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1、基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征26 七月 20241 基底动脉尖综合征(TOBS)是一种特殊类型的后循环缺血（PCI）。由Caplan在1980年提出并命名 由于该部位结构的特殊，导致了TOBS的临床表现复杂多样、早期诊断困难、病情凶险、救治难度大、死、残率高。是临床的潜在风险点！极易诱发医患纠纷一、概述一、概述26 七月 20242基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的2cm范围内5条血管开口的部位。5条血管即左右大脑后动脉,左右小脑上动脉和基底动脉形成的一个“干”字型结构。二、血管二、血管26 七月 2024326 七月 2024426 七月 20245二、血管二、血管该部部位位血血管管阻
2、阻塞塞会会出出现其其供供血血区区域域内内的的多多发梗梗死死，包包括括丘丘脑、中中脑、小小脑、枕枕叶叶、颞叶叶、脑桥上上部部和和丘丘脑下下部部，往往呈往往呈双双侧对称称分布。丘分布。丘脑及中及中脑的缺血症状最的缺血症状最为常常见。26 七月 20246三、病因三、病因主要病因：主要病因：栓塞（心源性、栓塞（心源性、动脉脉-动脉性）脉性）其他原因：其他原因： 血血栓栓形形成成、动脉脉炎炎、椎椎动脉脉颅内内段段及及基基地地动脉脉的的迂迂曲曲等等诸多原因。多原因。26 七月 20247椎椎动动脉脉颅颅内内段段和和基基底底动动脉脉延延长长、迂迂曲曲时时，会会造造成成血血管管内内的的血血流流缓缓慢慢，血血
3、管管壁壁易易形形成成附附壁壁微微血血栓栓，若若血血栓脱落即造成血管阻塞。栓脱落即造成血管阻塞。26 七月 20248四、四、临临床表床表现现1、“波波动动性性”意意识识障碍障碍：发发病病过过程程中中出出现现短短暂暂的的意意识识障障碍碍。清清醒醒后后又又出出现现间间断断性性意意识识障碍障碍发发作；作；偶有睡眠障碍。偶有睡眠障碍。26 七月 20249 四、四、临临床表床表现现“波波动动性性”意意识识障障碍碍的的可可能能原原因因：基基底底动动脉脉的的近近心心端端较较远远心心端端为为宽宽，栓栓子子通通过过基基底底动动脉脉近近心心端端但但不不易易栓栓塞塞基基底底动动脉脉远远端。端。 笔者以笔者以为为，
4、与此部位形，与此部位形态态不不规则规则，顺顺行或逆行血栓形成有关行或逆行血栓形成有关睡睡眠眠障障碍碍的的可可能能原原因因系系中中脑脑及及上上行行网网状状激激活活系系统统受受损损或或丘丘脑脑旁正中区缺血梗死；旁正中区缺血梗死；26 七月 202410 四、四、临临床表床表现现2、瞳孔异常及眼球运瞳孔异常及眼球运动障碍障碍TOBS的的重重要要症症状状之之一一 。系系动眼眼神神经核核受受损或或动眼眼神神经根受到根受到压迫迫牵拉。拉。26 七月 202411四、四、临临床表床表现现 具体表具体表现现:眼球垂直注眼球垂直注视视麻痹麻痹（Parinaud syndrome，上丘受累）；，上丘受累）；“一一
5、个个半半综综合合征征”（一一侧侧脑脑桥桥背背盖盖部部受受累累，患患侧侧眼眼球球水水平平注注视视时时既既不不能能内内收收又又不不能能外外展展；对对侧侧眼眼球球水水平平注注视视时时不不能能内内收收，可可以以外外展展但但有有水水平平眼眼震）；震）；瞳孔异常瞳孔异常（形状不（形状不规则规则、对对光反射光反射迟钝迟钝或消失等，或消失等，动动眼神眼神经经核受累）。核受累）。26 七月 202412四、四、临临床表床表现现3、眩眩晕晕常常为为首首发发症状症状因因早早期期神神经经系系统统定定位位体体征征不不典典型型,加加之之头头颅颅CT尚尚未未显显示示病病灶灶,因因此此极极易易误误诊诊而延而延误误治治疗时疗时
