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1、血气分析的快速阅读l酸碱的来源及调节l血气分析常用参数的解读l酸碱平衡的判断方法l血气分析的临床应用l动脉血气采集及注意事项内容体液的酸碱来源体液的酸碱来源l来源：三大营养物质代谢产生（主要） 摄取的食物、药物（少量）l两种酸 挥发酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多 ,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节. 固定酸: 不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排, 称酸碱的肾性调节。 如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化）-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。酸产量远超过碱动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态
2、肺肺肾肾pH，二氧化碳分压，二氧化碳分压，氧分压，氧饱和度氧分压，氧饱和度pH，碳酸氢根离子，碳酸氢根离子酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节l缓冲系统l肺调节l肾调节l离子交换 反应迅速，作用不持久 血浆中：NaHCO3/H2CO3(20:1)， HPO4/H2PO4，HPr/Pr 红细胞中：Hb/HHb，HbO2/HHbO21、 血液缓冲系统2 2、肺的调节、肺的调节 效能最大，数分钟开始作用，30min即可达 最高峰 通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量 来维持作用最慢，作用最慢，1212小时后才发挥作用，小时后才发挥作用，3-53-5天达高天达高 峰峰 NaNa+ +-H-H+ +交换、泌酸、
3、泌氨、交换、泌酸、泌氨、 HCOHCO3 3- -再吸收再吸收 3、 肾脏的调节4 4、离子交换、离子交换作用较强，2-4h起效，有限 H+K+交换 HCO3-Cl-交换 3Na+H+2K+ 酸碱失衡的原发性l原发代谢性： 导致HCO3-增加或减少的疾病可导致酸碱失衡。如糖尿病时酮体增加，H+增加，HCO3-下降。l原发呼吸性： 呼吸功能不全或过度通气可致酸碱失衡。l当肺功能不全或过度通气，出现呼吸性酸碱失衡，机体试图通过肾脏排出或保留H+，以纠正原发失衡。这种作用叫原发性呼吸功能不全的肾脏代偿（35天才到最高值）。l当肾功能不全时，肺也能通过增加或减少对CO2的排出来代偿代谢性的酸碱失衡。这
4、种作用叫原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿（1224小时最高值）酸碱失衡的代偿性酸碱失衡的代偿性血气分析常用参数的解读酸碱度酸碱度PH PH 和和 HH+ + lPH = - lg H + l参考值：PH 7.35 7.45 l生理极值：PH6.8 7.8l意义：1）PH7.45，碱血症； PH7.35，酸血症。 但不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常， 但不排除有无酸碱失衡 COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）l定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力l参考值：35-45mmHgl意义：1）测定PaCO2可直接了解肺泡通气量，二
5、 者成反比 2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标。 3）45mmHg ，呼酸或代偿后代碱； 35mmHg，呼碱或代偿后代酸。动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）l参考值：80-100mmHgl意义：1）PaO2 越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源） 2) 反映肺通气或( 和 )换气功能： a ）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留，如：COPD，II型呼衰。 b）换气功能障碍：I型呼衰。弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流、急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等氧饱和度（氧饱和度（O O2 2Sat SOSat SO2 2% %）l定义: 血液在一定PO2下，HbO2占全部
6、Hb的百分比 SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 l参考值：9598% l意义:SaO2与PaO2直接相关 氧解离曲线：“S”形，分为： 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2随 PO2的变化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡气的PO2处于此段，PO2下降时，SaO2可无明显变化 中下段陡直部（ 代偿变化代偿变化推论：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.35，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判
7、断原发失衡因素 规律规律3 3：看变化定原发：看变化定原发l根据病史:呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为 原发;有呕吐.腹泻.休克.肾衰多为代谢性原发l病史不清,以HCO3和PaCO2的变化率定原发，变化大的是原发： 二者比例正常为 0.6：1规律规律4 4：常用离子规律：常用离子规律l低钾低氯性代碱l高钾高氯性代酸l代酸时，游离Ca2+增加，抽搐减少l碱中毒时，氧离曲线左移，氧释放障碍代偿公式代偿公式 代谢 ( HCO3-）改变为原发时： 代酸时：代偿后 PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 呼吸( PaCO2）改变为原
8、发时，所继发HCO3-变化分急性和 慢性（35天），其代偿程度不同:l急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol l慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 l慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72代偿公式代偿公式 规律规律5 5：预计代偿值规律：预计代偿值规律急性呼酸： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.1mmol/l慢性呼酸： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.5mmol/l急性呼碱： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.25mmol/l慢性呼碱：
