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1、中东呼吸综合征诊疗方案医院感染预防与控制技术指南一、前言MERS病毒是一种新型的冠状病毒，与SARS类似，大多数MERS病毒感染病例发生在沙特，因此又被命名为中东呼吸综合征冠状病毒（MERS）。从2012年夏天开始，从沙特逐步扩散到其它国家。Middle East Respiratory Syndrome (MERS) is a viral respiratory illness that is new to humans. It was first reported in Saudi Arabia in 2012 and has since spread to several other c
2、ountries.http:/www.cdc.gov/coronavirus/mers/MERS国家分布国家分布阿拉伯半岛国家或邻国阿拉伯半岛国家或邻国沙特阿拉伯阿拉伯联合酋长国（UAE）卡塔尔阿曼约旦科威特也门黎巴嫩伊朗 与旅游相关病例的国家与旅游相关病例的国家英国法国突尼斯意大利马来西亚菲律宾希腊l 埃及l 美国l 荷兰l 阿尔及利亚l 奥地利l 土耳其l 德国l 韩国http:/www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.htmlu 2015年5月27日晚10时世界卫生组织通报：韩国一例确诊中东呼吸综合征(MERS)病例的密切接触者经香港入境广东省惠州市，已出现
3、发热症状。u2015年5月29日，我国出现首例输入性中东呼吸综合征（MERS）确诊病例。最新进展最新进展On 29 May 2015, the National Health and Family Planning Commission (NHFPC) of China notified WHO of one confirmed case of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV).http:/www.who.int/csr/don/30-may-2015-mers-china/en/最新进展最新进展u韩国保健福祉省6月
4、3日宣布，韩国的中东呼吸综合征(MERS)冠状病毒疑似感染病例上升至398人。已确认感染的患者新增5人，包括已死亡的2名患者在内共计30人。因与感染者接触而被隔离在家或者医疗机构的人数达1400人。最新进展最新进展6月4日韩媒报道，由于中东呼吸综合征(MERS)疫情扩散，韩国决定停课的学校继续增加。截至目前，韩国全国共有近700所学校决定停课。当地时间2015年6月4日，韩国，MERS病毒蔓延，韩国对公共交通工具进行消毒。据韩联社消息，截止当地时间上午11点30分，韩国MERS被隔离者上升至1667人，其中62人解除隔离。4最新进展最新进展韩国卫生部门6月5日发布最新消息称，该国中东呼吸综合征
5、(MERS)患者死亡病例新增一例，增至4人。确诊患者人数新增5人，总患者人数升至41人。5最新进展最新进展韩国卫生部门6月5日发布最新消息称，该国中东呼吸综合征(MERS)患者死亡病例新增一例，增至4人。确诊患者人数新增5人，总患者人数升至41人。5最新进展最新进展韩国保健福祉部7日发布消息，当天新增的14例确诊病例中，有10例通过三星首尔医院感染，另外4例在其他医院与患者接触后感染。其中，第64例患者75岁，已于5日死亡，7日确诊感染MERS病毒。韩国确诊病例总数增至64例，死亡病例增至5例，隔离对象增至2361人。7最新进展最新进展人民网6月8日讯据韩联社最新消息，韩国保健福祉部刚刚通报称
6、，韩国新增23例中东呼吸综合征（MERS）确诊病例，韩国确诊患者增至87人。至此，韩国MERS病例人数列世界第二，仅少于沙特。2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013 年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至共1139例，其中431例死亡（病死率37.8%）。这些病例来自24个国家和地区，病例最多国家为沙特阿拉伯，病例多集中在沙特阿拉伯、阿联酋等中东地区，该地区以外国家的确诊病例发病前多有中东地区
7、工作或旅游史。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续传播的能力。二、病原学中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科,类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。从基因组序列分析，该病毒bat-CoV-HKU4和bat-CoV-HKU5的亲缘关系比较接近，基因组相似性均为70.1%。二、病原学MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同，
8、SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。二、病原学该受体分布的宿主范围很广，而且中东呼吸综合征冠状病毒可以在多种不同宿主细胞中有效复制，蝙蝠可能是病毒的宿主，在中东地区骆驼可能是人类感染的传染源，受感染骆驼可通过鼻腔和眼睛分泌物、粪便、
9、奶和尿排出病毒。病人可作为传染源，人与人之间传播可能主要通过无防护的密切接触或气溶胶形式进行。二、病原学由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。三、流行病学截至目前，沙特、韩国、英国、意大利、约旦、法国、卡塔尔、突尼斯和阿联酋等国家已有病例报告，主要集中在中东地区，且近期病例不断增加。由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来，存在疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低，但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。四、发病机制和病理MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急
