健全健全质量、药事、院感等质量、药事、院感等是否有是否有管理管理诊疗技术、各类人员、服务环境诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式管理方式是否科学是否科学信息收集、分析方法（使用工具）信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有管理是否有效果效果局部、整体局部、整体v考核方法考核方法标准之间有重复，多个角度印证标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切
8、入，通过设计的流程即检查医院纵向系从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、范、药物临床应用指南、临床路径临床路径，规范诊疗行为。，规范诊疗行为。4522根据病情，选择适宜的临床检查。根据病情，选择适宜的临床检查。4523规范使用与管理规范使用与管理抗菌药物抗菌药物。4524规范使用与管理规范使用与管理肠道外
9、营养肠道外营养疗法。疗法。4525遵守遵守激素类激素类药物与药物与血液制剂血液制剂的使用指南或的使用指南或规范。规范。4526肿瘤化学治疗肿瘤化学治疗等等特殊药物特殊药物的规范使用。的规范使用。4527开展开展单病种过程单病种过程质量管理。质量管理。4528对对疑难危重患者、恶性肿瘤患者疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施，实施多多学科综合诊疗学科综合诊疗，为患者制定，为患者制定最佳的住院诊疗计划最佳的住院诊疗计划/方案。方案。4-15-5 医师、药师、护理人员医师、药师、护理人员按照按照抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则等要求，合理使等要求，合理使用药品，并有用药品，并有监督机制监
10、督机制4-26 4-26 其他特殊诊疗管理与持续改进其他特殊诊疗管理与持续改进用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门特殊检查部门病历（案）管理与持续改进病历（案）管理与持续改进4 427271 1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法法、医疗事故处理、医疗事故处理条例条例、病历书写基本、病历书写基本规范规范和和医疗机构病历管理医疗机构病历管理规定规定等有关法
11、规、规范。等有关法规、规范。4 427271 11 1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。员梯队。4 427271 12 2制定病案管理、使用等方面的制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流制度、规范、流程程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。4 427273 3 加强安全管理，保护病案及信加强安全管理，保护病
12、案及信息的安全。息的安全。4 427273 31 1医院有保护病案及信息安全医院有保护病案及信息安全的相关制度，有的相关制度，有应急预案应急预案。4 427274 4 有病历书写质量的评估机制，定期有病历书写质量的评估机制，定期提供质量提供质量评估报告评估报告。4 427274 41 1有病历书写基本规范的实施有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。文件，发至每一位医师。4 427274 42 2有病历质量控制与评价组织有病历质量控制与评价组织。增加增加或修改或修改部分部分( (1 1) )4-1-2-24-1-2-2各委员会定期召开会议，每年不少于各委员会定期召开会议，每年不少于4 4
13、次次，有记录，有记录4-2-4-34-2-4-3对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率90904-2-6-14-2-6-1每年至少每年至少2 2次次开展形式多样的全员质量与安全教育和开展形式多样的全员质量与安全教育和培训培训4-4-1-1 4-4-1-1 综合医院至少开展综合医院至少开展临床路径临床路径4040(60)(60)个个? ?病种病种, ,专科医专科医院至少开展院至少开展1010个病种个病种4-5-2-2 4-5-2-2 有医院间检查互认制度并落实有医院间检查互认制度并落实4-5-2-8 4-5-2-8 对危重患者有生命救护小组对危重患者有生命救
14、护小组, ,持续改进且有成效持续改进且有成效4-5-3-24-5-3-2住院住院1 1周仍诊断不明的要及时组织会诊或病例讨论周仍诊断不明的要及时组织会诊或病例讨论4-3-6(-1-2-3-4-5-6)4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技术指标和要求技术指标和要求增加增加或修改或修改部分部分(2)(2)4-9-1-24-9-1-2ICUICU人员配置专业化，固定医师床位比人员配置专业化，固定医师床位比50%50%，专业技，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率术人员的业务水平符合要求，抢救成功率85%85%, ,严格执行严格执行患者入、出重症监护病房标准患者入、出重症监护病房标准4-15
