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1、水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质平衡紊乱体液容量及分布体体 液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子细胞内外液体的交换调节细胞内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+体内液体交换体内液体交换血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或
2、离子数目正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18日常摄入量日常摄入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day) (ml/day) 饮水饮水 13001300尿尿 500-1500500-1500饮食含水饮食含水 900900肺肺 250-350250-350体内氧化反应体内氧化反应 300300皮肤皮肤 350-700350-700粪便粪便 50-20050-200合计合计 25002500合计合计 25002500水的摄入与排出包含机体对水、电解质平衡调节血浆
3、渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑-垂体后叶抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮：血容量水、 电解质平衡调节水摄入水摄入通过神经调节渴感通过神经调节渴感 有效血容量减少有效血容量减少 渴饱满中枢渴饱满中枢 渴感中枢渴感中枢 高渗状态高渗状态水排出水排出通过血管加压素通过血管加压素AVP(AVP(旧称旧称ADH)ADH)、ADSADS和肾调节和肾调节F体液平衡的调节体液平衡的调节激素激素释放释放原因原因作用部位作用部位功能功能 ADH ADH ADH ADH 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮心房肽心房肽心房肽心房肽垂体垂体血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量血容量血容量
4、 远曲小管远曲小管重吸收水重吸收水 水平衡水平衡肾上腺肾上腺皮质皮质 血容量血容量血容量血容量 血钠血钠血钠血钠 / /血钾血钾血钾血钾 远曲小管远曲小管重吸钠重吸钠,排钾排钾 电解质平衡电解质平衡心房肌心房肌急性血容量急性血容量集合管集合管钠重吸钠重吸抗醛固酮抗醛固酮抗抗ADH体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液总体液总体液总体液(60%(60%体重体重体重体重) )ICF(40%)ICF(40%)ECF(20%)ECF(20%)组织间液组织间液组织间液组织间液(15%)(15%)血血血血 液液液液(5%)(5%)机体内环境机体内环境机体内环境机体内环境体液量体液量体液量体液量体液质体液质体
5、液质体液质酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱脱水定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血） 脱水热脱水热
6、晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水 不同类型脱水的比较脱脱脱脱水水水水时时时时的的的的补补补补液液液液原原原原则则则则高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗
7、性脱水等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 高渗性脱水的治疗诊断要点诊断要点病史临床表现实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高血钠145mmol/L处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失5%GS、0.45%NS静推或饮水应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量1500ml，第一天可补充第一天可补充1/22/3，老年或有心血管病者应避免快
8、速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿低钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）低钠血症的治疗出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑
9、存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重) )细胞外细胞外 2%血清钾（）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢钾的含量及体内分布钾代谢肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分泌钾主主细胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +Na
10、Na+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管：低钾血症低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度，一般的患者可出现严重临床症状低钾血症临床表
11、现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系低钾血症治疗补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾0.3%严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾速度：氯化钾40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100400mmol/L高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓
12、度，一般高血钾比低血钾更危险高钾血症的原因肾脏功能障碍导致排钾过低代谢性酸中毒横纹肌溶解限制肾脏排钾的药物高钾血症临床表现高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状进行性高钾血症的心电图变化呈动态性当血钾时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰血钾时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑
