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1、 急性心肌梗死急性心肌梗死AMI 李国标李国标 概述由于冠状动脉急性闭塞，使部分由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为临床上表现为剧烈而持久的胸骨后剧烈而持久的胸骨后疼痛疼痛与发热，与发热，ECG反映心肌急性缺反映心肌急性缺血血损伤损伤坏死的演变过程，以及坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高；可发生；可发生心律失常心律失常心衰或休克。属于冠心心衰或休克。属于冠心病的严重类型。病的严重类型。【病因和发病机理】 发病机理发病机理凌晨交感神经兴奋凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加饱餐、血脂增高、血黏
2、度增加重体力活动或过度情绪激动重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂易损斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂常见诱因常见诱因 病理冠状动脉有广泛病变，至少冠状动脉有广泛病变，至少1 1支，多数支，多数2 2支，也可以支，也可以3 3支以上，支以上，完全闭塞的管腔内半数以上有血完全闭塞的管腔内半数以上有血栓形成。常见受累血管为前降支、栓形成。常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干右冠、回旋支、左主干。病理病理冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成30分钟分钟6-8
3、周周nST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）n非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）心心肌肌梗梗死死心心脏脏破破裂裂心心肌肌纤纤维维化化室室壁壁瘤瘤病理生理病理生理 心室收缩与舒张功能异常心室收缩与舒张功能异常 泵衰竭（泵衰竭（KillipKillip分级）分级） 心室重构（心室重构（remodelingremodeling） 梗死区变薄梗死区变薄非梗死区变厚非梗死区变厚左室收缩末左室收缩末期容积期容积【临床表现临床表现】 一、先兆先兆 心肌梗死约半数病人在发病心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先前数天可有先兆，多表现为心绞痛兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝症状较前加
4、重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。酸甘油不能缓解。 临床表现临床表现二、症状 1. 疼痛疼痛 心前区心前区胸骨后剧烈而持久胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛少数无疼痛或表现为不典型疼痛或表现为不典型疼痛。症状 2.2.全身症状全身症状 发热，白细胞增高和发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般红细胞沉降率增快等，发热一般在在38度左右。度左右。3.胃肠道症状胃肠道症状 1/3患者伴有恶心，患者伴有恶心，呕呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。吐和
5、上腹痛，腹胀，呃逆。n问题问题 心肌梗死最显著的症状心肌梗死最显著的症状是什么是什么？剧烈胸痛剧烈胸痛症状4.心律失常心律失常 多发生于起病后多发生于起病后12周周内，尤其内，尤其24小时内。以室性心律失小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。滞。症状5. 低血压和休克低血压和休克 疼痛中血压下降常见，可疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安患者烦躁不安面色苍白面色苍白皮肤湿
6、冷皮肤湿冷脉搏细弱脉搏细弱大汗淋大汗淋漓漓尿量减少（尿量减少（20ml/min20ml/min）神志迟钝神志迟钝甚甚至昏厥者为休克表现。至昏厥者为休克表现。主要为心源性主要为心源性，为心，为心肌广泛（肌广泛（40%40%以上）坏死，心排出量急剧下降以上）坏死，心排出量急剧下降所至。所至。症状6.6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难困难咳嗽咳嗽紫绀紫绀烦躁等，严重者发烦躁等，严重者发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张现，出现颈静脉怒张肝肿痛和水肿等。肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即
7、可出现右右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。心衰竭的表现。体征 心脏浊音界扩大；第一心音减弱，心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音，发生心有心包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常律失常休克休克或心力衰竭者出现或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。有关的体征和血压变化。实验室和其他检查实验室和其他检查【心电图检查】有有Q Q波心梗心电图特征性改变波心梗心电图特征性改变包括：包括： n1 1、病理性、病理性Q Q波波n2 2、抬高的、抬高的STST段弓背向上型段弓背向上型n3 3、T T波倒置波倒置应注意心电图的动