15、-2-34-15-2-3药品库按规定设药品库按规定设置有待验库（区）、退货库（区）、置有待验库（区）、退货库（区）、合格品库（区）等功能区域与处理流程合格品库（区）等功能区域与处理流程4-15-5-14-15-5-1抗菌药物使用强度控制在抗菌药物使用强度控制在40DDD40DDD以下以下4-17-6-6 4-17-6-6 病理报告需由副主任以上医师审签病理报告需由副主任以上医师审签4-17-6-6 4-17-6-6 石蜡切片诊断的准确率石蜡切片诊断的准确率98%98%4-22-1-3 4-22-1-3 应预留急诊专用的血液透析机应预留急诊专用的血液透析机4-23-1-3 4-23-1-3 严格
16、执行严格执行食品安全法食品安全法，建立完善工作人员健康，建立完善工作人员健康档案、食品原料档案档案、食品原料档案4-27-7-14-27-7-1按照按照江苏省电子病历基本规范实施细则要求江苏省电子病历基本规范实施细则要求质量纵向评价质量纵向评价一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管四、临床路径和单病种质量管理与持续改进理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与二十六、其他特殊诊疗管理与
17、持持 续改进续改进二十七、病历（案）管理与持二十七、病历（案）管理与持续改进续改进 质量块状评价质量块状评价七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六
18、、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进第二部分第二部分对应用标准、创建迎评的建
19、议对应用标准、创建迎评的建议一一、正确理解评审的作用和意义、正确理解评审的作用和意义v管理的管理的标准化、规范化、科学化、精细化标准化、规范化、科学化、精细化v明确医院的明确医院的战略管理战略管理思路思路v依法规范各种依法规范各种医疗行为医疗行为v提升科室及人员的提升科室及人员的应急能力应急能力v完善医院的完善医院的质量管理体系质量管理体系v建立建立持续改进持续改进的工作模式的工作模式v增强全员的增强全员的服务意识服务意识v健全记录使管理有健全记录使管理有可追溯性可追溯性( (循证、寻证循证、寻证) )v提高提高绩效绩效评估水平评估水平二二、正确理解掌握新标准、正确理解掌握新标准要要全面系统全
20、面系统( (前后前后) )地学习、掌握及适应新标准地学习、掌握及适应新标准江苏省增加的内容江苏省增加的内容注意注意交叉、重复、重叠交叉、重复、重叠的内容的内容等等标标 准准 体体 现现全面质量管理（全面质量管理（TQC）全过程全过程全员参与：医护、行政、后勤保障全员参与：医护、行政、后勤保障一切为一切为患者患者着想，着想，一切以一切以改进改进执行，执行，一切以一切以预防预防为主，为主，一切以一切以数据数据说话，说话，一切按一切按PDCA循环循环！标准标准评价评价【C C】指标】指标【B B】符合】符合“C”“C”，并，并【A A】符合】符合“B”“B”，并，并【B B】= = 【C C】+ +
21、督导、检查、总结、反馈、改督导、检查、总结、反馈、改进措施进措施（过程）（过程）【A A】= = 【B B】+ +改进改进成效成效（结果）（结果）调整完善相关管理委员会调整完善相关管理委员会医院医院质量与安全管理委员会质量与安全管理委员会医疗医疗质量与安全管理委员会质量与安全管理委员会伦理委员会伦理委员会药事管理药事管理与与药物治疗学药物治疗学委员会委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会病案管理委员会病案管理委员会输血管理委员会输血管理委员会临床路径临床路径管理委员会管理委员会等等等等日常统计学评价指标日常统计学评价指标( (第七章第七章) )一、医院一、医院运行运行基本监测基本监测指标指
22、标二、住院患者二、住院患者医疗质量与安全监医疗质量与安全监测指标测指标三、三、单病种质量单病种质量监测指标监测指标四、四、重症医学（重症医学（ICU）质量监测指标）质量监测指标五、五、合理用药合理用药监测指标监测指标六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标科室质量监控指标科室质量监控指标医院质量监测系统医院质量监测系统（HQMS）建设建设三三、重视以下科室或部门、重视以下科室或部门急诊科、急诊科、ICU、麻醉科、手术室、麻醉科、手术室、介入科、放疗科、核医学科、内窥镜室介入科、放疗科、核医学科、内窥镜室超声、高压氧超声、高压氧感染性疾病科、疼痛科感染性疾病科、疼痛科血液净化科（
23、室）血液净化科（室）供应室供应室营养科等等营养科等等v 单病种质量控制单病种质量控制 卫生部（单病种质量）卫生部（单病种质量） 卫生部（卫生部（临床路径病种临床路径病种）重点病种？重点病种？ 重点手术？重点手术？临床科室临床科室三个转变三个转变: :在发展方式上，在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。提高医务人员