6、机机26 七月 202413四、四、临临床表床表现现4、肢体肢体瘫痪瘫痪程度程度轻轻丘丘脑脑水水肿肿会会影影响响内内囊囊的的后后肢肢,往往往往为为不不完完全全瘫瘫痪痪,恢恢复复也也较较快快,而偏身感而偏身感觉觉障碍持障碍持续时间较长续时间较长。26 七月 202414四、四、临临床表床表现现5、视觉视觉障碍障碍视视物模糊、物模糊、视视野缺野缺损损(单侧单侧或双或双侧侧枕叶梗死枕叶梗死)；幻幻视视症状症状(大大脑脑脚黑脚黑质质、红红核等受累）核等受累） 26 七月 202415四、四、临临床表床表现现6 急性急性认认知功能障碍知功能障碍: （颞颞叶内叶内侧侧受累，受累，边缘边缘系系统统内内侧侧回
7、路中断）回路中断）；7 行行为为异常：异常：（丘（丘脑损脑损害，易出害，易出现现人格改人格改变变、谵谵妄等）。妄等）。 26 七月 202416CT、MRI显显示示基基底底动动脉脉尖尖部部5条条血血管管供供血血区区的的2个个以以上上梗梗死死灶；灶；常常见见部部位位依依次次为为:丘丘脑脑、中中脑脑、小小脑脑、枕枕叶叶、颞颞叶叶等等；最最大特征大特征为为双双侧侧丘丘脑脑梗死梗死,成蝶形、成蝶形、对对称性分布。称性分布。五、影像学表五、影像学表现现26 七月 20241726 七月 202418DWI是最佳手段！是最佳手段！26 七月 202419 男男 55岁岁 2015-8-17 11:00因因
8、“突突发头发头昏昏2天天”入院，入院， 当日当日17:00 在在和医生交和医生交谈时谈时突突发头发头昏倒地、呕吐、大汗。左下肢昏倒地、呕吐、大汗。左下肢轻瘫轻瘫。 “波波动动性性”意意识识障碍障碍渐渐加重，加重，脑脑DWI 示：左小示：左小脑脑半球及半球及颞颞叶、枕叶梗死叶、枕叶梗死伴出血。后伴出血。后颅窝颅窝减减压术压术后后转转ICU，17天后死亡。天后死亡。 26 七月 202420男性，男性，52岁岁。有高血。有高血压压史，肥胖。突史，肥胖。突发发意意识识障碍障碍6小小时时余入院。余入院。MRI示：中示：中脑脑、双枕叶、双枕叶、颞颞叶、小叶、小脑脑梗死。救治无效死亡。梗死。救治无效死亡。
9、26 七月 20242151岁岁男性。男性。“突突发头晕发头晕伴伴视视物模糊物模糊” 3天入院。天入院。DWI提示双提示双侧侧枕叶及小枕叶及小脑脑半球多半球多发发性梗死灶，性梗死灶，经经治治疗疗明明显显好好转转出院，目前仍抗凝治出院，目前仍抗凝治疗维疗维持中持中26 七月 202422Caplan将将TOBS分分为为首端型和枕叶型；首端型和枕叶型；martin将将TOBS分分为为4型型:双双侧侧背背侧侧丘丘脑脑型型(意意识识障碍和眼肌麻痹障碍和眼肌麻痹)；枕叶枕叶颞颞叶型叶型(视视野缺野缺损损)；脑脑干上部型；干上部型；小小脑脑型；型；临临床上常常几型并存床上常常几型并存,或先后出或先后出现现
10、。笔者以笔者以为为六、分型六、分型26 七月 202423七、七、TOBS的的诊诊断断: 1、急性起病、急性起病,迅速迅速进进入高峰；入高峰； 2、出、出现现5条血管供血区的条血管供血区的脑脑功能障碍征象功能障碍征象, 影像学提示影像学提示该该供血区有两个或两个以上供血区有两个或两个以上 部位出部位出现现梗死灶，尤其是双梗死灶，尤其是双侧对侧对称分布；称分布； 3、相关背景因素的存在。、相关背景因素的存在。26 七月 202424八、治八、治 疗疗 目目前前最最新新观观点点认认为为，TOBS的的早早期期应应积积极极争争取取溶溶栓栓,动动脉脉溶溶栓栓效效果果最最佳佳，静静脉脉溶溶栓栓效效果果次次
11、之之，未未能能溶溶栓栓者者常常预预后后不不良良;辅辅以以抗抗凝凝、清清除除自自由由基基、钙钙离离子子拮抗拮抗剂剂、脑脑保保护护等多种途径治等多种途径治疗疗26 七月 202425八、治八、治 疗疗1、一般治、一般治疗疗（1）对对所有留置所有留置导导管的管的护护理；理；（2）体温控制；）体温控制；（3）监测监测血糖血糖浓浓度；度；（4）清）清洁洁呼吸道以避免肺部感染。呼吸道以避免肺部感染。26 七月 202426八、治八、治 疗疗2、血流、血流动动力学力学处处理理发发生生TOBS的的患患者者中中的的很很多多人人往往往往处处于于脑脑的的低低灌灌注注状状态态，所所 以以 应应 重重 视视 脑脑 血血
