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1、发热待查诊治思路发热待查诊治思路 1发热对人类的威胁由来已久发热对人类的威胁由来已久人类有三大敌人：发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。 威廉姆奥斯勒Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler， 18962发热待查发热待查n最能考验医生的智慧和功底最能考验医生的智慧和功底n需要需要n扎实的基础理论扎实的基础理论n多学科协作精神多学科协作精神n灵活的临床处
2、置灵活的临床处置n丰富的临床经验丰富的临床经验n过人的胆识过人的胆识n认真敬业的工作态度认真敬业的工作态度n3发热待查概念历史沿革发热待查概念历史沿革反复发热超过反复发热超过38.338.3度，持续度，持续3 3周以上，周以上，其中其中1 1周为住院检查，仍病因不明周为住院检查，仍病因不明反复发热超过反复发热超过38.338.3度，持续度，持续3 3周以上，周以上，其中至少其中至少1 1周深入细致检查仍病因不明周深入细致检查仍病因不明分别定义了特殊人群（院内、中性粒分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及细胞减少及AIDSAIDS患者）患者）FUOFUO概念概念1961年，年，Petersd
3、orf 和和BeesonPetersdorf更新更新1991年，年，Durack 和和Street4特殊人群特殊人群FUO概念概念院内患者院内患者非感染原因住院发热超过非感染原因住院发热超过38.338.3度，经过度，经过3 3天检天检查（包括查（包括2 2种微生物培养并且已经培养至少种微生物培养并且已经培养至少2 2天仍为阴性）仍未明确病因。天仍为阴性）仍未明确病因。中性粒减少中性粒减少发热超过发热超过38.338.3度持续度持续3 3天，已有或其后天，已有或其后1-21-2天天内出现中性粒细胞减少（内出现中性粒细胞减少（500/mm1000ng/L成人成人still病？病？拟加糖皮质激素试
4、验性治疗拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适诉右侧腹股沟不适44MRI右侧右侧中下腹大片状高信号右侧右侧中下腹大片状高信号45最简单的技术解决了最关键的问题最简单的技术解决了最关键的问题超声提示：右侧髂窝脓肿超声提示：右侧髂窝脓肿46超声引导下脓液引流超声引导下脓液引流次日体温完全正常！次日体温完全正常！脓液培养提示大肠埃希菌脓液培养提示大肠埃希菌47感染作为感染作为FUO病因病因n注意机体免疫力状态注意机体免疫力状态n正常人感染多为常见细菌、常见部位感染正常人感染多为常见细菌、常见部位感染n免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、瘤化疗
5、患者、HIV感染、妊娠）多机会性感染、感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎重症肺炎n特殊细菌感染特殊细菌感染n真菌感染真菌感染n急性病毒性肺炎急性病毒性肺炎n混合感染混合感染FUO诊断技巧（二）诊断技巧（二）48举例（一）举例（一）n男，男，46岁岁n结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情稳定稳定n4天受凉，出现高热、当地肺天受凉，出现高热、当地肺CT正常正常n但出现胸闷，进行性加重但出现胸闷，进行性加重49肺肺CT提示重症肺炎提示重症肺炎50n呼吸科治疗呼吸科治疗n呼吸机呼吸机n抗细菌抗细菌n抗真菌抗真菌n2周复查周复查n肺肺CT完全正常完全正常51举例（二）
6、举例（二）n女，女，25岁岁nSLE，服强的松，服强的松n头痛、发热头痛、发热52MRI及及CT示多发脑脓肿示多发脑脓肿53病理：脑脓肿致炎性肉芽肿病理：脑脓肿致炎性肉芽肿54风湿科医师谨记风湿科医师谨记n发热要想到风湿病发热要想到风湿病n已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染55如何判断风湿病活动还是感染如何判断风湿病活动还是感染n十分困难十分困难n病史十分重要病史十分重要n既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）n重视询问有无感染诱因重视询问有无感染诱因n结合实验室、细菌学及影像学检查结合实验室、细菌学及影像学检查n注意
7、排查少见部位感染注意排查少见部位感染56降钙素原（降钙素原（PCT）协助感染判断）协助感染判断nPCT是巨噬细胞分泌是巨噬细胞分泌n细菌感染时明显升高细菌感染时明显升高nSLE患者无感染时（无论病情稳定与否）患者无感染时（无论病情稳定与否）不高不高nSLE合并感染时升高，感染控制后下降合并感染时升高，感染控制后下降n但是对其他风湿病合并感染价值不大但是对其他风湿病合并感染价值不大nRA、血管炎、血管炎、AOSD病情活动亦可升高病情活动亦可升高57真菌感染的判断真菌感染的判断n免疫力低下患者免疫力低下患者nG试验、试验、GM试验协助试验协助n肺部影像学肺部影像学n治疗成功的关键治疗成功的关键n早
