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1、NSTEMI罪犯血管的判断及急诊介入治疗策略黄克钧黄克钧 河南省胸科医院河南省胸科医院NSTEMI的病理机制n 冠脉存在易损斑块 n 斑块局部破裂n 触发血小板激活、聚集及白色血栓形成n 血管腔部分或完全闭塞罪犯血管的判断罪犯血管的判断1.病史2.心电图3.超声心动图4.冠脉造影的特点5.血管内影像学检查6.血流储备分数病史病史 心绞痛及心肌梗死的病史 梗死部位 既往PCI或CABG史 心功能状况及心律失常LMLADLCXRCA左室大部左室大部I,avL,V1-6前壁前壁/前间隔前间隔/心尖部心尖部/下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁/左室隔面左室隔面左室左室隔面隔面/后间隔后间隔/右右室室V1-3,V
2、4-6,V5-8I,avL,V8,II,III,avFII,III,avF心电图心电图 超声心动图超声心动图 由于心肌缺血所导致的心肌节段运动减弱在多支血管病变情况下，可根据心肌节段运动减弱最明显的室壁推断罪犯血管，但特异性不高。冠脉造影冠脉造影1）管腔完全闭塞：急性闭塞- “截断征”、慢性闭塞-“鼠尾征”。2）狭窄程度，狭窄以远血流情况。3）血栓形成。4）龛影：不稳定斑块、溃疡或者壁内血肿。血管内影像学检查血管内影像学检查IVUS：1）辨别稳定斑块和不稳定斑块； 2）部分斑块还能看到明显的破裂现象，可以 看到破损的内膜片及破损后方的血液充盈； 3）IVUS有助于对血栓的识别； 4）支架术后的
3、无复流，是病变覆盖不完全还是夹层形成，IVUS对于后续治疗有重要的指导意义。OCT：可提供有关冠状动脉壁更加细微的信息，识别不稳OCT定斑块更清晰，血管内的测量更精确。对于血栓及血栓的性质评价方面，OCT具有很高的敏感性和特异性。血流储备分数血流储备分数（FFR） 从功能的角度评价狭窄对于心肌血流的影响，适合于用于评价斑块稳定的临界病变是否需要介入干预，对于分叉病变的分支血管是否需要处理以及病变程度不同的长病变处理某一段可以改善症状等方面具有明显的优势。高危组及极高危组：心电图、超声心动图、冠脉造影低危组：心电图、超声心动图、冠脉造影、IVUS、OCT、FFR等NSTEMI的治疗策略选择保守治
4、疗保守治疗PCI？n有创评估和PCI可以明显降低NSTEMI高危患者的长期死亡率n早期介入治疗的获益明显大于风险 NSTEMI的介入治疗策略n伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTEMI患者（不伴严重并存疾病或手术禁忌症）。IBn具有较高临床事件风险的NSTEMI患者。IAn1-2支血管病变，伴有或不伴有LAD病变，且具有高风险和大量存活心肌的NSTEMI患者。IBn左室功能正常，无糖尿病的多支冠脉病变的NSTEMI患者。IA-2011年年AHA/ACCF UA和和NSTEMI 早期介入策略早期介入策略 nGRACE评分140或至少有1项高危因素，伴反复发作心绞痛，运动试验出现缺血症状
5、应行早期有创治疗。IAnGRACE评分140或有多项高危因素者应行早期（140或缺少高危因素，但有反复发作症状或可诱发的心肌缺血，应行延迟（72h内）有创治疗。IAn对有高危缺血风险的病人（顽固性心绞痛伴心力衰竭、心律失常或血流动力学不稳定），应考虑急诊冠状动脉造影（2h）。IIa/Cn低危患者有特定介入诊疗高危因素的患者不宜接受有创治疗。IIIA-2010年欧洲心肌血运重建指南年欧洲心肌血运重建指南 建议建议GRACE评分评分症状出现，ACS诊断危险分层（TIMI，GRACE评分）低危高危保守治疗有创性治疗（PCI/CABG）2011年AHA/ACC指南血运重建的建议冠脉造影冠心病是否左主干
6、病变是出院CABG否单支或双支药物，PCI或CABG3支病变或2支合并LAD近段PCI或CABG糖尿病或左心功能不全否早期治疗策略的选择早期治疗策略的选择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG）静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABGA;高危险评分（TIMI，GRACE）；左室功能减低（EF40%）保守治疗低危评分无高危特点-AHA/ACCF 2011治疗策略的选择三支病变的三支病变的 NSTEACSPCI围手术
7、期风险评估围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion)首选外科首选外科依据病人依据病人临床情况临床情况不稳定不稳定先处理罪犯血管先处理罪犯血管再评价其他病变再评价其他病变分段分段PCI稳定稳定先处理最先处理最复杂，难复杂，难度大的病度大的病变变完全血运重建，完全血运重建，手术成功手术成功如失败，或杂如失败，或杂合治疗合治疗CABG成成功功病例1: 靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不规则，最狭窄处约近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端，远端100闭塞，闭塞，LAD近段近段100闭塞，闭塞，LCX无狭窄无狭窄 。病史资料n中年男性，
8、胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制n 高血压病史n 无心肌梗死病史n Cr 2.55mg/dL，CKMB正常n 心功能II级n静息与发作比较 心电图： II,III,avF ST段压低0.1mV, T波倒置；V3-6 T波低平n 入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 高血压 肾功能不全失代偿期结果分析及处理原则nUA 靶血管：心电图下壁RCAn造影同时提示LAD 呈CTO改变n处理：nCABG相对禁忌（肾功能不全）,病人拒绝CABGnPCI造影剂问题-分阶段-先处理哪一支处理处理RCA的理由有三的理由有三(1)此次罪犯血管此次罪犯血管(2)如如LAD不能开通不能开通有充分的侧枝有充分的侧枝(3)
9、肾功能对造影剂应用的限制肾功能对造影剂应用的限制PCIRCA一周后对LAD行PCI病例病例2LM末端及末端及LAD开口狭窄开口狭窄60，D1开口开口90狭窄，狭窄，LAD中段中段D2分叉处分叉处70狭窄，狭窄，D2开口开口80狭窄，狭窄，LCX近段近段OM分叉后狭窄分叉后狭窄60，RCA近段完全闭塞，可见近段完全闭塞，可见LCA向向RCA的侧支循环的侧支循环 病史资料n男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI， 给予药物治疗，有活动后胸痛发作n 既往高血压 、糖尿病病史n 心电图：II,III,avF, T波倒置；V2-6 ST段压低n CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL 先处理慢性闭塞的先处理慢性闭塞的RCALCA严重狭窄病变，心电图有缺血性改变，2周后行PCI术术后无胸痛发作 NSTEMI病人的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗是NSTEMI当代治疗整体的一个重要部分。目前更倾向于对高危病人行早期介入治疗。小 结n早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益n依据病史及相关检查结果综合分析，有利于确定罪犯血管，制定正确的介入治疗策略n依据具体情况确定手术策略谢谢！