10、性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2 结合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。四、发病机制和病理中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。SARS冠状病毒感染后，在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列级联反应触发了“细胞因子风暴”。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，也可能存在类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中
11、进一步阐明。五、临床表现和实验室检查（一）临床表现。（一）临床表现。1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。2早期典型症状主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛，其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少等症状。五、临床表现和实验室检查在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型
12、临床表现根据世界卫生组织公布的病例信息，28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。五、临床表现和实验室检查（二）影像学表现。（二）影像学表现。根据病情的不同阶段，发生肺炎者影像学检查可表现为单侧至双侧肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。 五、临床表现和实验室检查（三）实验室检查。（三）实验室检查。1.一般实验室检查。（1）外周血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。五、临床表现和实验室检查2.病原学相关检查。主要包括病
13、毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在新冠状病毒发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。五、临床表现和实验室检查（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。（2）病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）
14、的生物安全实验室进行。六、临床诊断（一）疑似病例。（一）疑似病例。患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。（1）流行病学史：发病前 14 天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住，或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 （2 ）临床表现：难以用其他病原感染解释的发热（体温38 ）伴呼吸道症状。 六、临床诊断（二）临床诊断病例。（二）临床诊断病例。（1 ）满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标 PCR 或单份血清抗体阳性）的患者。 （2 ）满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。 六、临床诊断（三）确诊
15、病例。（三）确诊病例。目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1.至少双靶标PCR检测阳性。2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。七、鉴别诊断主要与流感病毒、SARS冠状病毒等其他病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。八、治疗（一）基本原则。（一）基本原则。1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔离病房救治。八、治疗2.一般治疗与密切
16、监测。（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。（3）根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。八、治疗3.抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-具有一定抗病毒作用。 4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。八、治疗5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治规律进行：（1）外邪闭肺证。主症：突然高热，恶寒或寒战，头身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。治法：解表宣肺，止咳平喘。推荐方剂：柴
17、葛解肌汤合麻杏石甘汤。常用药物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草等。八、治疗（2）痰热壅肺证。主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。治法：清热化痰，宣肺通腑。推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮等。（3）正虚邪陷。主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见神昏，四末不温，少尿或尿闭等。治法：扶正固脱，解毒开窍。推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。八、治疗（4）正伤邪恋证。主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤加减。
