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1、慢性鼻窦炎（Chronic sinusitis）1要求:掌握慢性鼻窦炎的常见症状，治疗原则、 方法,鼻窦手术的适应证、禁忌证及术式。 熟悉诊断要点，CT特征及鉴别诊断。 教学重点:慢性鼻窦炎的临床表现,检查及治疗. 2n 慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见病和多发病。3一:概念按病理学分：鼻窦黏膜存在明 显的持续的不可逆的损伤，通过保守治疗难以解决的炎性疾病。按病程分：Kennedy提出感染持续1天 3周 3月1993年国际鼻窦疾病会议将慢性鼻窦炎定义为： 症状和体征持续8周以上；或反复发生的急性鼻窦炎每年发作4次以上，每次至少持续10天（即4次x10/天 ）急性亚急性慢性4二：病 因细菌感染需氧菌
2、：葡萄球菌，肺炎链球菌，a-链球菌厌氧菌： 7%-80%可分离出厌O2菌。 G菌：假单胞菌属和肠杆菌科。约1/3患者革兰阴性肠菌培养阳性。常为混合感染！5 OMC （Ostiomeatal complex）阻塞：长期影响鼻窦通气引流的鼻腔疾病及解剖异常：（阻塞性鼻窦炎）678粘膜纤毛功能障碍原发性:Kartagener综合症（不动纤毛综合症）囊性纤维病继发性：鼻粘膜纤毛上皮及粘液毯运动方式9免疫功能紊乱免疫缺陷型变态反应型变态反应 张庆松：有50%的慢性化脓性鼻窦炎是在变态反应 的基础上发展起来的。儿童65%的慢性鼻 窦炎与变态反应有关。 10 以上4个因素相互影响，相互作用，恶性循环，导致鼻
3、窦黏膜持续性炎症和不可逆的病理改变。11三 病理1 反复炎症导致静脉及淋巴管周围炎淋巴回流受阻息肉样变2 纤毛柱状上皮改变排列紊乱鳞化，再生3 纤维组织增生血管萎缩，腺体萎缩，粘膜萎缩4 骨质增生或变薄骨炎骨髓炎12四 临床表现 全身症状：（不如急性鼻窦炎）轻重不等，可有精神萎靡，疲倦，头晕，记忆力减退，纳差，失眠等。13 局部症状： 脓涕或多脓痰：牙源性者有腐臭味， 炎症轻者或窦口阻塞者，脓涕极少或者没有，称为干性鼻窦炎。14鼻塞、头痛： 不一定有，如有，则具鼻源性头痛的特点： 有鼻病症状 有”三定”特点:定性，定时，定位。 休息或治疗后头痛减轻，头部V压上升时头痛加重，烟，酒和情绪激动时头
4、痛加重。15嗅觉障碍：嗅觉产生三要素气味分子到达嗅区粘膜嗅区粘膜功能正常嗅觉通路正常16五 检 查 1）中鼻道，嗅裂，后鼻孔有脓性分泌物。如无脓，用1%麻黄素收缩鼻黏膜，体位引流1015。无脓者不能排除本病（为干性鼻窦炎，或者检查前将脓鼻涕擤出等）。17 2）中甲，中道，嗅沟，上鼻道等处黏膜充血，水肿，增生，息肉样改变，息肉。沟道显示不清，影响OMC开放。上述鼻腔黏膜病变可以是继发的也可以是原发的。 183) 鼻窦穿刺冲洗或导管冲洗：有脓。常用上颌窦 穿刺冲洗，无脓者不能完全排除本病，因为炎 症轻，窦口通畅的，穿刺前脓已排出。 194)影象学检查：鼻窦X线，CT，MRI等有炎症改变。20212
5、25) 鼻内窥镜检查：236) 邻近病灶的检查（找病灶）：牙，扁桃体，腺样体。 前5项是诊断的依据.24六：诊断： 根据病史及检查中的前5项中的任意一项即可以诊断。即：病史+1/5体征=慢性化脓性鼻窦炎 究竟哪个鼻窦炎？可以根据：病史，鼻腔检查，影象检查。25慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期： 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及鼻内窥镜手术疗效评定标准（中国） 分型依据：病史，内窥镜检查及CT扫描。 26分型分期（以侧计，前，后筛窦分开计)I型：单纯型慢性鼻窦炎（保守治疗无效）1期：单发鼻窦炎2期：多发鼻窦炎3期：全组鼻窦炎II型：慢性鼻窦炎伴息肉。1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2期：多发鼻窦炎伴多
