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1、异常子宫出血指南解读及病例分享详情AUB分类按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011AUB定义 正常子正常子宫出血（月出血（月经）与）与A
2、UB术语的范的范围月月经周期周期频率、周期率、周期规律性、律性、经期期长度、度、经期出血量四要素期出血量四要素之一出之一出现异常即异常即为AUB月经的临床评价指标月经的临床评价指标术语术语范围范围周期频率周期频率月经频发35d周期规律性（近周期规律性（近1年的周期年的周期之间的变化）之间的变化）规律月经7d经期过短80ml月经过少5mlAUB病因诊断流程 AUB 规范范询问月月经史史排除妊娠相关出血排除妊娠相关出血确定出血模式确定出血模式月月经频发月月经过多多经期延期延长不不规律月律月经经间期出血期出血月月经稀稀发月月经过少少闭经参参见闭经指南指南流行病学调查流行病学l发生率：生育年龄1/51
3、/4 l普通人群中11-13%l随年龄而增加，36-40岁达24%l妇科门诊患者的20%l给个人和社会带来巨大的负担AUB-O病因主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有AUB-O临床表现 排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血“AUB-O”的的诊断（排除法）断（排除法）排除以下疾病：排除以下疾病：1.妊娠相关妊娠相关问题2.妇科炎症：阴道炎、科炎症：阴道炎、宫颈炎等炎等3.器器质性性AUB：内膜内膜息肉、肌腺症、息肉、肌腺症、肌瘤、内膜肌瘤、内膜恶变或不典型增生
4、或不典型增生4.全身性疾病（血液病、其他）全身性疾病（血液病、其他）5.医源性医源性问题：IUD、药物物如何排除：如何排除：1.病史病史2.体体检3.实验室室检查血常血常规HCG性激素性激素4.盆腔盆腔B超超5.宫腔腔镜治疗原则 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗无排卵功血的无排卵功血的处处理：止血理：止血药物止血：物止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法止血：孕激素内膜脱落法止血：孕激素内膜脱落法黄体黄体酮 20mg/d3-5天，肌注天，肌注微粒化黄体微粒化黄体酮 200mg/d6-10天天安安宫黄体黄体酮8mg/d7-10天天
5、炔炔诺酮（妇康片）康片） 5mg/d7-10天天甲地孕甲地孕酮（妇宁片）宁片）8mg/d7-10天天地屈孕地屈孕酮（达芙通）（达芙通）20mg/d10天天嘱：停嘱：停药后有撤血后有撤血!无排卵功血的无排卵功血的处处理：止血理：止血药物止血物止血雌激素雌激素“内膜修复内膜修复”法法止血：雌激素止血：雌激素“内膜修复内膜修复”法法雌激素雌激素补佳佳乐4-6mg/q6-8h血止血止雌激素雌激素剂量量递减，每次减减，每次减1/3，维持持3天天雌激素雌激素维持量持量补佳佳乐2-4mg/d贫血血纠正正孕孕激激素素地地屈屈孕孕酮20mg/d10天天无排卵功血的无排卵功血的处处理：止血理：止血药物止血：物止血
6、： 内膜内膜“萎萎缩”法法止血：止血：“内膜萎内膜萎缩缩法法”p大大剂量的合成孕激素量的合成孕激素p口服避孕口服避孕药p其他（米非司其他（米非司酮)止血：止血：“高效孕激素高效孕激素”炔炔诺酮：10-15mg/d(妇康片康片16-24片片/d)(国外国外30mg/d)血止后逐血止后逐渐减量，减量，维持至持至贫血血纠正正停停药撤血撤血左炔左炔诺酮：1.5-2.25mg/d(毓婷毓婷23片片/d)血止后逐血止后逐渐减量，减量，维持至持至贫血血纠正正停停药撤血撤血止血：止血：“内膜萎内膜萎缩缩法法”p大大剂量的合成孕激素量的合成孕激素p口服避孕口服避孕药p其他（棉酚、米非司其他（棉酚、米非司酮）止血