9、 PaCO2 1mmHg HCO3- 0.5mmol/l代酸： HCO3- 1mmol/l PaCO2 1.25 mmHg 代碱： HCO3- 1mmol/l PaCO2 0.5 mmHg 校正校正HCOHCO3 3- -l定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖 HCO3-升高l校正HCO3- = 实测HCO3- + AG， 即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。l意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 酸碱失常的诊断酸碱失常的诊断酸血症 pH7.45代谢性酸中毒BE3mmo
10、l/L呼吸性酸中毒PaCO245mmHg呼吸性碱中毒PaCO2代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。 选用相关公式呼酸时代偿后的HCO3-变化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240.08 例例例例: PH: PH: PH: PH 7.337.337.337.33，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 70 mmHg70 mmHg70 mmHg70 mmHg，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3
11、- - - - 36mmol/L 36mmol/L 36mmol/L 36mmol/L，NaNaNaNa+ + + + 140 140 140 140 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，CLCLCLCL- - - - 80 mmol/L80 mmol/L80 mmol/L80 mmol/L结合电解质水平计算AG和校正HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmol 校正HCO3-= 实测HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol 例例例例: PH: PH: PH: PH 7.337.337.337.33，PaC
12、O2PaCO2PaCO2PaCO2 70 mmHg70 mmHg70 mmHg70 mmHg，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 36mmol/L 36mmol/L 36mmol/L 36mmol/L，NaNaNaNa+ + + + 140 140 140 140 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，CLCLCLCL- - - - 80 mmol/L80 mmol/L80 mmol/L80 mmol/L 酸碱失衡判断： 比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-，判断酸碱失衡实测HCO3- 为36，在代偿区间28.9240.08内，但校正HCO3-为44，超出
13、代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。 例例例例: PH: PH: PH: PH 7.337.337.337.33，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 70 mmHg70 mmHg70 mmHg70 mmHg，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 36mmol/L 36mmol/L 36mmol/L 36mmol/L，NaNaNaNa+ + + + 140 140 140 140 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，CLCLCLCL- - - - 80 mmol/L80 mm
14、ol/L80 mmol/L80 mmol/L酸碱失衡诊断最重要在于结合临床代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因：1. AG正常：无机酸摄入过多（NS，NH4Cl）；消化道丢失碱（瘘，泻，梗，术）；RTA；利尿剂 2. AG升高：酸产生过多：乳酸（缺氧，高热，感染，肝病），酮体（饥饿，禁食，DM）；有机酸摄入过多（乳酸，乙醇）；高K性； 酸排泄减少（肾衰）。 二类：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高） 对机体的影响：心血管系统（心律失常、心肌收缩力减弱、血管系统对儿茶酚胺的反应性降低）；CNS（抑制）；呼吸代偿性增强（深大） 防治原则：去除病因；补碱【HCO3-15mmol/L，分次，小量，首
15、选NaHCO3，也可乳酸钠（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；补钾补钙 原因：1）H+丢失：经胃（剧烈呕吐、胃液抽吸）、经肾（利尿剂，盐、 皮质激素过多）。 2）HCO3- 过量负荷：摄过多NaHCO3；大量输含柠檬酸盐抗凝的库存血；脱 水浓缩性(失H2O、NaCL)。 3）低血钾：胞内外K+-H+交换（反常性酸性尿） 4）呼酸代碱代偿时，使用呼吸机迅速纠正呼酸，而代碱要肾脏 3日后才能纠正，就表现为代碱。 防治原则：1）盐水反应性：由于细胞外液减少，有效血容量不足，低钾低氯，予等张或半张的盐水可纠正。 2）盐水抵抗性：由于盐皮质激素直接作用和低钾，予盐水无效，予抗醛固酮药物。 3）补KCl(其他阴
16、离子均能促H+排出，使碱中毒难以 纠正；Cl可促排HCO3-)。4）严重代碱：直接予HCl、盐酸精氨酸、盐酸赖胺酸代谢性碱中毒代谢性碱中毒原因：1）吸入CO2过多 2）排出CO2受阻：通气障碍，如：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾患、呼吸机使用不当 分类：急性：主要靠细胞内缓冲，代偿作用有限，常表现为失代偿 慢性：24h以上，肾代偿，可代偿 对机体的影响：直接舒张脑血管（夜间晨起持续性头痛）；神经精神障碍（烦躁、昏迷）；(肺性脑病）防治原则：1）病因学治疗。原则：改善通气功能，使PaCO2逐步下降 （对有肾代偿后HCO3-升高的，切忌过急使PaCO2迅速降至正常，易致代碱
