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1、1 1休克期的概念n n烧伤后48-72小时内，无论病人是否发生休克，均称之为休克期2 2n液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，及时、有效地扩容是防治休克的第一步。在及时、有效地扩容是防治休克的第一步。在休克期内配合医生及时、有效扩容，根据检休克期内配合医生及时、有效扩容，根据检测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳过渡，为下一步的治疗奠定了基础。过渡，为下一步的治疗奠定了基础。3 3n、烧伤的补液量的计算：（第一个烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量小时补液量=体重（体重（kg）X烧伤面积烧伤面积X1.5
2、（成人）（成人）+基础需水量）基础需水量）第一个24小时内第二个24小时内每1面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml第一个24h的1/2晶体液：胶体液中、重度2:12:12:1同左特重1:11:11:1同左基础需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左4 4二度烧伤5 5三度烧伤6 6三度烧伤7 7补液的护理补液的护理n1 入入院院后后评评估估 对对病病人人的的烧烧伤伤面面积积、深深度度、烧烧伤伤时时间间、生生命命体体征征、入入院院前前的的处处理理（包包括括已已输输入入的的液液体体种种类类、量量）、有有无无呼呼吸吸道道烧烧伤伤以以及及其其他
3、他合合并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据n2 快快速速建建立立有有效效静静脉脉通通道道 一一般般采采用用留留置置针针选选择择体体表表大大静静脉脉（头头v、贵贵要要v、大大隐隐v等等） 进进行行穿穿刺刺，原原则则先先上上肢肢后后下下肢肢，先先粗粗后后细细。静静脉脉穿穿刺刺困困难难者者，可可行行深深静静脉脉插插管管或或静静脉脉切切开开。休休克克期期内内要要保保证证有有2条条以以上上静静脉脉通通路路，液液体体24h维持，维持， 8 83 补液速度 遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000m
4、l，再输入胶体液，3-4h内输入液体总量的30，第一个8h输入液体总量的60-65；部分烧伤病人由于伤后补液不及时或补液不够，造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。在第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就可以匀速滴入。补液时要根据各种监测指标调整输液死地，防止补液不足或过量。注意不可将液体在白天全部输注完毕，这会导致夜间创面持续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。9 9n常规补液输液量与时间的分配常规补液输液量与时间的分配 传传统统的的输输液液分分配配：伤伤后后第第一一个个八八小小时时要要输输入入第第一一个个24小小时时计计算算总总量量的的一一半半，余余下下的的一
5、一半半在在后后16小小时时内内输输入入。第第二二个个24小小时时的的电电解解质质和和胶胶体体应应为为第第一一个个24小小时时的的一一半半，水水分分同前同前 这这种种分分配配比比例例是是基基于于原原来来对对体体液液渗渗出出规规律律的的认认识识决决定定的的，原原认认为为伤伤后后68小小时时为为渗渗出出高高峰峰，故故应应在在8小小时时内内输输入入一一半半。实实际际上上渗渗出出速速率率最最快快的的时时间间段段是是伤伤后后0.52小小时时， 因因此此入入院院后后即即应应快快速速输输液液，使使伤伤后后3小小时时左左右右输输入入计计算算总总量量的的30%，伤伤后后8小小时时输输入入总总量量的的6065%可可
6、能能更更符符合合实实际需要。际需要。 补液速度补液速度1010n延迟复苏时补液输液量与时间的分配延迟复苏时补液输液量与时间的分配 要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在正有效循环容量的不足。一般在3060分钟内推分钟内推注注15003000ml液体不等，然后改用静滴。当液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后开始复苏时间在伤后6小时或之后，常需在小时或之后，常需在23小时内补足第小时内补足第1个个24小时计划输液量的小时计划输液量的1/21111液体复苏满意的指标液体复苏满意的指标 n意识清楚意识清楚n心率心率100