18、常用药物党参、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子等。八、治疗（二）重症病例的治疗建议。（二）重症病例的治疗建议。对重症和危重症病例，其治疗原则详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。九、出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。 十十 医院感染预防与控制技术医院感染预防与控制技术指南指南中国政府已采取以下监测和控制措施：1.对病人进行积极治疗，加强医院感染控制措施；2.检测患者标本、测序病毒和确保实验室生物安全；
19、3.加强应急监测，特别是门诊患者的发烧筛检；4.加强跟踪、管理和密切接触者的健康监测；5.确保将风险通报给公众。医务人员感染情况医务人员感染情况2012年4月，在约旦第2大城市扎尔卡（Zarqa）市最大的公立医院重症监护病房（ICU）暴发一起急性呼吸道感染疫情1，起因是2012年4月4日收治1例患重症肺炎的25岁大学男生，导致10名医务人员和2名家属感染，该患者和1名40岁女护士死亡，当时病因不详。后经实验室证实感染MERS。朱翠云，沈银忠，卢洪洲、 中东呼吸综合征冠状病毒感染的流行、传播与预防 中国感染与化疗杂志2014，14 (4)；3532013年年12月月26日日 WHO确认，报道了在
20、沙特阿拉伯联合确认，报道了在沙特阿拉伯联合酋长国的一个案例酋长国的一个案例 ，73老年男性和重症医学病房老年男性和重症医学病房57男性男性感染，共感染，共141感染，其中感染，其中57例死亡；先后有一名例死亡；先后有一名27岁医岁医务人员和务人员和2名外国（名外国（43岁女；岁女；35岁男）医务人员感染，岁男）医务人员感染，三例感染的医务人员无症状。三例感染的医务人员无症状。2014年年5月美国的疾控中心确定了月美国的疾控中心确定了2例无关联例无关联MERS感染感染病例，一例在印第安那州，一例在佛罗里达州，这病例，一例在印第安那州，一例在佛罗里达州，这2个都个都是在阿拉伯工作的医务人员，之后在
21、美国就医后全愈。是在阿拉伯工作的医务人员，之后在美国就医后全愈。中东呼吸综合征医院感染中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南预防与控制技术指南（2014年版）年版）根据沙特阿拉伯对根据沙特阿拉伯对402例例MERS感染病例的统计资感染病例的统计资料显示，料显示，医务人员感染者占医务人员感染者占27%，医务人员感染者中，医务人员感染者中57.8%无症状或症状轻微。无症状或症状轻微。由此表明由此表明MERS病毒已具备病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续人传有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续人传人的能力。人的能力。一、基本要求一、基本要求4243二、医院感染预防与控制二
22、、医院感染预防与控制（一）发热（一）发热门（急）诊门（急）诊44（二）收治疑似或确诊病人的病区（房）二）收治疑似或确诊病人的病区（房）45病房管理具体措施病房管理具体措施医务人员进入/离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开时，应当采取措施防止交叉感染疑似患者的听诊器、温度计、血压计等医疗器具实行专人专用。非专人专用的复用器具使用后应按要求进行消毒清洁。患者出院、转院后应当按照要求进行终末处理严格探视制度，不设陪护。患者病原学检测连续两次阴性， 可根据相应规定解除隔离措施。医务人员防护原则与具体措施医务人员防护原则与具
23、体措施额外额外预防预防防护用品应当符合国家有关标准。每次（每个操作）接触患者前后正确进行手卫生。防护用品被污染后应当及时更换，进入和离开隔离病房时应当按要求穿脱防护用品47医用一次性防护服技术要求医用一次性防护服技术要求国家质量监督检验检疫总局发布2003/04/29发布；2003/04/29实施GB-19082-2003-GB-19082-2009关键技术指标关键技术指标合成血穿透不低于2级（1.75kPa）；关键部位断裂强力不小于45N；伸长率不小于15%；关键部分材料及接缝处过滤效率不小于70%标准预防标准预防视所有病人，均为具有潜在感染性的病人；视所有病人，均为具有潜在感染性的病人；即
24、认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物、均具有即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物、均具有传染性，必须进行隔离；传染性，必须进行隔离；不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。49额外预防额外预防接触疑似（具有重要流行病学意义的感染者）接触疑似（具有重要流行病学意义的感染者）或确诊的患者，应在标准防护的基础上，针或确诊的患者，应在标准防护的基础上，针对传播途径增加防护对传播途径增加防护呼吸道防护（医用防护口罩，通风，负压病房等）呼吸道防护（医用防护口罩，通风，负
25、压病房等）接触防护接触防护（防护服与手卫生、环境卫生（防护服与手卫生、环境卫生）额外预防额外预防以传播途径为基础的预防措施以传播途径为基础的预防措施根据导致感染的风险采取相应防护措施根据导致感染的风险采取相应防护措施接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手。物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。外科口罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。对疑似、临床诊断或确诊患者进
26、行气管插管等有创操作时，对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、应当戴外科口罩或医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、防护面屏、穿防渗隔离衣。防护面屏、穿防渗隔离衣。外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。或手消毒。这此措施谁最重要？这此措施谁最重要？在所有的隔离防护措施中距离和清洁通风是最重要的洗手、口罩手套、眼罩防护服环境和物体表面消毒粘膜消毒谢谢 谢谢 ! !