8、期诊断早期诊断n早期治疗早期治疗n强大的呼吸团队强大的呼吸团队58如何进行病因归类如何进行病因归类n感染作为感染作为FUO原因原因n肿瘤作为肿瘤作为FUO原因原因n其他疾病作为其他疾病作为FUO原因原因n炎症性发热作为炎症性发热作为FUO原因原因59肿瘤作为肿瘤作为FUO病因病因北京协和医院北京协和医院2004-20102004-2010年年n淋巴瘤淋巴瘤68% (54/79)n其他其他 n肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等301301医院医院n淋巴瘤淋巴瘤 56.2%肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也
9、成为过去过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去6066例以例以FUO起病的淋巴瘤起病的淋巴瘤中国数据中国数据61以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点 发热特点 体温 中等程度发热 高热 发热病程 6月 热型 持续发热 波状热 弛张热 间歇热 不规则热 伴寒颤病程多为6个月内高热居多热型不规律62活检部位活检部位淋巴结外组织活检淋巴结外组织活检 淋巴结活检淋巴结活检 淋巴结针吸淋巴结针吸 淋巴结外组淋巴结外组织针吸织针吸以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点活检部位活检部位63以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点FUO起病淋巴瘤与非起病淋巴瘤与非FUO起病淋
10、巴瘤区别起病淋巴瘤区别 临床特征 盗汗 体重下降 多浆膜腔积液 嗜血综合征 淋巴结外侵犯FUOFUO起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见64以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点结外组织侵犯情况结外组织侵犯情况脾脏 骨髓 肝脏 中枢神经系统 FUO起病的淋巴瘤：脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少65实验室检查实验室检查白细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少贫血血小板减少肝功异常 低蛋白血症 谷丙转氨酶升高 谷草转氨酶升高 胆红素升高 直接胆红素升高乳酸脱氢酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高
11、碱性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象异常、肝功异常发生率高血象异常、肝功异常发生率高66以以FUO起病的淋巴瘤起病的淋巴瘤n进展较快，病情相对较重进展较快，病情相对较重n结外侵犯较多，诊断难度相对较大结外侵犯较多，诊断难度相对较大n及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断67关于淋巴结活检关于淋巴结活检n应在使用激素前活检应在使用激素前活检n直径小于直径小于1cm活检常无意义活检常无意义n直径直径1cm2cm可观察可观察n直径大于直径大于2cm活检意义大活检意义大n颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大颈、颌下、腋下、滑车
12、淋巴结活检意义大n不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结n有时需多次、多部位活检有时需多次、多部位活检68CTD作为作为FUO病因病因北京协和医院北京协和医院2004-20102004-2010年年n成人成人still病病 31.2% (53/168)n血管炎血管炎 24.4% (41/168)nUCTD 14.9% (25/168)n风湿性多肌痛风湿性多肌痛 9.5%(12/168)n其他：类风湿关节炎、炎症其他：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、干燥性肌病、脊柱关节炎、干燥综合征等综合征等中日友好医院中日友好医院n成人成人Still病病 36.59%nSLE
13、19.2%nSS 5.8%nRA 5.07%301301医院医院n成人成人Still 病病 55.2%nSLE 4.9%n血管炎血管炎 17.1%69非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热n排除感染排除感染n排除肿瘤排除肿瘤n排除内分泌疾病排除内分泌疾病 n炎症性发热炎症性发热风湿科医师的菜风湿科医师的菜常见常见CTD（ RA,GCA,PMR,ANCA相关血管炎等）相关血管炎等）少见少见CTD（ PAN、whipple病）病）成人成人Still病病70作为风湿科医师作为风湿科医师n掌握常见风湿免疫疾病表现掌握常见风湿免疫疾病表现n时刻铭记少见风湿病表现时刻铭记少见风湿病表