7、：口服避孕止血：口服避孕药药止血止血2-3片片/d7天天酌情减量酌情减量1片片/dn天天视出血和出血和贫血情况血情况直至直至贫血血纠正正视贫血情况血情况停停药撤血撤血妈富隆、达英富隆、达英-35、优思明、思明、血多配止血血多配止血药特特别提示提示：OC治治疗功血注意事功血注意事项血栓高危患者不用！血栓高危患者不用！高高龄高血高血压、高血脂、高血脂吸烟吸烟个人血栓史及家族史个人血栓史及家族史任何血栓任何血栓倾向向高效孕激素高效孕激素炔炔诺酮左炔左炔诺孕孕酮刮刮宫以下情况需考以下情况需考虑诊刮或子刮或子宫内膜活内膜活检：l病程超病程超过半年者或子半年者或子宫内膜提示内膜提示过度增厚不均匀及低回声影
8、者度增厚不均匀及低回声影者l4040岁以上异常出血者以上异常出血者l患子患子宫内膜癌的年内膜癌的年轻高危人群（高危人群（长期无排卵）期无排卵）l长期无排卵、子期无排卵、子宫内膜增厚者内膜增厚者l长期三苯氧胺治期三苯氧胺治疗l子子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者内膜癌家族史，兼存在以上病史者无排卵功血的无排卵功血的处处理：止血理：止血药物止血：物止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法雌激素雌激素“内膜修复内膜修复”法法内膜内膜“萎萎缩”法（法（OC）手手术“止血止血”：刮刮宫其他：其他：辅助止血及助止血及纠正正贫血血不是首不是首选主要目的是排除器主要目的是排除器质性病因性病因止血后治止血后治疗疗
9、调整周期整周期周期性孕激素撤退周期性孕激素撤退口服避孕口服避孕药促排卵促排卵（有生育要求）（有生育要求）调调整周期：孕激素周期治整周期：孕激素周期治疗疗孕激素孕激素28天天10-14天天规律性出血，保律性出血，保护子子宫内膜内膜停孕激素后撤血不干停孕激素后撤血不干净、应排除器排除器质性原因性原因过渡期停孕激素后无撤血，表明渡期停孕激素后无撤血，表明进入入绝经地屈孕地屈孕酮10-20mg/d10天天有排卵型功血有排卵型功血经间出血出血黄体期出血黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退早衰退子子宫内膜分泌不良内膜分泌不良治治疗：黄体期用孕激素：黄体期用孕激素 有排卵
10、型功血有排卵型功血经间出血出血黄体期出血黄体期出血 黄体黄体发育良好，但萎育良好，但萎缩过程延程延长子子宫内膜不内膜不规则脱落脱落治治疗：黄体期用孕激素：黄体期用孕激素（地屈孕（地屈孕酮10-20mg/d10天天） 有排卵型功血有排卵型功血经间出血出血黄体期出血黄体期出血 黄体黄体发育良好，但萎育良好，但萎缩过程延程延长子子宫内膜不内膜不规则脱落脱落治治疗：卵泡期小量雌激素：卵泡期小量雌激素有排卵型功血有排卵型功血经间出血出血围排卵期出血排卵期出血 排卵前血中雌激素水平波排卵前血中雌激素水平波动治治疗：1.卵泡期小量雌激素（卵泡期小量雌激素（5-7天）；天）； 2.口服避孕口服避孕药； 3.对
11、症治症治疗AUB病因诊断流程 月月经频发，月，月经过多，多，经期延期延长，不，不规律月律月经 规范范查体，体，经阴道或直阴道或直肠盆腔盆腔检查排除阴道、子排除阴道、子宫颈出血出血TSH，性激素，性激素6项，BBTAUB-O或或LPD使用使用IUD、性激素史、性激素史AUB-I血常血常规盆腔超声盆腔超声检查有个人或家族出血有个人或家族出血倾向史向史血液科会血液科会诊AUB-C子子宫内膜癌高危因素内膜癌高危因素子子宫结构异常构异常活活检，宫腔腔镜AUB-M宫腔腔镜，腹腔，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+- 病病历分享分享 患者夏某、女、患者夏某、女、21
12、岁 、未婚、未婚 学生、学生、苏州本地人；因州本地人；因“近近两年两年月月经经偏偏多多，加重三个月，加重三个月”于于2015年年2月中旬就月中旬就诊我院我院门诊。 患者患者既往月既往月经正常，月正常，月经初潮初潮14岁，近两年月，近两年月经周期周期24-30天，天，经期期7-10天，无痛天，无痛经病史病史检查检查u外阴：血外阴：血污、未、未产式式肛肛查u宫体：前位、正常大小、体：前位、正常大小、质中、活中、活动可、无可、无压痛痛u附件：双附件未及包附件：双附件未及包块妇科科检查辅助助检查B超超 ：未：未见明明显异常异常实验室室检查：血常：血常规正常正常处处理理月经第五天 口服 达因-35 1#
