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1、de-winterde-winter综合征合征+1、患者,邓*,男性,59岁。+2、主诉:突发胸痛1小时。+3、现病史:患者于2017年11月20日18点05分在健身房健身时突发胸痛,压榨感,位于心前区,范围约巴掌大小,不向左肩左背放射,疼痛呈持续性,休息无缓解,伴心慌、出汗,起病后急呼120出诊,18点37分我院急诊科医生到达现场首次医疗接触,18点40分到达本院大门,18点47分完成首份心电图,并急查心梗三项,同时请心内科急会诊,考虑诊断“急性心肌梗死”,19点10分口服一包药抗血小板聚集(阿司匹林片 300mg,替格瑞洛片 180mg)。19点30分签署手术知情同意书,患者进入导管室。1
2、9点47分开始开始冠脉造影,19点52分造影结束。造影示“前降支中段大量血栓形成,狭窄程度约70-90%”。+4、既往史:既往体质尚可,否认有“高血压病、糖尿病”等病史存在,否认其他慢性病传染病史,有长期吸烟史,每天一包,约30年。否认有药物过敏史。+5、入院体检:T:36.2;P:74次/分,脉搏规则;R:18次/分,呼吸规则; BP:150/80mmHg。神志清楚,自动体位。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率74次/分,心率规则,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。+1、de winter综合征怎么来的?综合征怎么来的?+2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通
3、过回顾其心脏中心1532例左前降支(LAD)近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现,其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死(STEMI)超急性期ECG表现模式。+与de winter综合征相关的心电图特点为:胸前V1-6导联J点压低1-3mm,ST段呈上斜型下移,随后T波对称高尖;+QRS波通常不宽或轻度增宽;+部分患者胸前导联R波上升不良;+多数患者aVR导联ST段轻度上抬。+平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变,约2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段,86%患者术前LAD血流为TIMI 0-1级,急诊PCI术后该ECG现象消失。+与S
4、T段抬高型急性前壁心梗患者相比,有此ECG表现的患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症。由于临床医师对此ECG往往认识不足,导致诊治时间延误。+3、de winter综合征心电图一定不动态演变吗综合征心电图一定不动态演变吗?+de winter综合征心电图改变被认为是一种“超急性期”改变,但超急性期这一说法往往对应于STEMI患者早期的T波高尖。同样为左前降支完全闭塞,de Winter综合征不但有T波高尖改变,还伴有ST段上斜型压低,早期观点认为,这种改变是静态的,可直接进展为透壁心肌梗死,基本不会动态演变为STEMI。+随着病例报道的增多,de winter综合征其实也可以演变为STEMI
5、,究竟这类患者应该视为STEMI的早期改变,亦或是一种特殊类型的急性冠脉综合征,很难给出确切定义,但无论de winter综合征与STEMI的关系如何,临床都应将其视为STEMI的“等危心电图(STEMI equivalent)”。+与急性心肌梗死的超急期ST-T改变相鉴别:超急期的心电图特征性改变为胸前导联T波高大,可以不对称,基底部宽。它是冠状动脉闭塞时的早期改变,随着心肌缺血损伤的加重,最终演变为STEMI。+与心率增快时的ST段上斜型压低相鉴别:心率增快(如平板运动试验时)常常出现ST段上斜型压低,目前认为与心房复极有关,且并不存在心肌缺血。心电图上两者最简单、重要的鉴别点就是de W
6、inter ST-T改变是在心率并不增快的时候出现。+与高钾血症相鉴别:高钾血症患者主要表现为基底窄且对称、高尖的T波,但不伴有ST段上斜型压低的表现,结合患者胸痛症状、心肌损伤标志物检查,鉴别不难。+关于de Winter ST-T改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释;推测ST段改变与T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。+1、de winter综合征按照非综合征按照非ST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死处理吗?梗死处理吗?+由于de winter综合征的ST段是压低为主,但造影结果多提示为前降支单一血管病变,且为近端完全或次全闭塞,与非ST段抬高型心肌梗死的
7、血管病变特点不相符,所以也不能归为非ST段抬高型ACS。这种心电图表现是由于左前降支完全闭塞或者次全闭塞所致,必须行急诊冠脉介入治疗,开通梗死相关血管,挽救存活心肌。+前面提到了de winter综合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死进行单纯抗栓治疗,而应该效仿STEMI进行积极的介入治疗以挽救坏死心肌。既然此类患者是STEMI的“等危心电图”,那么是否可以溶栓呢?+目前心肌梗死溶栓指征主要是根据ST段抬高幅度、是否新发完全性左束支阻滞来定义的,de winter综合征虽然是前将支近端完全或次全闭塞,但心电图并无符合溶栓治疗适应症。理论上而言,溶栓治疗可能有治疗效果,但现阶段仍为“超适应症”用药
8、。纵观近年来国内外STEMI指南里面,也未提及这类患者,因此,de winter综合征一种特殊的心电图表现,但并非是一个特殊的疾病。+1.de Winter综合征可能是STEMI的早期改变,也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。+2.de Winter综合征或de WinterST-T改变不能归为非ST段抬高型ACS,但应视为STEMI等危急心电图。+3.de Winter综合征或de Winter ST-T改变心电图必须按照STEMI进行处理,急诊介入治疗二者均适用,溶栓治疗现阶段没有适应症。+4.在介入治疗遍地开花的阶段,急诊PCI并非de Winter综合征治疗的瓶颈,其诊治关键在于重在早期识别:在没有心动过速的情况下,胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖,应警惕de Winter综合征可能,并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。结束结束