14、现n结节性多动脉炎结节性多动脉炎n风湿性多肌痛风湿性多肌痛n巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n大动脉炎大动脉炎n显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎n白塞氏病白塞氏病71病例病例n男，男，45岁岁n4月前出现高热月前出现高热n8时始升，时始升，14时高峰时高峰(39.8)，夜间下降，夜间下降n3月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛n2月前阴囊痛月前阴囊痛n当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿nALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,n乙肝乙肝1,4,5阳性，阳性，HBV-DNA 3.76*10
15、8/Ln血培养阴性血培养阴性n抗生素及保肝治疗抗生素及保肝治疗72n1月前双足麻木月前双足麻木n北京协和医院查：北京协和医院查：ANA阴性，阴性，ANCA阴性，阴性，CRP95.3mg/Ln建议住院，未住建议住院，未住n当地医院当地医院MRI：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能n发病来体重下降发病来体重下降3kgn既往史既往史 n2年前体检发现血压高年前体检发现血压高160/110mmHg，服降压药物，服降压药物，血压控制可血压控制可73体格检查体格检查nT 39度，度，BP 130/80m
16、mHgn浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹n心肺听诊无异常心肺听诊无异常n肝脾未及肿大肝脾未及肿大n四肢关节无异常四肢关节无异常n双小腿肌轻压痛双小腿肌轻压痛n双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退n腱反射尚存在，病理征阴性腱反射尚存在，病理征阴性7440393837363575化验化验n血常规血常规nWBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LnN% 79.9%,N绝对值正常绝对值正常n尿常规：正常尿常规：正常n生化生化nALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/
17、LnAlb 26.6g/L,Glb42.7g/Ln乙肝五项乙肝五项2,4,5阳性阳性nHBV-DNA定量定量 7.22*106/L76化验化验n免疫学：免疫学：nANA谱谱(-),ANCA谱（谱（-）n炎症指标炎症指标nESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,铁蛋白铁蛋白 504ng/Ln血清蛋白电泳血清蛋白电泳n未见未见M带带n多次血培养阴性多次血培养阴性77检查检查n神经电图：神经电图：n双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常；双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常；n右下肢右下肢H反射诱发电位缺如；反射诱发电位缺如；n右胫前神经源性改变；右胫前神经源性改变；n左下肢深感觉传导
18、周围段传导延迟，右下肢深左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深感觉传导路诱发电位缺如感觉传导路诱发电位缺如n骨髓细胞学骨髓细胞学n无明显异常无明显异常78诊断？诊断？n中年男性中年男性n急性起病急性起病n高热高热n双下肢神经炎双下肢神经炎n睾丸炎睾丸炎n急性乙型肝炎急性乙型肝炎n小腿肌痛小腿肌痛n体重下降体重下降n血压高血压高79诊断？诊断？n中年男性中年男性n急性起病急性起病n高热高热n双下肢神经炎双下肢神经炎n睾丸炎睾丸炎n急性乙型肝炎急性乙型肝炎n小腿肌痛小腿肌痛n体重下降体重下降n血压高血压高结节性多动脉炎80治疗效果治疗效果强的松20 mg tid 81随访随访n2013年年5月月
19、n双下肢麻木完全消失双下肢麻木完全消失n深感觉恢复深感觉恢复n强的松隔日强的松隔日1片片n血常规、血常规、ESR、CRP完全正常完全正常82结节性多动脉炎结节性多动脉炎n累及中等血管的坏死性血管炎累及中等血管的坏死性血管炎n导致受累器官或组织缺血导致受累器官或组织缺血n肠道肠道-急腹症、肠道缺血坏死急腹症、肠道缺血坏死n肾脏肾脏-寡蛋白尿、肾性高血压寡蛋白尿、肾性高血压n心脏心脏-心绞痛发作，心梗心绞痛发作，心梗n皮肤皮肤-皮疹、溃疡皮疹、溃疡n脑部脑部-TIA、梗塞、出血、梗塞、出血n四肢四肢-肌痛、神经损伤肌痛、神经损伤n生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血nn表现极为多样
20、表现极为多样n典型影像学表现典型影像学表现n中等血管瘤样扩张中等血管瘤样扩张总有你想不到的总有你想不到的没有没有PAN办不到的办不到的关键在于警惕性关键在于警惕性83结节性多动脉炎病例（二）结节性多动脉炎病例（二）n男，男，35岁岁n发热半年，发热半年，Tmax 38-39度度n既往无高血压史，测既往无高血压史，测BP160/110mmHgn化验：化验：n血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性n24小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：0.18gnCr 160 umol/LnESR 48 mm/h,CRP 50mg/Ln乙肝阴性乙肝阴性n肾血管彩超正常肾血管彩超正常n激
