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1、第四节第四节肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折(肱骨远端骨折肱骨远端骨折)教学目的：熟悉肱骨髁上骨折的诊断、整复和夹板固定方法。了解肱骨髁上的解剖、病因病理。 无论技术与内植物多先进，肱骨远端骨折仍旧面临着挑战。损伤常常包括关节内的粉碎性骨折，且很多发生在有骨质疏松的老年患者身上。关节功能常常因为僵直、疼痛和无力而减弱。这种骨折愈合后很少有“正常”的肘关节。 概 述 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 多见于儿童，男多于女、左多于右多见于儿童，男多于女、左多于右 骨折部位的形态结构：力学上弱点骨折部位的形态结构：力学上弱点 肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义 认识肘部的神经血管认
2、识肘部的神经血管 关于骨折的预后关于骨折的预后肱肱骨骨髁髁上上 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 是骨密质与是骨密质与骨松质交界处是骨松质交界处是应力弱点应力弱点 形态上：由园形态上：由园柱形转变成三棱柱形转变成三棱扁平形扁平形松质骨松质骨松质骨松质骨皮质骨皮质骨皮质骨皮质骨力学上的薄弱点力学上的薄弱点力学上的薄弱点力学上的薄弱点 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折前倾角测量前倾角测量骨折整复的标准，影响屈肘的角度骨折整复的标准，影响屈肘的角度骨折整复的标准，影响屈肘的角度骨折整复的标准，影响屈肘的角度携带角携带角携带角携带角男男男男510510女女女女1015 1015 肱骨髁上骨折
3、肱骨髁上骨折携带角携带角携带角携带角携带角携带角X X线测量线测量 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肘肘肘肘内内内内翻翻翻翻畸畸畸畸形形形形携带角携带角携带角携带角男男男男510510女女女女1015 1015 携带角携带角携带角携带角骨折近端易损伤骨折近端易损伤骨折近端易损伤骨折近端易损伤A AV V 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。或被刺伤而合并血管、神经损伤。病
4、因病机病因病机多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。分型分型1.伸直型骨折（伸直型骨折（90%）2.屈曲型骨折屈曲型骨折3.粉碎型骨折粉碎型骨折1.伸直型骨折伸直型骨折 在伸肘或微屈位跌倒，在伸肘或微屈位跌倒，手掌先触地，手掌先触地，暴力自地暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上方，方，骨折近端向前移位而远端向后上方移位，
5、骨折近端向前移位而远端向后上方移位，骨折骨折处形成向前或成角畸形。处形成向前或成角畸形。 根据骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型根据骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型和侧偏型。和侧偏型。 易导致易导致缺血性肌挛缩，缺血性肌挛缩，损伤桡神经及尺神经。损伤桡神经及尺神经。 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折病理分型（病理分型（1）伸直型骨折伸直型骨折将将将将肱肱肱肱骨骨骨骨髁髁髁髁上上上上推推推推向向向向后后后后方方方方伸伸直直型型移移位位机机理理尺偏移位尺偏移位尺偏移位尺偏移位桡偏移位桡偏移位桡偏移位桡偏移位骨骨骨骨折折折折远远远远端端端端向向向向尺尺尺尺侧侧侧侧移移移移位位位位尺偏型尺偏型 肱骨髁上
6、骨折肱骨髁上骨折桡偏型桡偏型骨骨骨骨折折折折远远远远端端端端向向向向桡桡桡桡侧侧侧侧移移移移位位位位易出现肘内翻易出现肘内翻易出现肘内翻易出现肘内翻2.屈曲型骨折屈曲型骨折 若在若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，屈肘位跌仆，肘后侧先触地，暴力从肘后侧经过尺骨暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，折。骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角。折处向后成角。 很少并发血管神经损伤，根据移位可分为尺偏型和桡偏型。很少并发血管神经损伤，根据移
7、位可分为尺偏型和桡偏型。 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折病理分型（病理分型（2）屈曲型骨折屈曲型骨折重重力力肘部先着地肘部先着地将将肱肱骨骨髁髁上上推推向向前前方方屈曲型移位机理屈曲型移位机理屈曲型移位机理屈曲型移位机理3.粉碎型骨折粉碎型骨折因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折病理分型（病理分型（3）粉碎型骨折粉碎型骨折垂垂直直压压缩缩性性暴暴力力肱肱肱肱骨骨骨骨髁髁髁髁间间间间T T型型型型骨骨骨骨折折折
