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1、中美医疗保险制度LOREM IPSUM DOLOR中国医保制度及改革我国医保体系介绍1我国医保制度分类2中国医保基本特征3Contents中国医保制度创新4中国的医疗保险模式中国的医疗保险模式 中国中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴
2、纳基本医疗保险费的义务。保险费的义务。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金, ,一部分一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。支付一般门诊费用。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助
3、制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障制度，为贫困人口提供基本医疗保障我国制度分类1.城镇职工基本医疗保险制度该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直
4、接计入成本。2.城镇职工基本医疗保险制度1保障对象保障对象保障对象主要是农民，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加。2保障标准保障标准 这项保险制度已在全国范围内展开，其缴费水平和保障水平各地不一。但各地已逐步提高缴费水平和财政补助，保障水平逐步提高。3筹资方式筹资方式 新型农村合作医疗制度的最大特点在于，筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政府的筹资责任，加大了政府的支持力度。4费用支付费用支付 主要用于支付参保农民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用。新农合设定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和农民群众按一
5、定比例分担3.城镇居民基本医疗保险制度1.参保范围参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学 阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少 年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民 基本医疗保险。2. 缴费和补助缴费和补助 以家庭缴费为主，政府给予适当补助。3. 费用支付费用支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院 和门诊大病医疗支出。基本特征1.医疗资源配置的非市场性。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，但医疗卫生资源消费缺乏必要的
6、约束，不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制，而且导致了非理性医疗消费，造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭，带来资源的巨大浪费。2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性。我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同，范围不一样，这种体制必然出现不少问题：其一，强化了职工或居民身份界限，阻碍了人力资源的优化配置和人才
7、的合理流动；其二，就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重，浪费惊人；其三，各医疗保险分制度之间，由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同。3.医疗保险二元结构。我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度，这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的，体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。医疗创新我国经过20多年的改革，已进入社会主义市场经济时期，医疗保险制度改革必须依据社会主义基本的政治、经济制度、民族习俗和文化传统的特定要求，根据市场经济一般规律，正确处理社会主义市场经济条件下，医疗保险特殊与一般的关系，既体现社会主义的本质要求，又符合市场经济运行方式，对传统医