21、素治疗有效激素治疗有效84结节性多动脉炎病例（三）结节性多动脉炎病例（三）n男性，男性，33岁岁n突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院n诊断急腹症，剖腹探查诊断急腹症，剖腹探查n广泛肠管缺血坏死，行切除手术广泛肠管缺血坏死，行切除手术n术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除n转入我院转入我院n抗感染疗效不佳抗感染疗效不佳nANCA、抗磷脂抗体谱、抗磷脂抗体谱、ANA均阴性均阴性n激素有效激素有效85风湿科医师还应记住风湿科医师还应记住n排除感染和肿瘤是永恒的话题排除感染和肿瘤是永恒的话题n成人成人still病永远是排
22、他性诊断，即使诊断病永远是排他性诊断，即使诊断之后且治疗有效，仍需之后且治疗有效，仍需 长期随访观察长期随访观察86病例病例-疑诊疑诊MPA，结果淋巴瘤，结果淋巴瘤n男，男，37岁岁n发热发热20天天 ，既往既往腹泻腹泻10年年n无无CTD表现表现nP-ANCA (+),MPO-ANCA 39 (0-20)nESR 69mm/h,CRP 59mg/Ln消化科疑炎性肠病消化科疑炎性肠病n风湿科疑风湿科疑MPA87肠镜：结肠巨大溃疡肠镜：结肠巨大溃疡88病理：非霍奇金淋巴瘤病理：非霍奇金淋巴瘤89FUO诊断陷阱诊断陷阱n结节性红斑结节性红斑n反复口腔溃疡患者反复口腔溃疡患者 小心小心BD诊断陷阱诊
23、断陷阱90现病史现病史n女，女，23岁岁n5年前间断发热、反复口腔溃疡年前间断发热、反复口腔溃疡n每年发作每年发作4-5次，次，n伴面部皮疹，呈痤疮样伴面部皮疹，呈痤疮样n3年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹n脓疱样皮疹，分布于四肢、后背脓疱样皮疹，分布于四肢、后背n偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解n3月前外阴部脓疱样皮疹月前外阴部脓疱样皮疹n10天前手背输液针眼处脓疱样改变天前手背输液针眼处脓疱样改变91入院体检入院体检nT 37.5度度n营养良好营养良好n四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑四肢、背部可见脓疱样皮疹，部
24、分结痂伴有脱屑n右侧颈部右侧颈部0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部淋巴结，左侧颈部0.5*0.8cm淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤无异常无异常n口腔未见溃疡口腔未见溃疡n心肺听诊无异常心肺听诊无异常n脊柱棘突无压痛及叩击痛脊柱棘突无压痛及叩击痛92入院化验入院化验n血常规血常规nWBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LnE% 8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)n生化生化nALT，AST，ALP，CK正常范围正常范围nAlb 36.9g/L,Glb 34.4g/Ln免疫学免疫学nANA谱阴性
25、谱阴性n炎症指标炎症指标nESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L（5mg/L）93诊断诊断n青年女性青年女性n反复口腔溃疡反复口腔溃疡n每年每年3次以上次以上n伴有脓疱样皮疹伴有脓疱样皮疹n针刺反应阳性针刺反应阳性 白塞氏病右侧颈部淋巴结活检然而颈部淋巴结？94淋巴结病理淋巴结病理n肉芽肿性炎考虑结节病或结核肉芽肿性炎考虑结节病或结核干酪样坏死干酪样坏死淋巴细胞淋巴细胞浸润浸润黄色箭头：黄色箭头：多核巨细胞多核巨细胞95肺肺CT：结核灶：结核灶96胸椎胸椎CT：骨质破坏：骨质破坏97胸椎胸椎MRIT1-5椎体破坏相应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿流注脓肿椎体破坏98诊断诊断肺结核
26、、胸椎结核肺结核、胸椎结核四联抗结核四联抗结核99随访随访 2010年1月 2010年3月 2011年4月100经过严格细致检查仍未果经过严格细致检查仍未果nPET-CT查找炎症证据及病变原发灶查找炎症证据及病变原发灶n对于炎症指标正常的患者，意义不大对于炎症指标正常的患者，意义不大n作为二线手段（价格问题）作为二线手段（价格问题）101PET-CT在在FUO中的诊断价值中的诊断价值n协助诊断炎症指标升高的大血管炎协助诊断炎症指标升高的大血管炎n敏感性（敏感性（77-92%），特异性（），特异性（89-100%）n评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）n协助判断肿瘤部