12、 流流 的的 自自 动动 调调 节节 功功 能能 (cerebral autoregulation,CA)；脑脑的的灌灌注注压压是是指指入入颅颅平平均均动动脉脉压压与与出出颅颅平平均均静静脉脉压压的的差差值值。脑脑的的血血流流量量主主要要取取决决于于平平均均动动脉脉压压及及脑脑血血管管阻阻力力。在在脑脑血血管管阻阻力力不不变变的的情情况况下下，唯唯一一决决定定脑脑血血流流量量的的因因素素是平均是平均动动脉脉压压。26 七月 202427八、治八、治 疗疗CA的的调调控控机机制制的的提提出出已已有有百百余余年年，但但至至今今并并没没有有完完全弄清。目前有全弄清。目前有4种学种学说说解解释释其生理
13、机制：其生理机制：1、肌肌源源性性学学说说：1902年年由由Bayliss提提出出。目目前前被被绝绝大大多多数数学学者者承承认认并并应应用用。此此学学说说认认为为，血血管管内内压压力力增增加加时时，血血管管平平滑滑肌肌收收缩缩，CBF减减少少。反反之之亦亦然然。也称也称为为Bayliss效效应应；2、代、代谢谢学学说说；3、神、神经经源性学源性学说说；4、内皮、内皮细细胞源性学胞源性学说说。26 七月 202428血血压压和和脑脑血流血流调节调节（ Bayliss效效应应）当当血血压在在一一定定范范围 内内 （ MAP=60 160mmHg）波波动时，脑血血流流的的自自动调节功功能能可可以以维
14、持持脑血血流流量量相相对恒恒定定。当当血血压升升高高时、脑小小动脉脉收收缩，而而血血压下下降降，则小小动脉脉扩张。但但是是血血压过高高或或过低低时,便便会会失失去去了了保保护效效应。呈呈线性改性改变。26 七月 202429八、治八、治 疗疗 “Bayliss效应”和危重病提出的“隆德概念”并不矛盾； “隆德概念”中蕴含着“Bayliss效应”的观点。26 七月 202430脑灌注压脑血流量AA1A2 “隆德概念”也强调脑血管的自动调节功能Constant state26 七月 202431(1)对对于于准准备备溶溶栓栓者者，血血压压应应控控制制在在180/100 mmHg。(2)对对不不适适
15、合合溶溶栓栓患患者者的的血血压压升升高高应应谨谨慎慎处处理理！对对血血压压过过高高或或伴伴有有严严重重心心功功能能不不全全、高高血血压压脑脑病病等等患患者者，可可予予降降压压治治疗疗。可可选选用用拉拉贝贝洛洛尔尔、尼尼卡卡地地平平等等静静脉脉药药物物，避避免免使使用用引引起起血血压压急急剧剧下下降降的的药药物。物。(3)血血压压过过低低，应应积积极极寻寻找找和和处处理理原原因因，必必要要时时可可采用采用扩扩容升容升压压措施措施 中国急性缺血性中国急性缺血性脑脑卒中卒中诊诊治指南治指南2014推荐意推荐意见见 八、治八、治 疗疗26 七月 202432八、治八、治 疗疗3、呼吸系、呼吸系统处统处
16、理理意意识识水平下降水平下降（Glasgow评评分分8分），分），应应考考虑虑机械通气。机械通气。应应尽尽可可能能避避免免使使用用镇镇静静和和麻麻醉醉药药以以避避免免影影响响神神经经功功能能的的评评价。价。26 七月 2024334、溶溶栓栓治治疗疗 动动脉内溶栓治脉内溶栓治疗疗目目前前还还缺缺乏乏大大样样本本、随随机机临临床床试试验验的的资资料料；从从近近期期一一些些报报道道看看，总总体体病病死死率率从从4675降降至至2660。八、治八、治 疗疗26 七月 202434八、治八、治 疗疗“后后循循环环动动脉脉闭闭塞塞导导致致的的严严重重卒卒中中且且不不适适合合静静脉脉溶溶栓栓的的患患者者，