8、疗保险制度进行改革。1.建立合理的基本医疗保险准入与保障水平。传统的双轨制医疗保险弊端甚多，其中最大的缺陷是严格的准入标准，对受益人的职业、单位所有制性质有明确限制。改革传统医疗保险制度就是要变城镇职工医疗保险双轨制为单轨制，降低准入标准，建立城镇职工统一的基本医疗保险制度，实现广覆盖。2.选择科学的基本医疗保险基金模式。有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散医疗风险，实现社会公平。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，实现了医疗保险基金横向社会互助互济功能与个人纵向积累保障作用的结合，兼顾了公平与效率，有利于分散医疗风险。3.实现有效的基本医疗保险管
9、理社会化是基本医疗保险制度改革的根本原则。它打破了传统医疗保险条块分割、分散管理、分散决策的格局，理顺了基本医疗保险管理体制，使城镇职工在统一的基本医疗保险制度中消除所有制和职业差异造成的待遇上的不公平、不合理现象。实现基本医疗社会化管理，必须建立政、事分开，执行与监督分立的体制，政府的主要任务是规划、决策和政策引导，社会保险经办机构具体负责基金收缴、管理和待遇支付。由政府、群众团体、职工个人组成的监督机构对社会保险经办机构的行为实行有效监督。基本医疗保险社会化还包括基本医疗服务的社会化、待遇支付的社会化以及较高质量的社区服务等方面。4.构造低成本、高效率的药品、医疗卫生配套系统。5.积极稳妥
10、地建立补充医疗保险制度。补充医疗保险是在基本医疗保险保障职工基本的医疗需求之外，用人单位或个人根据自身的特点和财力，适当增加医疗项目，选择更加先进的治疗技术。其保险水平可高可低，保险项目可多可少，保险形式灵活多样。中国医疗保险与改革我国医疗保险制度的基本特征1.医疗资源配置的非市场性2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性3.医疗保险二元结构存在问题1.强化了劳动就业的制度壁垒2.使政府与企业或单位的社会管理职能本末倒置3.医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均4.医疗费用急剧膨胀，“免费搭车”现象严重5.医疗保险覆盖面不广 制度创新1.建立合理的基本医疗保险准入与保障水平2.选择科学的基本
11、医疗保险基金模式3.实现有效的基本医疗保险管理4.构造低成本、高效率的药品、医疗卫生配套系统中国医保改革历程五十年代初 公费医疗1988年 对机关事业单位的公疗制度和国有企业的劳保医疗制度改革1998年 中国政府颁布了关于建立城镇职工基本医疗制度的决定，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度中国医保改革历程在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险
12、的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。美国医保制度及改革医保体系介绍1医保改革原因2改革的主要内容3Contents改革的作用4制度模式现状发展历程美国医疗保险体系介绍美国的医疗保险模式美国的医疗保险模式 美国是世界上实施商业医疗保险模式的典型美国是世界上实施商业医疗保险模式的典型代表代表, ,但这种模式并不是美国医疗保险唯一的制但这种模式并不是美国医疗保险唯一的制度安排。度安排。 美国的医疗服务体系一向
13、以多元化著称美国的医疗服务体系一向以多元化著称, ,不不论是医疗服务的提供还是医疗资金的筹集主要都论是医疗服务的提供还是医疗资金的筹集主要都是通过市场需求来调节是通过市场需求来调节, ,虽然医疗资源十分丰富虽然医疗资源十分丰富, ,但地理分布很不均衡。但地理分布很不均衡。 由于美国形成的是以一个多元化医疗保障体由于美国形成的是以一个多元化医疗保障体系系, ,所以美国既有由政府提供的社会医疗保障医所以美国既有由政府提供的社会医疗保障医疗照顾制度、医疗救助制度、少数民族免费医疗疗照顾制度、医疗救助制度、少数民族免费医疗制度制度, ,以及营利和非营利的商业医疗保险商业医以及营利和非营利的商业医疗保险
14、商业医疗保险的卫生服务机构主要以私立医疗机构为主。疗保险的卫生服务机构主要以私立医疗机构为主。 “医疗保障将会结医疗保障将会结束美国数以百万人民束美国数以百万人民的苦难将对美国的生的苦难将对美国的生活方式产生极其深远活方式产生极其深远和持久的影响医疗保和持久的影响医疗保障和社会保障将会成障和社会保障将会成为美国社会安全的两为美国社会安全的两大支柱大支柱,将是保证美国将是保证美国人民过上幸福的生活人民过上幸福的生活和美好的未来。和美好的未来。” 美国总统林登美国总统林登约翰逊约翰逊美国医疗保险制度美国医疗保险制度的发展历程的发展历程产业与市场政府提供与监管物质基础美国医疗保险制度的现状美国医疗保