27、位，鉴别良恶性，指导临协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导临床医师决策床医师决策102GCA累及胸主动脉累及胸主动脉1例例103PET-CT指导医师决策指导医师决策n女性，女性，68岁岁n不明原因发热半年不明原因发热半年n伴有肢体水肿伴有肢体水肿n炎症指标高炎症指标高n免疫学正常免疫学正常104PET-CT：脾脏代谢活跃：脾脏代谢活跃脓肿脾脏淋巴瘤不排除脾脏淋巴瘤不排除105CT引导下脾穿刺引导下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤106处理处理FUO应当注意的一些问题应当注意的一些问题n重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征n重视病理活检重视病理活检107重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征n青少
28、年青少年n结核结核(肺肺,骨骨,关节关节, 骨髓炎骨髓炎);感染性心内膜炎感染性心内膜炎nSpA,RA(男男)；RA,SLE,大动脉炎大动脉炎(女女)n血液病血液病:白血病白血病,淋巴瘤淋巴瘤n老年人老年人n结核，尤其是隐匿性结核发生率高结核，尤其是隐匿性结核发生率高nRA,GCA,PMR,ANCA相关性血管炎相关性血管炎n肿瘤肿瘤(MDS,AA,淋巴瘤淋巴瘤,实体瘤实体瘤)108重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征n老年人、青少年注意排除肿瘤老年人、青少年注意排除肿瘤n老年人实体瘤发生率增加老年人实体瘤发生率增加n肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤n青少年血液系统肿瘤发生率
29、高青少年血液系统肿瘤发生率高n尤其诊断尤其诊断JIA应多加小心应多加小心109重视病理活检重视病理活检n寻找能够行病理活检的体征寻找能够行病理活检的体征n皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节110举例举例n老年男性老年男性n皮肤溃疡皮肤溃疡4月，发热、口腔溃疡月，发热、口腔溃疡3月月n皮下溃疡部位：皮下溃疡部位：n颈前颈前颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢双手背、腰骶部、四肢111112入院检查入院检查n血血Rt: WBC 6.1109/L, N74.9%, L12.7% RBC 5.131012/L,PLT82
30、109/L,Hb150.1g/Ln尿尿Rt：尿蛋白（：尿蛋白（+），镜检（），镜检（）n24小小时尿蛋白定量：尿蛋白定量：2.90 gnALT 69U/L ，AST 89U/L ALB 33.1g/L ，GLB 37.6g/L LDH 736U/L113入院检查入院检查n传染病四项：传染病四项：HBsAg（+） HBcAb（+）nPT全套：正常全套：正常nCRP 41.3mg/L ESR11mm/hnANA () p-ANCA() c-ANCA()nIg：Ig-G Ig-A Ig-M正常正常 Lambda链链n免疫固定电泳：免疫固定电泳：M蛋白（蛋白（）n血培养多次阴性血培养多次阴性114呼吸
31、科治疗前后呼吸科治疗前后2010-10-162010-10-31呼吸科予抗感染、对症治疗，呼吸科予抗感染、对症治疗，胸闷好转，体温控制不佳胸闷好转，体温控制不佳1152010-10-22皮肤组织病理检查皮肤组织病理检查n表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，结细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，结合免疫组化结果合免疫组化结果考虑考虑T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，建议再取，建议再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。1162010-11-4腹壁溃疡病理检查腹壁溃疡病理检查符合符合皮下脂
32、膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤免疫组化：免疫组化：CD3CD3（+ +），），CD43CD43（+ +），），CD20CD20（），），Pax5Pax5（），），CD4 CD4 （），）， CD8CD8（少数（少数+ +），）， CD56CD56（+ +），），GranzymeB GranzymeB （+ +），），TIA-1 TIA-1 （+ +），），Ki67Ki67（约（约30%+30%+）。）。117化疗前后化疗前后118化疗前后化疗前后119总结n发热，详细病史询问及体检发热，详细病史询问及体检n有目的选择化验检查有目的选择化验检查n血尿常规血尿常规,生化生化,甲功甲功
33、,培养培养,铁蛋白铁蛋白,炎症指标炎症指标,病毒，肺病毒，肺CT,腹部彩超腹部彩超(注意腹膜后淋巴结注意腹膜后淋巴结),生殖系彩超生殖系彩超,心脏彩超等，骨髓穿刺，结节心脏彩超等，骨髓穿刺，结节或皮疹或肌活检。或皮疹或肌活检。n排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，可试验性激素治疗。可试验性激素治疗。120可供参考的可供参考的FUO处理流程处理流程121 To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea, while to study books without patientsis not to go to sea at all. Osler 无无书识病犹无病犹无图航海航海 无病无病识书犹未涉医海犹未涉医海122谢谢谢谢123