17、经经过过严严格格选选择择后后可可在在有有条条件件的的单单位位进进行行动动脉脉溶溶栓栓，虽虽目目前前有有在在发发病病24 h内内使使用用的的经经验验，但但也也应应尽尽早早进进行行,避避免免时间时间延延误误(级级推荐，推荐，C级证级证据据)”；中国指南中国指南2014 具体的治具体的治疗时间疗时间窗尚未定窗尚未定论论。 26 七月 202435八、治八、治 疗疗前前循循环环动动脉脉溶溶栓栓在在发发病病6小小时时内内，机机械械取取栓栓及及血血管管成成形形术术在在发发病病8小小时时内；内；后后循循环环动动脉脉溶溶栓栓可可延延长长至至发发病病24小小时时内内，进进展展性性卒卒中中机机械械取栓可在影像学指
18、取栓可在影像学指导导下，酌情延下，酌情延长长治治疗时间疗时间 国家国家卫计卫计委委脑脑防委在正式防委在正式发发布的布的脑脑卒中防治系列指卒中防治系列指导规导规范范 26 七月 202436八、治八、治 疗疗 静脉溶栓治静脉溶栓治疗疗目目前前有有关关PCI溶溶栓栓治治疗疗的的时时间间窗窗、安安全全性性与与有有效效性性只只少少量量小小样样本研究。本研究。 中国指南中国指南2014国国外外有有文文献献报报告告：基基底底动动脉脉闭闭塞塞的的溶溶栓栓治治疗疗时时间间窗窗更更长长，对对梗死后再出血也更有耐受力。梗死后再出血也更有耐受力。国国内内有有小小样样本本研研究究报报告告：认认为为后后循循环环梗梗死死
19、可可以以有有6 h甚甚至至更更长长的的时间时间窗以窗以获获得更多的静脉溶栓机会。得更多的静脉溶栓机会。26 七月 202437八、治八、治 疗疗 动静脉静脉联合溶栓：合溶栓：静静脉脉溶溶栓栓的的优势是是简单易易行行，给药迅迅速速；动脉脉溶溶栓栓的的优势是是在在病病变局局部部可可达达到到更更高高的的血血药浓度度，提提高高闭塞塞血血管管的再通率；的再通率；因因此此在在临床床上上可可以以把把两两种种方方式式结合合应用用，一一方方面面不不延延长溶溶栓栓治治疗的的时间窗窗，另另一一方方面面可可以以提提高高闭塞塞血血管管的的再再通通率，改善最率，改善最终的治的治疗效果。效果。卫计委委规范范 基基层医院的神
20、医院的神经内科很少有人做，内科很少有人做，ICU是否可以考是否可以考虑？26 七月 202438八、治八、治 疗疗 5、其他治、其他治疗疗抗抗凝凝治治疗疗:应应用用50多多年年来来一一直直存存在在争争议议。近近年年来来的的国国外外资资料料认认为为：抗抗凝凝药药治治疗疗不不能能降降低低随随访访期期末末的的病病死死率率；动动脉脉夹夹层层和和椎椎基基底底动动脉脉梗梗死死等等特特殊殊亚亚组组尚无尚无证证据据显显示抗凝的示抗凝的净疗净疗效。效。关关于于少少数数特特殊殊患患者者的的抗抗凝凝治治疗疗，可可在在谨谨慎慎评评估估风风险险效益比后慎重效益比后慎重选择选择(级级推荐，推荐，D级证级证据据) 中国指南
21、中国指南2014 26 七月 202439八、治八、治 疗疗抗血小板治抗血小板治疗疗：(1)发发病后尽早病后尽早给给予阿司匹林予阿司匹林(I级级推荐，推荐，A级证级证据据)；(2)溶溶栓栓治治疗疗者者，应应在在溶溶栓栓24 h后后开开始始使使用用(I级级推推荐荐，B级级证证据据)；氯氯比比格格雷雷联联合合使使用用阿阿司司匹匹林林及及双双密密嘧嘧达达莫莫在在急急性性基基底底动动脉脉闭闭塞治塞治疗疗中的作用中的作用还还不清楚。不清楚。 中国指南中国指南201426 七月 202440八、治八、治 疗疗降降纤纤治治疗疗：药药物物种种类类较较多多，应应用用多多年年，但但至至今今说说法法不不一。一。对对