15、险制度的现状美国强大的经济实力与领先的科学水平为医疗保险事业提供雄厚的物质基础2008年,美国的国内生产总值为万亿美元,相当于当年本、德国、中国和印度4个经济大国国内生产总值之和国民卫生支出（NHE）,约为2.387万亿美元,也是个球最高值先进的医学水平和技术使美国医疗保健事业的一些重要指标高于其他国家政府向社会特定的人群提供公共医疗服务以及依法监管医疗保险市场给老年人提供的医疗照顾1给穷人提供的医疗补贴2儿童医疗保险计划3军队医疗保健系统及退伍军人医疗保健系统5联邦雇员的保健计划4老年人 为为65岁以上养老金领取者的老岁以上养老金领取者的老人提供的医疗照顾制度这些老人可人提供的医疗照顾制度这
16、些老人可以享受两种保险以享受两种保险,即即“住院保险住院保险”和和“辅助性保险辅助性保险”前者属于强制性保前者属于强制性保险险,后者属于自愿性保险。后者属于自愿性保险。 “住院保险住院保险”的对象包括的对象包括65岁以岁以上的受保人或养老金领取者；上的受保人或养老金领取者； “辅助医疗保险辅助医疗保险”亦称补充的医亦称补充的医疗保险疗保险,其保险对象比其保险对象比“住院保险住院保险”具广泛性具广泛性,全国所有年满全国所有年满65岁以上的岁以上的公民都可以参加。公民都可以参加。穷人 为贫困线以下的穷人提供为贫困线以下的穷人提供的医疗保险制度的医疗保险制度。 由联邦政府和州政府联合由联邦政府和州政
17、府联合开办经费主要来自各州财政开办经费主要来自各州财政,由由于各州经济状况有所不同于各州经济状况有所不同,其医其医疗补助的程度也存在差异较大。疗补助的程度也存在差异较大。儿童 主要资金由联邦政府提供主要资金由联邦政府提供,配套资金与具体管理由各州政配套资金与具体管理由各州政府负责府负责 此计划主要针对那些没有此计划主要针对那些没有资格享受医疗补助计划但又需资格享受医疗补助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童。要医疗救助的贫困家庭儿童。联邦雇员由联邦人事管理局主管、覆盖由联邦人事管理局主管、覆盖所有的联邦全职工作人员、家所有的联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优属及符合条件的退休人员的优
18、惠医疗保险计划惠医疗保险计划美国拥有世界最大的医疗保险户二业、最大的医疗保健产品与服务市场和最大的私营医疗保险市场美国是一个市场化程度极其高的国家,所以其医疗保险也是这样,大部份的美国人参加的都是私营医疗保险,所以有灵活多样的医疗保险组织和医疗保险计划模式。第一大类组织是由州政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织,即商业医疗保险公司多为股份制、蓝十字和蓝盾牌组织和健康维护组织第二大类组织是由联邦法律规定的“自有资金雇员医疗保健组织”,即由雇主、雇员组织如工会或者这两方而共同出资成立的医疗保险机构。医疗费用急剧上涨1卫生资源分配不合理2卫生资源利用效益不高3改革原因药品价格失控私立医院管理不力卫
19、生资源分配与医疗服务提供严重失衡资源投入偏重于医疗卫生资源分配不合理医疗保险覆盖方面1控制医疗费用方面2医疗服务质量方面3财政投入方面4主要内容医疗保险覆盖方面给家庭和小型企业提供优惠的税收政策。包含儿童和青年的医疗保险。更加明确雇主与个人的责任。建立国家医疗保险交易中心。消除医疗歧视。控制医疗费用方面进行电子健康信息技术系统建立提高美国保险产业的竞争加大私人保险公司滥用医疗资源的管理控制药品价格成立医疗保险费率的监管机构公疗服务质量方面建立疾病管理计划推进医务公开进行比较效益的回顾和研究调整激励机制加强医务队伍建设财政投入方面美国政府在未来十年将向医疗改革计划提供的财政支持总额为亿美元,计划
20、会坚持可支付性和赤字中性的原则,承诺新计划不会造成财政上的负担。所以,奥巴马政府认为,新的医疗方案在实施后第一个十年内将使美国政府预算赤字减少1000亿美元,在第二个是年内减少约一万亿美元在年财政预算中将近一半来源于医疗保险与医疗补助计划的节省,余下的通过调整税收筹集。计划根据劳工统计部门提供的经济数据定期调整医疗支付水平,使其与生产率相一致,从而有利一于鼓励医疗服务机构提高效率、控制成本随着医疗改革的深入,无医疗保险人员数量将会逐渐下降,因此支付给医院的补助金数额也会相应卜降政府、可会、制药业和其他利益相关方共同努力,可以把药物价格控制在合理的水平下。全民医保1三方担责2市场竞争3市场监管4
21、作用作用通过对医疗补助计划的扩展、减税和补贴等一系列措施,让3200万无医保人口获得医疗保险,从而第一次把全美合法居民的医疗保险计划覆盖率提高到95%,为最终实现真正的全民医保奠定了坚实的基础。第一次以国会议案的形式明确所有合法居民和企业对维护健康的法定义务,确立政府、雇主和公民个人三方共担责任的基本原则。作用开创医疗保险计划交易平台,为大批小企业和广大低收入人群提供了一种费用相对低廉的医疗选择。私营医疗保险公司经过必要程序可参与平台的服务,并可在满足一定条件后推出跨州的医疗保险计划。这使得私营保险公司被允许跨州运营,从而为投保人带来便利,并提高了市场竞争度。加大了联邦政府对私营医疗保险业务的监管,使得医疗保险公司的服务更加规范,以病史为由拒绝投保申请等歧视性做法将被根本杜绝。