8、折临床表现临床表现 无移位骨折者，肘部可有无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肿胀、疼痛，肱骨髁上处有肱骨髁上处有环形压痛，环形压痛，肘关节活动肘关节活动功能障碍功能障碍。 有移位骨折，肘部有移位骨折，肘部疼痛、肿胀疼痛、肿胀较明显，甚至出现较明显，甚至出现张力张力性水疱性水疱，肱骨髁上处有，肱骨髁上处有骨擦音、异常活动和畸形骨擦音、异常活动和畸形。 伸直型肱骨髁上骨折肘部呈伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形样畸形靴形样畸形，但肘后肱骨，但肘后肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关节脱位相鉴别。节脱位相鉴别。 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折诊
9、诊断断要要点点 受伤史受伤史 X X线照片：线照片：肘部正侧位肘部正侧位 一般症状及局部骨折征一般症状及局部骨折征 特殊体征：特殊体征： “靴状靴状”畸形畸形 并发症：并发症：神经损伤神经损伤（正中及桡神经）、（正中及桡神经）、血管损伤血管损伤（桡动脉）、（桡动脉）、肘内翻（多见）肘内翻（多见）靴状畸形靴状畸形靴状畸形靴状畸形 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折与肘关节脱位区别与肘关节脱位区别与肘关节脱位区别与肘关节脱位区别伸肘伸肘屈肘屈肘正常的肘后三角正常的肘后三角 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 神经损伤神经损伤并发症并发症桡桡神神经经损损伤伤垂垂腕腕 手手指指感感觉觉障障碍碍区区爪状手爪状手正正正正中中
10、中中神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤并发症并发症 缺血性肌肉挛缩：缺血性肌肉挛缩： 由于供血不足引起肌肉变性，形成疤痕挛由于供血不足引起肌肉变性，形成疤痕挛缩从而影响手部功能。多见肱骨髁上骨折、桡缩从而影响手部功能。多见肱骨髁上骨折、桡尺双骨折复位不当，包扎过紧、肢体严重受挤尺双骨折复位不当，包扎过紧、肢体严重受挤压。压。 表现：早期表现：早期-剧痛，桡动脉搏动消失，手剧痛，桡动脉搏动消失，手指屈曲状态，被动伸直手指疼痛加重，肢端肿、指屈曲状态，被动伸直手指疼痛加重，肢端肿、凉、绀、感觉迟钝。凉、绀、感觉迟钝。 晚期晚期-“爪状手爪状
11、手”、“铲状手铲状手”畸形，前畸形，前臂变细，旋前位，腕及手指屈曲固定状态。臂变细，旋前位，腕及手指屈曲固定状态。 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折并发症并发症肘肘内内翻翻畸畸形形伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折X X线线线线 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折骨骨骨骨折折折折线线线线 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折治疗方法治疗方法 手法整复夹板外固定（临床常用）手法整复夹板外固定（临床常用） 介绍伸直型整复病例介绍伸直型整复病例 对粉碎性对粉碎性T或或Y型骨折、型骨折、肿胀（水泡）肿胀（水泡）宜先宜先骨牵引骨牵引，消肿或稳定后再作手法，消肿或稳定后再作手法保守治保守治疗疗手术
12、治手术治疗疗钢板加螺钉坚强固定钢板加螺钉坚强固定 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折张力性水泡张力性水泡 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折尺骨膺嘴骨牵引尺骨膺嘴骨牵引 肱骨髁上骨折手法整复过程肱骨髁上骨折手法整复过程 肱骨髁上骨折手法整复肱骨髁上骨折手法整复纠正重叠移位纠正重叠移位纠正重叠移位纠正重叠移位对抗牵引对抗牵引 患者仰卧，两助手分别握住患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。使前臂旋后（或旋前）。 肱骨髁上骨折手法整复肱骨髁上
13、骨折手法整复纠正重叠、旋转移位纠正重叠、旋转移位纠正重叠、旋转移位纠正重叠、旋转移位对抗牵引对抗牵引对抗牵引对抗牵引 然后术者两手分别握住骨折远近然后术者两手分别握住骨折远近端，相对挤压矫正侧方移位。端，相对挤压矫正侧方移位。纠正侧方移位纠正侧方移位纠正侧方移位纠正侧方移位要点：要点：要点：要点： 牵引下用双牵引下用双牵引下用双牵引下用双拇指推挤拇指推挤拇指推挤拇指推挤 肱骨髁上骨折手法整复肱骨髁上骨折手法整复纠正前后移位纠正前后移位 要点：环要点：环要点：环要点：环抱近端，拇指抱近端，拇指抱近端，拇指抱近端，拇指顶压远端，除顶压远端，除顶压远端，除顶压远端，除除屈肘除屈肘除屈肘除屈肘 纠正上