24、收入水平。三个提高三个提高: :提高效率，提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。 开展重点病种质量监控管理开展重点病种质量监控管理 建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构 过程过程 结果质量监控管理结果质量监控管理急性心梗塞急性心梗塞心力衰竭心力衰竭社区获得性肺炎（成人社区获得性肺炎（成人/儿童
25、）儿童）缺血性卒中缺血性卒中/脑梗塞脑梗塞髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术围术期预防感染围术期预防感染等等四、学习掌握及应用相关质量管四、学习掌握及应用相关质量管理的理论知识和工具理的理论知识和工具职能部门和科室负责人重视职能部门和科室负责人重视计划、落实、计划、落实、分析、汇总、考核分析、汇总、考核再改进再改进-再提高再提高闭环式管理闭环式管理掌握质量管理的方法、手段并运用掌握质量管理的方法、手段并运用管理工作的轨迹（管理工作的轨迹（可追溯可追溯）？）？五五、了解和适应新的、了解和适应新的评审方法评审方法v查阅资料、调查查阅资料、调查访谈、访谈、实地访视、
26、抽查考核实地访视、抽查考核v个案追踪（个案追踪（Individual Tracer）v系统追踪（系统追踪（System Tracer）v评档评档C B(5分分) A(5分分)v综合评判综合评判+案例追踪案例追踪+定点检查定点检查v评审期前、评审期、评审期后评审期前、评审期、评审期后评价步骤评价步骤自自 评评（书面评价）（书面评价）现场评价现场评价（资料准备资料准备）指标评价指标评价（医疗信息（医疗信息统计评价统计评价，平时及现场），平时及现场）社会评价社会评价（第三方，平时及现场）（第三方，平时及现场）评价什么？怎么评价？评价什么？怎么评价？结果？过程？结果？过程？结果加过程结果加过程重视：重
27、视：结构结构质量、质量、过程过程质量、质量、结果结果质量质量提倡：过程性改进、提倡：过程性改进、 持续性改进、持续性改进、 预防性改进、预防性改进、 全员参与性改进全员参与性改进 六六、重视应重视应知知应会应会的内容的内容v规章制度、岗位职责规章制度、岗位职责v重点重点核心制度和关键流程核心制度和关键流程的管理的管理v医疗事故防范措施、不良事件报告医疗事故防范措施、不良事件报告v各种各种预案预案v各种各种操作操作依法执业要求必备的相关法律、法规和规章依法执业要求必备的相关法律、法规和规章 医院及职能部门、业务科室应备有相应医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，应该制定实施文
28、的法律、法规、规章文本，应该制定实施文件，并抓好贯彻落实。件，并抓好贯彻落实。 准确理解评审相关的法律法规准确理解评审相关的法律法规法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据标的基本依据法法传染病防治法传染病防治法 执业医师法执业医师法输血法输血法侵权责任法侵权责任法药品管理法药品管理法 条例条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例 护士条例护士条例病原微生物实验室生物病原微生物实验室生物安全管理条例安全管理条例准确理解评审相关的法律法规准确理解评审相关的法律法规v法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标法律法规是
29、制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据的基本依据处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）医院感染管理办法医院感染管理办法医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）大型医用设备配置与使用管理办法大型医用设备配置与使用管理办法麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法 七七、评审、评审标准标准对病案的要求对病案的要求（一）病历的时间范围（一）病历的时间范围评审前三年内的全部评审前三年内的全部出院病历出院病历，以及评审期间，以及评审期间在院的在院的全部病历全部病历（二）准备病历的方法（二）准备病历的方法采取采取分组、分类、分项分组、分类、分项的方式的方式以下重点以下重点病历病历的的质量质量v医疗技术项目病历医疗技术项目病历v临床路径临床路径(CP)病历病历v单病种管理病历单病种管理病历v疑难危重疑难危重、重点手术病历重点手术病历v死亡死亡(自动自动出院出院) )、输血病历输血病历v在院（运行）病历在院（运行）病历v完整的（跨度大）多学科病例完整的（跨度大）多学科病例 v住院（住院（3030天）和多次入院病历天）和多次入院病历v费用高、药比高的病历费用高、药比高的病历 v门诊病历门诊病历v门诊处方门诊处方v医学影像等医技报告医学影像等医技报告v电子病历质量控制电子病历质量控制v新的病案首页新的病案首页