22、不不适适合合溶溶栓栓并并经经过过严严格格筛筛选选的的脑脑梗梗死死患患者者，特特别别是是高高纤纤维维蛋蛋白白血血症症者者可可选选用用降降纤纤治治疗疗(级级推推荐荐，B级级证证据）；据）； 中国指南中国指南201426 七月 202441八、治八、治 疗疗脑脑保保护护：近近20多多年年来来，许许多多人人对对脑脑缺缺血血缺缺氧氧损损伤伤的的各各种种病病理理生生理理、生生化化途途径径进进行行了了大大量量的的研研究究。焦点都集中在焦点都集中在细细胞、分子水平的病理机制上。胞、分子水平的病理机制上。 然然而而迄迄今今为为止止尚尚未未能能透透彻彻其其全全貌貌。在在实实际际临临床床救救治治工工作作中中，或或则
23、则措措施施不不当当,或或则则针针对对性性不不强强，以以致致事事倍倍功功半半,收收效效甚甚微微。人人工工维维持持有有效效的的呼呼吸吸、循循环环，最后因最后因脑脑死亡而死亡而抢抢救失救失败败的病例不的病例不胜胜枚枚举举。26 七月 202442脑脑缺血缺氧缺血缺氧损伤损伤的病理生理的病理生理 脑脑缺缺血血缺缺氧氧损损伤伤的的原原因因很很多多，但但其其病病理理生生理理演演变变过过程基本是一致的程基本是一致的(一一)神神经经元代元代谢谢障碍；障碍；糖代糖代谢谢障碍，障碍，导导致致细细胞膜胞膜泵泵功能障碍功能障碍(二二)细细胞内胞内Ca2+超超载载与与迟发迟发性神性神经经元死亡；元死亡；级联级联反反应应
24、的触的触发发点点 (三三)自由基病理学；自由基病理学；产产生大量的脂生大量的脂质过质过氧化物氧化物(四四)乳酸蓄乳酸蓄积积的作用；的作用；加重加重脑细脑细胞的胞的结结构构损损害害,也也损损害害脑脑血管的内皮血管的内皮细细胞胞(五五)脑脑微循微循环环障碍；障碍； “无再流无再流”现现象象(六六)细细胞凋亡。胞凋亡。细细胞在基因启胞在基因启动动指指导导下的主下的主动动性死亡性死亡 26 七月 202443八、治八、治 疗疗脑脑保保护护的关的关键环节为键环节为：改善改善CBF；降低降低脑脑代代谢谢率；率；矫矫正乳酸的蓄集；正乳酸的蓄集；抑制及清除自由基；抑制及清除自由基；稳稳定定Ca2+内内环环境；
25、境；控制控制脑脑水水肿肿；改善改善脑脑的微循的微循环环26 七月 202444八、治八、治 疗疗神神经经保保护药护药物物:神神经经保保护护药药物物药药物物数数以以百百计计，兴兴奋奋性性氨氨基基酸酸调调控控药药物物、谷谷氨氨酸酸受受体体调调节节药药物物、谷谷氨氨酸酸释释放放抑抑制制剂剂、GABA受受体体激激动动剂剂 5-HT受受体体激激动动剂剂；神神经经生生长长因因子子、氧氧自自由由基基清清除除剂剂、一一氧氧化化氮氮合合酶酶(NOS)抑抑制制剂剂、环环氧氧化化酶酶2（COX2）选选择择性性抑抑制制剂剂、抗抗白白细细胞胞药药物物、抗凋亡抗凋亡药药物物但几乎都是但几乎都是动动物物实验实验有效有效,临
26、临床无效。床无效。中中国国指指南南2014推推荐荐的的仅仅有有依依达达拉拉奉奉、胞胞二二磷磷胆胆碱、碱、脑脑活素活素3种；种；26 七月 202445八、治八、治 疗疗由由于于基基底底动动脉脉尖尖区区域域的的血血管管分分支支多多，走行复走行复杂杂，不适宜放支架！，不适宜放支架！26 七月 202446九、九、预预后后 本本病病的的治治愈愈率率低低,致致残残率率高高。国国外外报报道道严严重重残残疾疾率率为为23%，死亡率，死亡率为为42%。 近近期期的的国国内内临临床床报报告告显显示示死死、残残率率有有所所下下降降，考考虑虑与与临临床床医医生生对对TOBS认认识识水水平平的的提提高高，早早期期诊诊断断率率增增加加，诊疗诊疗手段的更新有关。手段的更新有关。26 七月 202447小小结结TOBS是是一一种种特特殊殊类类型型的的PCI，损损伤伤部部位位多多，临临床床表表现现复复杂杂;常常以以眩眩晕晕为为首首发发症症状状，往往往往伴伴有有波波动动性性意意识识障障碍碍及及眼眼征征。早期早期发现发现有一定有一定难难度度,潜在潜在风险风险大，大，应应当引起足当引起足够够重重视视；影影像像学学检检查查可可发发现现所所供供血血区区域域内内有有二二个个或或二二个个以以上上的的责责任任病灶，病灶，对对称性分布更有意称性分布更有意义义。DWI是最佳手段。是最佳手段。寄寄语语26 七月 202448