14、述移位后若整复伸直型骨折，纠正上述移位后若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。可感到骨折复位的骨擦音。固定方法固定方法伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90110位置位置3周。夹周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌关节，前侧板下至
15、肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。 肱骨髁上骨折固定肱骨髁上骨折固定伸直型固定后压垫放置示意图伸直型固定后压垫放
16、置示意图伸直型固定后压垫放置示意图伸直型固定后压垫放置示意图 肱骨髁上骨折固定肱骨髁上骨折固定四四夹夹板板固固定定 屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲4060位置位置12周，前后固定垫放置与伸直型骨折相反，以后逐周，前后固定垫放置与伸直型骨折相反，以后逐渐屈曲至渐屈曲至90位置固定位置固定1-2周。如外固定后患肢出现周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲曲45位置进行观察。位置进行观察。手术治疗手术治疗1.闭合复位经皮克氏针内固定闭合复位经皮克氏针内固定2.切开复位内固定切开复位内固定手术方法手
17、术方法适应症适应症1.手法复位失败手法复位失败2.开放伤口，有污染可能开放伤口，有污染可能3.神经血管神经血管 损伤损伤闭合复位经皮克氏针内固定闭合复位经皮克氏针内固定切开复位内固定切开复位内固定 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折治疗上的几个问题？治疗上的几个问题？治疗上的几个问题？治疗上的几个问题？ 手法整复时尺偏畸形一定要纠正，手法整复时尺偏畸形一定要纠正，手法整复时尺偏畸形一定要纠正，手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“ “宁桡勿尺宁桡勿尺宁桡勿尺宁桡勿尺” ” 侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位侧方移位的纠
18、正是关键，不必强求纠正前后移位 反复多次整复易发生骨化性肌炎反复多次整复易发生骨化性肌炎反复多次整复易发生骨化性肌炎反复多次整复易发生骨化性肌炎 手术治疗选择要慎重手术治疗选择要慎重手术治疗选择要慎重手术治疗选择要慎重 肘内翻：发生率高占肘内翻：发生率高占肘内翻：发生率高占肘内翻：发生率高占60%70%60%70%， 研究表明与前臂重力、骨骺损伤、研究表明与前臂重力、骨骺损伤、研究表明与前臂重力、骨骺损伤、研究表明与前臂重力、骨骺损伤、 尺偏移位、再移位、固定有关尺偏移位、再移位、固定有关尺偏移位、再移位、固定有关尺偏移位、再移位、固定有关 肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行肘内翻畸形的纠
19、正手术宜在骨骺闭合后进行肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行思考思考题 1整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌紧张将骨将骨块拉出的拉出的做法是做法是(多多选)CE A内旋前臂内旋前臂 B内翻肘关内翻肘关节 C极度背伸手指及腕关极度背伸手指及腕关节 D极度屈曲腕关极度屈曲腕关节 E将前臂旋后外展将前臂旋后外展2 2、肱骨髁上骨折的、肱骨髁上骨折的临床分型是床分型是 多多选 。 A A、屈曲型、屈曲型 B B、伸直型、伸直型 C C、粉碎型、粉碎型 D D、内翻型、内翻型 E E、 外外翻型翻型 3、伸直型肱骨髁上骨折
20、的整复手法是（、伸直型肱骨髁上骨折的整复手法是（ 多多选 ）A对抗拔伸抗拔伸 B两两侧挤压远近断端近断端 C前后推拉前后推拉远近断端近断端 D徐徐屈徐徐屈肘肘4 4、有移位的伸直型肱骨髁上骨折，下列哪、有移位的伸直型肱骨髁上骨折，下列哪项临床表床表现不正确（不正确（ ）A A肱骨髁移向后方肱骨髁移向后方 B B肱骨干移向前方肱骨干移向前方 C C骨折骨折线由后下方斜向前由后下方斜向前上方上方 D D易合并血管神易合并血管神经损伤5整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌紧张将骨将骨块 D极度屈曲腕关极度屈曲腕关节 E将前臂旋后外展将前臂旋后外展6、肱骨髁上骨折分、肱骨髁上骨折分为 和和 。7、肱骨髁上骨折容易并、肱骨髁上骨折容易并发 畸形；畸形；8 8、试述肱骨髁上骨折的病因、分述肱骨髁上骨折的病因、分类、整复及治、整复及治疗的方法。的方法。9 9、肱骨髁上骨折与肘关、肱骨髁上骨折与肘关节后脱位的后脱位的鉴别诊断要点是什么。断要点是什么。