13、采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾即应开始排钾治疗钙代谢异常低钙：表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进治疗原则：处理原发病，补钙钙制剂禁忌肌肉注射高钙：表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则镁代谢异常低Mg2+中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗磷代谢异常低磷：神经肌肉症状如头晕，厌食，肌无力等高磷：低钙表现为主酸碱平衡失调符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度PaO
14、2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值酸碱平衡的调节（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红
15、蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/H2CO3）血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸碱平衡的调节（二）肺的调节作用肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化酸碱平衡的评估指标pH和和H+ 浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标动脉血动脉血CO2 分压（分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐）和实际碳酸氢盐
16、（AB）反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余（碱剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2pH变化变化代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：代谢性酸中毒（metab
17、olicacidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 代谢性酸中毒机体的代偿调节血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用:HCO3-因缓冲减少，H+-K+交换，血钾升高H H+HCO+HCO3 3-H H2 2COCO33COCO22+H+H2 2OO肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3随而降低肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷
18、氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低代谢性酸中毒临床表现呼吸呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低神经神经疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡动脉血气分析动脉血气分析pH（ ）HCO3- PaCO2 正常或轻度正常或轻度血清钾血清钾尿尿pH 代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病补充补充H
19、COHCO3 3- -根据补充HCO3-5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）体重（kg）根据BE负值决定：每负一个BE值，补3，分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生代谢性碱中毒定义与病因H H+ +丢失过多丢失过多持续性呕吐、长期胃肠减压持续性呕吐、长期胃肠减压 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 H+向细胞内转移 药药 物物低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒利尿剂利尿剂定义：代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型代谢性碱中毒机体的代偿调节 体液的缓冲
20、和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节肺的代偿调节OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pHH K交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4 减少，减少，HCO3 -重吸收减少重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿作用不大作用不大代谢性碱中毒临床表现呼吸呼吸变浅变慢变浅变慢精神精神谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 神经神经腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐代谢性碱中毒处理原则治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性
21、碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）呼吸性酸中毒定义与病因病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当定义：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降急性呼吸性酸中毒的代偿调节CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-肾代偿（慢性呼酸主要代偿）肾代偿（慢性呼酸主要代偿） 35天后继发性天后继发性HCO3-，代偿极限，代偿极限HCO3-=45mmol/LCO
22、2+ H2OH2CO3H+血浆血浆持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛急性呼吸性酸中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常1 12 23 34 4急性呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能呼吸性碱中毒定义与病因病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度定义：呼吸性碱中毒（respirator
23、yalkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱呼吸性碱中毒病病 因因代偿调节代偿调节呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸通气过度细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞内外H+-K+交换红细胞内外HCO3-Cl-交换结果：血钾降低，血氯增高肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）呼吸：胸闷，呼吸急促神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进头晕、意识障碍脑缺氧呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒定定 义义临床表现临床表现混合型