17、；避免过度人工通气，导致呼碱） 2）慎用碱性药：尤通气未改善前（ HCO3- + H+ H2CO3)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒原因：三高（高热，高温，高空）； 癔病； 呼吸机使用不当致过呼 对机体的影响：眩晕、感觉意识障碍（脑血管收缩脑血流量减少）、低钾（细胞内外离子交换、肾排钾增多）、乳酸增高（氧离曲线左移，HbO2释O2少，组织缺氧） 防治原则：去除病因： 1、如镇静剂 2、加面罩呼吸呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡定义：一种呼吸性失衡，同时有高AG代酸和代碱 分类：呼酸型TA
18、BD：见于严重肺心病、呼衰伴肾衰 呼碱型TABD： AG及潜在的HCO3-是揭示TABD存在的指标三重性酸碱失衡（三重性酸碱失衡（TABDTABD）血气分析的临床应用举例一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L，K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L，BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/L二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：2.9mmol/L，Cl-：
19、90mmol/L三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒患者，男，65岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳嗽、咳痰、闷气加重入院。PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L，K+：4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒患者，男，30岁，因雨后受凉出现高热，头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L,K+：3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L五、呼酸加代碱五、呼酸加代碱患者，男，69岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，型呼衰。六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷
20、气加重，双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速尿。PH：7.38，PaCO2：65mmHg，PaO2：56mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L六、呼酸加代酸六、呼酸加代酸患者，女，72岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。十天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天嗜睡，夜失眠，尿量300毫升/日。PH7.25，PaCO2：75mmHg,HCO3-：18mmol/L，K+：5.5mmol/L，BUN：10.8mmol/L七、呼碱加代碱七、呼碱加代碱患者，男，62岁，劳累后心慌，闷气七年，再发五天，ECG示广泛前壁心肌缺血，诊断为冠心病。因CO2C
21、P为18.2mmol/L,而用5%碳酸氢钠250ml静脉注射。PH7.52，PaCO2：26mmHg，HCO3-：29mmol/L，K+：2.9mmol/L 八、呼碱加代酸八、呼碱加代酸 患者，女，16岁，十天前因车祸骨盆粉碎性骨析，尿道损伤，尿量250毫升/日，平卧位，高度呼吸困难，呼吸42次/分，诊为ARDS。 PH：7.35，PaO2：36mmHg， PaCO2：28mmHg，HCO3-：15mmol/L K+：4.7mmol/L，BUN：13mmol/L动脉血采集及注意事项动脉血采集及注意事项常用动脉穿刺部位常用动脉穿刺部位足背动脉肱动脉股动脉桡动脉 肝素抗凝剂的配置肝素抗凝剂的配置
22、肝素盐抗凝液的配置： 生理盐水500ml 和12500单位的肝素配制而成，冰箱冷藏室可保存一周用2ml的注射器抽取约2ml的肝素盐抗凝液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器采取动脉血的方法采取动脉血的方法 病人的姿势： 要求病人把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。 采血者将左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在准备采血的部位，仔细感觉动脉的搏动。 采取动脉血的方法采取动脉血的方法l要想顺利地采取出动脉血样，采血者必须用手指能感触到所选择动脉的搏动 l用食指和中指一起感受动脉的搏动，一定要明确动脉的搏动点l然后食指和中指稍微分开
23、一点距离，留出进针的位置l用另一只手握住注射器，针头的三角斜面朝上，持45 度角缓慢刺入动脉，让针头在食指和中指之间进针l注射器刺入不要太深，动脉的解剖位置没有想象中那么深l动脉血的压力会使针头顶端可见动脉的搏动，确定针头在动脉后，就可以手动抽吸针筒，采取所需血样采取动脉血标本后采取动脉血标本后查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出但是如果气泡在针管的最远端，那么，就不要去排除它，因为使劲的弹动针管，会造成红细胞的破裂排除完气泡，就可以拿橡皮塞排除完气泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把（橡皮泥）把针头堵塞住，防止空气的进入针头堵塞住，防止空气的进入采取动脉血标本后采取动脉血标本后充分混合血液
24、标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合血气分析注意事项血气分析注意事项l标本：一定是动脉血。躺5分钟以上抽血方佳。l抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空 气隔离，立即混匀、无气泡。l时间：抽血后立即测定，愈快愈好。l仪器：必须24小时连续运转（急诊），若新开机必须 在开机一小时后测定（温度、飘移）。l混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）l质控：定期做质控，并保持完整记录。l申请报告单必须填二个数据：体温、年龄动静脉血鉴别动静脉血鉴别动脉血动脉血:pO2100mmHgpCO240mmHg静脉血静脉血:pO240mmHgpCO245mmHgThank U very much!Thank U very much!