7、-110次次/分分n呼吸呼吸20-24次次/分分n血压正常血压正常n尿量尿量80-100ml/hn血红蛋白（血红蛋白（Hb）150g/L，血细胞比，血细胞比容（容（Hct）0.5 ；电解质无明显紊乱；电解质无明显紊乱1212n个体化调整问题个体化调整问题n烧伤深度不一，失液量相差悬殊烧伤深度不一，失液量相差悬殊n伴伴有有吸吸入入性性损损伤伤或或复复合合伤伤时时都都会会因因渗渗出出、水水肿肿和和出出血血而而影影响响血容量血容量n开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果n入院前治疗无法完全掌握入院前治疗无法完全掌握n伤员伤前健康状况和个体差异
8、有别伤员伤前健康状况和个体差异有别液体复苏中需要注意的几个问题液体复苏中需要注意的几个问题基于上述考虑，补液要根据每位病人的临床表基于上述考虑，补液要根据每位病人的临床表现随时调整现随时调整1313n血浆：血浆：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的血浆是比较理想的n白蛋白：白蛋白： 胶胶体体渗渗透透压压的的维维持持主主要要靠靠白白蛋蛋白白，而而渗渗出出液液中中白白蛋蛋白白含含量量相相当当于于血血浆浆白白蛋蛋白白浓浓度度的的90%，因因此此补补充充白白蛋蛋白白对对维维持持胶胶体体渗渗透透压压至至关关重重要要。临临床床应应用用时时稀稀释释
9、成成6%白白蛋蛋白白，其其浓浓度度高高于于血血浆浆，更更有有利利于于提提高高胶胶体体渗渗透透压压，减减轻轻水水肿肿。每每输输入入白白蛋蛋白白10g，可可吸吸附附水水分分200ml，45分分钟即可增加血浆容量钟即可增加血浆容量200ml补液成分补液成分1、胶体溶液、胶体溶液1414n全血：全血： 由由于于严严重重烧烧伤伤后后不不仅仅是是血血浆浆成成分分的的丢丢失失，还还有有大大量量血血细细胞胞的的破破坏坏，所所以以休休克克期期应应该该输输全全血血。三三0四四医医院院的的经经验验是是伤伤后后68小小时时开开始始输输全全血血，因因为为伤伤后后因因大大量量血血浆浆成成分分的的外外渗渗导导致致明明显显的
10、的血血浓浓缩缩，开开始始复复苏苏时时应应首首先先尽尽快快补补充充电电解解质质、水水分分和和全全血血以以外外的的胶胶体体，待待伤伤后后68小小时时血血浓浓缩缩逐逐步步减减轻轻再再输输全全血血，更更有有利利于于血血液液循循环环。全全血血输输入入量量约约占占全全天天总总入入量的量的5%10%左右左右1515n右旋糖酐：右旋糖酐： 右右旋旋糖糖酐酐是是常常用用的的血血浆浆扩扩容容剂剂之之一一。它它是是葡葡萄萄糖糖的的聚聚合合物物，输输入入后后能能提提高高胶胶体体渗渗透透压压。应应用用低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐(分分子子量量24万万)和和小小分分子子右右旋旋糖糖酐酐（分分子子量量1万万左左右右）不不仅
11、仅能能维维持持循循环环血血量量，还还兼兼有有减减低低血血粘粘度度，解解除除红红细细胞胞聚聚集集、改改善善微微循循环环和和利利尿尿作作用用。由由于于小小分分子子右右旋旋糖糖酐酐分分子子量量小小，排排出出快快，维维持持血血压压仅仅3小小时时左左右右。相相比比之之下下低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐更更好好些些，全全天天用用量量10001500ml 1616n血定安：血定安： 血血定定安安是是以以改改良良液液体体明明胶胶为为主主的的胶胶体体性性血血浆浆代代用用品品,分分子子量量22500,具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。 胶胶体体渗渗透透压压与与人人体体白白蛋蛋白白相
12、相当当，血血容容效效应应相相当当于于44.5%的的白白蛋蛋白白溶溶液液，生生物物半半减减期期约约4小小时时，能能较较好好地地维维持血容量。持血容量。 每每天天输输入入量量可可根根据据胶胶体体需需要要量量和和血血液液制制品品供供应应量量灵灵活活调调剂剂，10003000ml/24h。总总的的评评价价认认为为血血定定安安是是较较好好的的血血浆代用品，在血液制品不足时可优先选用浆代用品，在血液制品不足时可优先选用1717n6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706代血浆代血浆)： 分分子子量量与与人人体体白白蛋蛋白白近近似似，具具有有血血浆浆扩扩容容作作用用，可可在在休休克克期期应应用用。由由于于亦亦有有封封