24、酸碱平衡紊乱二重性混合型酸碱平衡紊乱分类：酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动。酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH朝相反方向移动。三重性混合型酸碱平衡紊乱定义：同时存在两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱称混合型酸碱平衡紊乱常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发性变化 继发性代偿预计代偿公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.2HCO3-21224小时10mmHg代谢性碱中毒HCO3-PaCO2PaCO2=0.7HCO3-51224小时55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HC
25、O3-急性 HCO3-=0.1PaCO21.5数分钟30mmol/L慢性HCO3-=0.35PaCO2335天4245mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=0.2PaCO22.5数分钟18mmol/L慢性HCO3-=0.5PaCO22.535日1215mmol/L酸碱失衡综合判断步骤I、根据病史推断酸碱失衡、根据病史推断酸碱失衡II、根据体征推断酸碱失衡、根据体征推断酸碱失衡III、根据化验检查推断酸碱失衡：、根据化验检查推断酸碱失衡：A分析常规检验资料分析常规检验资料(如血尿素氮、血肌酐、血糖、血如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）酮体等生化检查
26、及尿酸碱度测定等）B、分析血电解质检查资料：分析血电解质检查资料：HCO3- ：（1)如升，考虑代碱和代偿性呼酸如升，考虑代碱和代偿性呼酸 (2)如降，考虑代酸或代偿性呼碱如降，考虑代酸或代偿性呼碱K+： (1)如升，考虑酸血症如升，考虑酸血症 (2)如降，考虑碱血症如降，考虑碱血症C1-：（1）如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱）如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱 （2）如降，考虑代碱或代偿性呼酸）如降，考虑代碱或代偿性呼酸阴离子间隙阴离子间隙(AG)潜在潜在HCO3- IV、分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据、分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据有否技术上的错误，查核代偿程度是否合适，记
27、有否技术上的错误，查核代偿程度是否合适，记住各类酸碱失衡时代偿限值。住各类酸碱失衡时代偿限值。酸碱失衡综合判断步骤酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PaCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。 美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-作为判断指标。 丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准。 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。 使用pH、PaCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差 pH、PaCO2和HC03-三个变量一定符合Henders
28、on公式：H+=24PaCO2/HC03- 若报告所示pH、PaCO2和HCO3-值代入H-H公式，其等式不成立，必表明报告有误差，可不必分析。此公式中PaCO2用mmHg数值，HC03-用mmol/L数值。 通过pH与H+换算关系即在范围内，pH每变动单位，等于H+往反方向变化1mmoL/L，先将pH换算成H+。时H+为40mmolL。 2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：(1)HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即： 原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高； 原发HCO3-下降，必有代偿PaCO2下降； 反之亦相同。
29、(2)原发失衡变化必大于代偿变化 根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发失衡决定了pH值是偏碱或偏酸。HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。PaCO2和HC03-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。 各类单纯型酸碱失衡的各类单纯型酸碱失衡的PaCOPaCO2 2与与HCOHCO3 3- - 变化变化 呼酸呼酸 代碱代碱 代酸代酸 呼碱呼碱PH PH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 一般地说，单纯性酸碱失衡的一般地说，单纯性酸碱失衡的pHpH是由原发失衡所决定是由原发失衡所决定的。的。 如果如果 ，提示原发失衡可能为酸中毒；，提示原发失
30、衡可能为酸中毒； ，原发失衡可能为碱中毒。，原发失衡可能为碱中毒。 举例：举例：、HCOHCO3 3- -15mmol/L15mmol/L、PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg。分析：分析：PaCOPaCO2 230mmHg40mmHg30mmHg40mmHg，可能为呼碱；，可能为呼碱； HCOHCO3 3- -1524mmol/L1540mmHg60mmHg40mmHg，可能为呼酸；，可能为呼酸； HCOHCO3 3- - 3224mmol/L3224mmol/L，可能为代碱，但偏酸，可能为代碱，但偏酸， 结论：呼酸结论：呼酸 l举例：举例：、HCOHCO3 3- - 32 mmo
31、l32 mmolL L、PaCOPaCO2 2 48 mmHg48 mmHg 分析：分析： PaCOPaCO2 2 48mmHg48mmHg40 mmHg40 mmHg，可能为呼酸；，可能为呼酸；HCOHCO3 3- - 323224 mmol24 mmolL L，可能代碱，但因偏碱，可能代碱，但因偏碱 结论：代碱结论：代碱l举例：举例：、HCOHCO3 3- - 19 mmol/L PaCO19 mmol/L PaCO2 2 29 mmHg29 mmHg 分析：分析： PaCOPaCO2 2 29mmHg29mmHg40 mmHg40 mmHg，可能为呼碱；，可能为呼碱；HCOHCO3 3-