8、态改变和定位应注意心电图的动态改变和定位问题n心肌梗死的心电图特征有心肌梗死的心电图特征有 _，_，_。 【放射性核素检查】 用用9999TCTC焦磷酸盐或焦磷酸盐或201201T1T1作心肌显像，作心肌显像，阳性率达阳性率达100%100% 判断心室功能、诊断梗死后造成室判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。壁运动失调和室壁瘤。【实验室检查】 1.白细胞增多白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，嗜酸性粒细胞减少或消失2.2.血清心肌坏死标记物升高血清心肌坏死标记物升高 n肌红蛋白肌红蛋白n肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T敏感指标敏感指标nCKCK的同工酶的同工酶CK-MBCK-MB
9、源于心脏，其诊断源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高。敏感性和特异性均极高。 【诊断和鉴别诊断】 据据临床表现临床表现 特征性心电图改变特征性心电图改变 血清心肌坏死标志物血清心肌坏死标志物 诊断本病并不困难。诊断本病并不困难。 对于无痛的病人，诊断较困难。对于无痛的病人，诊断较困难。若病人突然出现休克、严重心律失若病人突然出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者，老年病人有：较现而原因未明者，老年病人有：较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病心电图特征性改变，也应考虑本病的可能。的可能
10、。【并发症】 1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂2.2.心脏破裂心脏破裂3.3.室壁膨胀瘤室壁膨胀瘤4.4.栓塞栓塞5.5.心肌梗死后综合症。心肌梗死后综合症。【防治】 治疗原则：保护和维护心脏功能，挽救濒保护和维护心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。缺血范围，及时处理各种并发症。尽量使病人渡过急性期尽量使病人渡过急性期。院前院前急救急救n尽可能缩短病人就诊延误的时间尽可能缩短病人就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所用的和院前检查、处理、转运所用的时间时间n及时给予相关的急救措施及时给予相关的急救措施ST抬高的抬
11、高的AMI治疗治疗 一、 监护和一般治疗一般治疗1.1.休息休息2.2.吸氧：吸氧：3.3.监测：监测：4.4.护理：护理：5.建立静脉通道建立静脉通道6.阿斯匹林阿斯匹林300mg二、 缓解疼痛缓解疼痛 用哌替啶（度冷丁）用哌替啶（度冷丁）5050100mg100mg肌肉注射或吗啡肌肉注射或吗啡 5 510mg10mg皮下注射皮下注射 静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异山梨醇或二硝酸异山梨醇。山梨醇或二硝酸异山梨醇。心肌再灌注治疗心肌再灌注治疗n心肌梗死最主要的治疗是什么心肌梗死最主要的治疗是什么？再灌注心肌再灌注心肌三、再灌注心肌1.1.药物溶栓药物溶栓 尽早（尽早（3
12、36 6小时）应用溶解冠状动小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。保护心室功能，并解除疼痛。常用药物常用药物n尿激尿激酶酶(UK)(UK)n链激酶链激酶(SK)(SK)n重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物( (rtrt-PA)-PA) 2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCIPCI）适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出血
13、并发症少，残余狭窄轻，其优点是出血并发症少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流及左室功能。近年有主可改善冠脉血流及左室功能。近年有主张直接用张直接用PTCAPTCA使冠脉再通，认为再通率使冠脉再通，认为再通率可达可达90%90%。 急诊PCI四、消除心律失常四、消除心律失常 1、室性心律失常，宜用利多卡因；室性心律失常，宜用利多卡因； 2 2、室颤应立即进行电除颤；、室颤应立即进行电除颤； 3 3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时时 性人工心脏起搏器治疗；性人工心脏起搏器治疗； 4 4、缓慢的心律失常、缓慢的心律失常 5 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。、心脏停搏应立
14、即施行心肺复苏术。五、防治休克五、防治休克对休克患者应行血流动力学监测，对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。时用辅助循环和外科手术。六、六、心力衰竭的心力衰竭的治疗治疗主要是治疗急性左心衰，应用吗主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂，在血管扩张剂，在2424小时内慎用洋地小时内慎用洋地黄类药物。黄类药物。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。七、其他治疗n1. 受体阻滞剂受体
15、阻滞剂n2.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n3.极化液疗法极化液疗法n4.抗凝治疗：肝素或低分子肝素抗凝治疗：肝素或低分子肝素抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格雷雷八、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。复治疗。九、机械并发症的治疗机械并发症的治疗出现腱索或乳头肌断裂、游离壁出现腱索或乳头肌断裂、游离壁穿孔应尽快手术穿孔应尽快手术预防积极预防和治疗动脉粥样硬积极预防和治疗动脉粥样硬化和冠心病化和冠心病长期治疗长期治疗nA.Aspirin Anti-anginalsACEInB. Beta-blocker Blood pressure control C. Cholesterol lowing cigarettes quiting D. Diet control diabetes treatment E. Education exercise 谢谢！谢谢！