6、发性鼻息肉；3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。 III形：多发性鼻窦炎或全组性鼻窦炎伴多 发性，复发性鼻息肉或/和筛窦骨质增生。 27疗效评定标准（以鼻内窥镜检查为准）治愈症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮细胞无脓。好转 症状明显为轻，内窥镜检查黏膜部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效 症状无改善，内窥镜检查术腔粘连。 窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓。 近期不少于6个月，远期1年以上 （随访病例数占80%） 随访28七 鉴别诊断1.上颌窦癌：临床症状早期类似鼻窦炎，多为单侧的鼻塞，涕血，头痛等症状，可有牙齿疼痛或松动，面颊部麻木等。鼻腔可见新生物，影像学检查有骨质
7、破坏，病检可确诊。29 2 真菌性鼻窦炎：主要表现为单侧鼻塞，流脓涕或涕中带血，伴有头痛，窦腔内充满暗褐色或灰黑色团块状物，镜下可见大量真菌菌丝，孢子。30 八 治 疗原则 去除病因，改善鼻窦通气引流、控制感染、防治并发症。（同急性）关键 开放OMC，改善鼻窦的通气引流，阻断病理变化中的恶性循环。31实际实施“三步曲”（一） 药物（二） 上颌窦穿刺冲洗（三） 手术32 （一）药物： 1全身：抗感染药、抗变态反应药、中草药。 2局部：减充血剂、抗感染药液、抗变态反应药液。 33n 顾之燕：20%-52%的流感杆菌对阿莫西林耐药，肺炎链球菌对青霉素的耐药性也有增加。应根据细菌培养结果选择抗生素，鉴
8、于细菌耐药性的增加，以及革兰氏阴性肠菌感染占优势，推荐使用三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑，阿莫西林/克拉维酸钾，和第二三代头孢类药物。n 疗程：急性鼻窦炎为10-14天，慢性鼻窦炎可用药21天。34（二）上颌窦穿刺冲洗： 目的：穿刺冲洗出脓液，注入抗菌素，有利于炎症消退。 适应症；慢性or亚急性者。急性上颌窦炎已伴并发症or局部症状较重者 诊断性穿刺。 方法：a穿刺部位（下鼻道，犬齿窝），b穿刺方向：同侧耳廓上缘，c穿刺力量：稍用力，旋转，落空感。 3536记录冲洗阻力：如阻力大提示（窦口严重阻塞、针尖在肿胀的粘膜内）窦腔容积（方法、临床意义）脓：量、性、气味37并发症：鼻出血晕厥（昏厥）面颊
9、部皮下气肿或感染眶内气肿或感染翼腭窝感染气栓：心、脑38（三）手术治疗经保守治疗无效者，或OMC病重，不可逆。原则切除患窦不可逆病变黏膜、建立鼻窦与鼻腔间长期稳定的通气与引流。适应症39传统方式： 上颌窦鼻内开窗术： 上颌窦清理术（上颌窦根治术、caldwell-lucO）： 筛窦切除术（经鼻内、鼻外、上颌窦）： 额窦钻孔术：用于急性或慢性急发症状重者。 额窦开放术（鼻内、鼻外）： 蝶窦开放术：鼻内窥镜手术 FESSfunctional endoscopic sinus surgery ：ESS endoscopic sinus surgery 目前广泛开展的方式：40 1.开放OMC。 2.在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能地保留鼻腔鼻窦的结构，尤其是中鼻甲，把重建鼻腔鼻窦的通气引流作为改善鼻腔鼻窦黏膜形态和生理功能的基本条件来治愈鼻窦炎，并依靠黏膜防御功能的恢复去抵御外界病因的侵袭来防止复发。即通过小范围的或局限性的手术来解决广泛的鼻窦病变，把传统的根治术或破坏性手术发展成功能性手术。 原 理413、疗效： 上颌窦鼻内开窗术后约60-70%的病例造口闭锁。 上颌窦清理术后复发率12-45.2%，有效率为40-79.9% 。 前田太郎（1981）:约60%术后36月复发，18%痊愈，36%改善。 ESS及FESS有效率达90%。42n 功能性鼻窦内窥镜手术录像4344