32、 - 191924 mmol24 mmolL L，可能代酸，但因偏碱，可能代酸，但因偏碱 结论：呼碱结论：呼碱3.分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。 (1)PaCO2升高同时伴升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸并代酸下降，肯定为呼酸并代酸举例：、举例：、PaCO250mmHg、HCO3- 20mmol/L。分析：分析：PaCO250mmHg40mmHg，而，而HCO3- 2024mmolL，结论：呼酸并代酸。结论：呼酸并代酸。(2) PaCO2下降同时伴下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并
33、代碱升高，肯定为呼碱并代碱举例：、举例：、PaCO232mmHg、 HCO3-28mmol/L。分析：分析：PaCO232mmHg24mmol/L。结论：呼碱并代碱。结论：呼碱并代碱。 (3) PaCO2和和HCO3-明显异常同时伴明显异常同时伴pH正常，应考正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。纯性酸碱失衡预计代偿公式。举例：、举例：、PaCO275mmHg、 HCO3- 42mmol/L。分析：分析：PaCO275mmHg明显大于明显大于40mmHg；HCO3- 42mmol/L明显大于明显大于24mmol/
34、L，但，但pH737在正常范围内。在正常范围内。提示：提示：有混合性酸碱失衡的可能。有混合性酸碱失衡的可能。4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血必须首先通过动脉血pH、PaCO2、HCO3-三个参数，三个参数，并结合临床确定原发失衡；并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测将公式计算所得结果与实测HCO3-或或PaCO2相比作出判相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，断，凡落在公式计算代偿范围内
35、判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；落在范围外判断为混合性酸碱失衡； 若为并发高若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在，将潜在HCO3-替代实测替代实测HCO3-与公式计算所得的与公式计算所得的预计预计HCO3-相比。相比。 在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限代偿程度及代偿极限。代谢性酸。代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾
36、脏最呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需大代偿能力发挥需3-5天，因此在临床上天，因此在临床上对呼吸性对呼吸性酸碱失衡按时间小于酸碱失衡按时间小于3天或大于天或大于3天，分成急慢性天，分成急慢性呼酸和呼碱。呼酸和呼碱。 举例：举例：、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：分析：PaCO2 7040 mmHg，可能为呼酸，可能为呼酸 HCO3-4124mmol/L可能为代碱可能为代碱 ，偏酸性，偏酸性， 提示：可能为呼酸提示：可能为呼酸 若用单纯性酸碱失衡公式计算：若用单纯性酸碱失衡公式计算： HCO3-=0.35 PaCO25.58 =0.35(70-4
37、0)5.58=10.55.58 预计预计HCO3-=2440.08 实测实测HCO3-41，提示代碱存在，提示代碱存在结论：结论：呼酸并代碱呼酸并代碱 举例举例:、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析分析:HCO3-3224 mmolL,提示有代碱可能，提示有代碱可能，按代碱公式计算按代碱公式计算: PaCO2=0.9 HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg预计预计PaCO2=正常正常PaCO2PaCO2 =4042.2 mmHg实测实测PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg 提示：提示：呼碱成立呼碱成立 虽然此时虽然此时PaCO2 39 mmH
38、g在正常范围内，仍可诊在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。 举例举例:、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO2247.40,提示代酸存在。提示代酸存在。 按代酸预计代偿公式计算：按代酸预计代偿公式计算： PaCO2=1.5HCO3-82 =1.51482 =2182 =2922731 mmHg 实测实测PaCO22427mmHg提示提示:呼碱存在。虽然在正常范围内，仍可诊断为呼碱存在。虽然在正常范围内，仍可诊断为呼碱并代酸。呼碱并代酸。5.结合临床表现、病史综合判断结合临床表现
39、、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。多次动脉血气分析的动态观察。 举例举例:、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析分析:根据动脉血气分析结果，判断为：根据动脉血气分析结果，判断为： HCO3- 3524 mmol/L，可能为代碱，可能为代碱 PaCO2 5240 mmHg，可能为呼酸
40、，可能为呼酸 ，偏碱，偏碱结论结论:代碱代碱 若按代碱公式计算：若按代碱公式计算：预计预计PaCO2正常正常PaCO2PaCO240（35-24）549.9554.9 mmHg实测实测PaCO2 52 mmHg在此代偿范围内。在此代偿范围内。结论结论:代碱代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排排出后碱中毒（出后碱中毒（post hypercapnic a
41、kalosis）。）。 特别提示：特别提示：混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、代偿公式、AG和潜在和潜在HCO3-。具体步骤为：具体步骤为：先用预计代偿公式计算先用预计代偿公式计算出出HCO3-或或PaCO2代偿范围，代偿范围，判断其是单纯性还是混合性酸碱失衡；判断其是单纯性还是混合性酸碱失衡；计算计算AG，判断是否并发高，判断是否并发高AG代酸；代酸；计算潜在计算潜在HCO3-，揭示代碱并高，揭示代碱并高AG代酸和代酸和TABD中中的代碱存在。即判断并发高的代碱存在。即判断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在中代碱存在，必须计算潜在HCO3-，用潜在，用潜在HCO3-替代替代实测实测HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计与预计代偿公式计算所得的预计HCO3-相比，相比，若潜在若潜在HCO3-大于预计大于预计HCO3-，即可判断并发代碱存在；，即可判断并发代碱存在；结合临床综合分析结合临床综合分析判断。判断。2024/7/2777谢谢 谢谢 !