13、闭闭网网状状内内皮皮系系统统作作用用，影影响响机机体体免免疫疫功能，用量不宜过大，每日可给功能，用量不宜过大，每日可给1000ml左右左右 1818n生理盐水：生理盐水： 为为等等渗渗的的氯氯化化钠钠溶溶液液，是是常常用用的的电电解解质质溶溶液液之之一一。实实际际上上生生理理盐盐水水并并不不完完全全符符合合生生理理，生生理理盐盐水水中中氯氯化化钠钠的的浓浓度度为为0.9%，其其中中含含钠钠离离子子和和氯氯离离子子各各154mmol/L,而而血血浆浆中中钠钠 离离 子子 的的 浓浓 度度 为为 140mmol/L左左 右右 ， 氯氯 离离 子子 浓浓 度度 为为103mmol/L左左右右。如如果
14、果大大量量输输入入生生理理盐盐水水，易易导导致致血血浆浆中中氯氯离离子子比比例例升升高高，碳碳酸酸氢氢根根(HCO3-)比比例例降降低低，易易产产生生高高氯氯性性酸酸中中毒毒， 因因此此输输注注量量大大时时应应与与1.25%碳碳酸酸氢氢钠钠按按2:1的的比比例例输输入入。为为避避免免生生理理盐盐水水的的不不良良反反应应，当当前前主主张张以输注乳酸钠林格液为主。以输注乳酸钠林格液为主。2、晶体溶液、晶体溶液1919 n乳酸钠林格液：乳酸钠林格液： 含含钠钠离离子子130mmol/L、氯氯离离子子109mmol/L、乳乳酸根酸根28mmol/L、钾、钾5mmol/L pH7.4 习习惯惯上上称称之
15、之为为平平衡衡液液。氯氯离离子子与与血血浆浆氯氯离离子子近近似似，不不会会引引起起高高氯氯性性酸酸中中毒毒，但但钠钠离离子子低低于于血血浆浆钠钠离离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根 20203、其它成分、其它成分n利尿剂利尿剂 血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用：甘露醇有三大作用： 保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量张肾入球动脉，增加肾血流量 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸利尿作用：甘露醇不透过细胞膜
16、，不被肾小管重吸收，体内排出快，收，体内排出快，2小时排出小时排出75%， 发挥利尿作用，减发挥利尿作用，减轻组织水肿轻组织水肿 氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%的甘露醇的甘露醇125ml加在生理盐水或加在生理盐水或5%葡萄糖葡萄糖500ml内，根据烧伤严内，根据烧伤严重程度每日给重程度每日给24次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足水而致的血容量不足2121n碱性药物碱性药物 大大面面积积烧烧伤伤病病人人在在未未得得到到满满
17、意意复复苏苏前前，由由于于组组织织血血流流灌灌注注不不足足所所致致乏乏氧氧代代谢谢，乳乳酸酸堆堆积积，易易产产生生代代谢谢性性酸酸中中毒毒。在在治治疗疗中中除除了了加加速速补补液液，改改善善组组织织灌灌注注，减减轻轻乏乏氧氧代代谢谢所所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒 大大面面积积深深度度烧烧伤伤常常伴伴有有血血红红蛋蛋白白尿尿和和肌肌红红蛋蛋白白尿尿，为为了了碱碱化化尿尿液液，使使游游离离的的血血红红蛋蛋白白碱碱化化成成碱碱性性血血红红蛋蛋白白，不不易易在在肾肾小小管管内内沉沉积积或或堵堵塞塞，从从而而保保护护肾肾功功能能，也也需需要要
18、给给予予碱碱性药物性药物 临临床床应应用用的的碱碱性性药药物物多多为为5%碳碳酸酸氢氢钠钠，若若无无严严重重代代谢谢性性酸酸中中毒毒，通通常常稀稀释释成成等等张张碱碱性性液液(浓浓度度为为1.25%，将将5%碳碳酸酸氢氢钠钠125ml加加在在生生理理盐盐水水375ml中中)滴滴注注。可可根根据据血血气气分分析析和和尿尿的的酸酸碱碱度度调调整整碳碳酸酸氢氢钠钠的的用用量量，常常规规全全天天可输入可输入5%碳酸氢钠碳酸氢钠250500ml2222n单位时间排量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其单位时间排量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其简便、无创，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液简
19、便、无创，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的主要依据和指标。大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，的主要依据和指标。大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，记每小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补记每小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏至少要维持尿量液复苏至少要维持尿量50ml/h左右，最好达到左右，最好达到80-100ml/h，强调病人休克严重或病情不平稳的情况下，强调病人休克严重或病情不平稳的情况下，要要10min观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾特别是要加快胶体的输注
20、速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。尿量尿量 23234严格无菌操作 静脉穿刺、加液时严格静脉穿刺、加液时严格无菌技术操作；输液器每日更换无菌技术操作；输液器每日更换1 1次；深静脉穿刺处次；深静脉穿刺处每日更换敷料每日更换敷料1 1次；通过或靠近创面穿刺时，局部敷次；通过或靠近创面穿刺时，局部敷盖抗生素纱布并定时更换。盖抗生素纱布并定时更换。5保持液体通畅 输液管要妥善固定，勿输液管要妥善固定，勿受压、扭曲；输注高度浓度或粘稠的液体后用生理受压、扭曲；输注高度浓度或粘稠的液体后用生理盐水冲管；有留置针或深静脉置管者每日用稀释
21、肝盐水冲管；有留置针或深静脉置管者每日用稀释肝素盐水素盐水10ml10ml冲管冲管1-21-2次；如穿刺处有红肿，应重新更次；如穿刺处有红肿，应重新更换穿刺部位；注意预防空气栓塞。换穿刺部位；注意预防空气栓塞。24246 注意配伍禁忌注意配伍禁忌 休克期使用的药物种类多，要休克期使用的药物种类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物药物的不良反应。注意配伍禁忌，严密观察药物药物的不良反应。7 书写护理记录书写护理记录 详细记录各时间段的出入液量，详细记录各时间段的出入液量，每每8h计算一次出入液量，计算一次出入液量，24h总结一次，分别记录所输总结一次，分别记录所输入的晶体、胶体、水分及特殊用药；记录
22、各检测指标，入的晶体、胶体、水分及特殊用药；记录各检测指标，以便根据病情及时调整补液方案。以便根据病情及时调整补液方案。2525关于休克期治疗的认识误区关于休克期治疗的认识误区休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休克再去是出现休克再去“抗抗”；休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施综合治疗；实施综合治疗；按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。克内涵。认认为
23、为休休克克期期主主要要的的任任务务是是抗抗休休克克，抗抗休休克克的的主主要要措措施施就就是是输输液液，只只要要按按公公式式计计划划输输液液就就可可以以抗抗休休克克。这这种种观观点点是是片片面面的的，原因如下：原因如下：2626病病人人入入院院后后我我们们迅迅速速建建立立静静脉脉通通道道，合合理理安安排排输输液液量量及及液液体体种种类类，及及时时的的调调整整补补液液方方案案，迅迅速速恢恢复复血血容容量量，维维持持水水、电电解解质质平平衡衡，使使病病人人休休克克期期平平稳稳过过渡渡。在在此此值值得得一一提提的的是是，尿尿量量是是非非常常重重要要的的监监测测指指标标，教教科科书书上上的的尿尿量量20-30ml/h已已不不能能满满足足休休克克复复苏苏要要求求，近近年年来来救救治治大大面面积积烧烧伤伤的的成成功经验证明，尿量应达到功经验证明，尿量应达到80-100ml/h。总结总结27272828