13、 qd 病史采集病史采集患者末次月经2015年5月3日，月经量明显增多伴有血块，有头晕乏力否认性生活患者二月份应用达因-35口服治疗一个月，治疗过程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个月未继续周期治疗。B 超（超（5月月9日）：日）：子子宫57*36*42mm，内膜厚，内膜厚6mm血血RT（2015-05-09）:Hb 89g/L 、WBC 5.29*109/L、PLT 247*109/L、HCT 30.1%; 实验室室检查处处理理达因达因-35 2#qd口服口服病情病情变变化化患者口服达因-35 2#qd效果仍不明显，出血量不见减少，五天后再次外院就诊复查血常规：Hb72g/l收住院治疗
14、住院住院处处理理患者提供的出院患者提供的出院记录及及病人主病人主诉：Z住院期住院期间给予止血、予止血、纠正正贫血及血及继续口服口服达因达因-35-35治治疗Z达因达因-35 3#q8h-35 3#q8h口服治口服治疗 患者住院患者住院3天血止出天血止出院，并嘱患者院，并嘱患者继续口口服达因服达因-35 3#q8h结结局局该患者于5月25日出现胸闷就诊我院门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住院治疗实验实验室室检查检查血常血常规：WBC4.08*109/l Hb82g/l HCT28% PLT341*109/LWBC4.08*109/l Hb82g/l HCT28% PLT341*109/L性激素
15、性激素检查：E2E2小于小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml 10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSHT0.19ng/ml LH0.00 FSH小于小于0.05miu/ml 0.05miu/ml 血凝：血凝：PT11.6 PT11.6 秒秒 APTT42.3APTT42.3秒秒 TT21.5TT21.5秒秒 Fbg1.796g/lFbg1.796g/l生化生化检查正常正常心心电图正常正常B B超：子超：子宫56*39*46 56*39*46 内膜厚内膜厚9mm9mm处处理理1.停止口服达因停
16、止口服达因-35治治疗2.给予予妇康片康片5mgq8h口服，并逐口服，并逐渐减量减量随随访访 五天后出院。随访3个月:患者现月经正常，垂体功能已恢复性激素性激素检查：E2E2小于小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小小于于0.05miu/ml 0.05miu/ml 血凝：血凝：PT11.6 PT11.6 秒秒 APTT42.3APTT42.3秒秒 TT21.5TT21.5秒秒 Fbg1.796g/lFbg1.
17、796g/l分析分析分析达因-35 3#q8h治疗是否合理达因达因-35达因-35中含2mg醋酸环丙孕酮，0.035mg炔雌醇。每天口服9片，大剂量的炔雌醇会抑制垂体。有造成血栓的风险胃肠道反应加重患者医从性不好，没有坚持用药医生沟通不到位2014 中国中国AUB诊断与治断与治疗指南参考指南参考FIGO指南，指南，规范了范了AUB相关相关术语，引，引进了病因新分了病因新分类PALM-COEIN系系统该指南指南详细梳理了各梳理了各类型型AUB的的临床表床表现、诊断及治断及治疗方方法法不同不同类型型AUB治治疗方法多方法多样，临床床疗 效不一，在效不一，在实际治治疗中需根据疾病及中需根据疾病及 症状的症状的严重程度、患者的年重程度、患者的年龄及有及有 无生育要求等因素无生育要求等因素进行行选择小小结Thank YouThank You！
