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1、第第 三三 章章外科休克病人的外科休克病人的护理护理第一节第一节概概 述述休克的概念休克的概念休克（休克（shock）是机体在各种有害是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。的病理过程。休克的分类休克的分类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克休克时的微循环变化休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循
2、环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）血容量血容量 BPBP压力感受器压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒微动脉和微动脉和capcap
3、前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱血液涌如血液涌如capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量 、BPBP微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活纤溶系统激活纤溶系统组织细胞缺血、组织细胞缺血、缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死微血栓休克时的体液代谢变化休克时的体液代谢变化儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放胰高
4、血糖素生成胰高血糖素生成糖元分解糖元分解 血糖血糖 胰岛素产生胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒能量生成能量生成 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜细胞膜Na-KNa-K泵功能失常泵功能失常血容量减少血容量减少ADHADH和醛固酮分泌和醛固酮分泌 NaNa和水的排出和水的排出 细胞肿胀、死亡细胞肿胀、死亡内脏器官的继发性损害（内脏器官的继发性损害（1）肺：肺：肺：肺：DICDIC、肺组织缺氧肺组织缺氧肺组织缺氧肺组织缺氧肺上皮细胞和肺肺上皮细胞和肺肺上皮细胞和肺肺上皮细胞和肺capcap内皮内皮内皮
5、内皮细胞受损细胞受损细胞受损细胞受损 表面活性物质表面活性物质表面活性物质表面活性物质 肺顺应性肺顺应性肺顺应性肺顺应性 肺泡萎缩、肺泡萎缩、肺泡萎缩、肺泡萎缩、肺不张肺不张肺不张肺不张 血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿肺泡内水肿肺泡内水肿肺泡内水肿肺泡内水肿 ARDSARDS肾：肾：肾：肾：肾血流肾血流肾血流肾血流 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率 尿量尿量尿量尿量 肾皮质血流肾皮质血流肾皮质血流肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾肾肾肾capcap内内内内DICDIC肾
6、血管内血栓肾血管内血栓肾血管内血栓肾血管内血栓急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰心：抑制期，回心血量心：抑制期，回心血量心：抑制期，回心血量心：抑制期，回心血量 ，BPBP冠脉灌流量冠脉灌流量冠脉灌流量冠脉灌流量 ，心肌缺氧、坏死、心衰。心肌缺氧、坏死、心衰。心肌缺氧、坏死、心衰。心肌缺氧、坏死、心衰。内脏器官的继发性损害（内脏器官的继发性损害（2）脑：后期，持续低脑：后期，持续低脑：后期，持续低脑：后期，持续低BPBP脑灌流脑灌流脑灌流脑灌流 脑细胞水肿、脑细胞水肿、脑细胞水肿、脑细胞水肿、坏死坏死坏死坏死脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。肝：肝血流肝：肝血流肝：肝血流肝
7、：肝血流 微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死细细细细胞缺血胞缺血胞缺血胞缺血肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症代酸代酸代酸代酸 胃肠：胃肠：胃肠：胃肠： 胃肠缺血胃肠缺血胃肠缺血胃肠缺血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血应激性溃应激性溃应激性溃应激性溃疡疡疡疡 胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血细菌及毒素入血细菌及毒素入血细菌及毒素入血菌血症或毒血症菌血症或毒血症菌血症或毒血症菌血症或毒血症MODSMODS休克时的临床表现
8、休克时的临床表现休克代偿期：中枢神经系统兴奋性休克代偿期：中枢神经系统兴奋性休克代偿期：中枢神经系统兴奋性休克代偿期：中枢神经系统兴奋性 ，交感交感交感交感N N活动活动活动活动 ，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，四肢湿冷，四肢湿冷，四肢湿冷，HRHR，RR，BPBP正常或稍高，脉压正常或稍高，脉压正常或稍高，脉压正常或稍高，脉压 ，尿，尿，尿，尿量正常或量正常或量正常或量正常或 。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，休克抑制期：由兴奋
9、转为抑制，表现为神志淡漠，休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P P细速，细速，细速，细速，BPBP至至至至10.710.7kPakPa以下，脉压以下，脉压以下，脉压以下，脉压，尿量，尿量，尿量，尿量。可出现。可出现。可出现。可出现ARDSARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DICDIC时可出
10、现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现向，可出现向，可出现向，可出现MODSMODS。休克的临床表现休克的临床表现分分分分期期期期程程度度神志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽色泽色泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血压血压血压血压体表血管体表血管体表血管体表血管尿尿尿尿量量量量估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量休休休休克克克克代代代代偿偿偿偿期期期期休休休休克克克克抑抑抑抑制制制制期期期期明显明显轻轻度度中中度度重重度度很明
11、显很明显非常明非常明显，可显，可能无主能无主诉诉清楚，清楚，伴痛苦伴痛苦表情，表情，精神紧精神紧张张尚清尚清楚，楚，表情表情淡漠，淡漠，意识模意识模糊，昏糊，昏迷迷开始开始苍白苍白苍白苍白显著苍显著苍白，肢白，肢端青紫端青紫正常，正常，发凉发凉发冷发冷厥冷厥冷（肢端（肢端更明显）更明显）100100次次/ /分以下，分以下，尚有力尚有力100120100120次次/ /分分速而细速而细弱，或弱，或摸不清摸不清收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压90907070mmHgmmHg，脉压小脉压小收缩压小收缩压小mm于于7070mHgmHg，或测
12、不到或测不到正常正常表浅静脉表浅静脉塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓capcap充盈更充盈更迟缓，表浅迟缓，表浅静脉塌陷静脉塌陷正正常常尿尿少少少少或或无无尿尿20%20%（800800mlml）20%40%20%40%（80080016001600mlml）40%40%（16001600mlml）休克的治疗原则休克的治疗原则一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。氧，减少耗氧，适当
13、镇静，休克位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括补充血容量：抗休克的最根本措施。包括补充血容量：抗休克的最根本措施。包括补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的丢失的血容量和扩大的丢失的血容量和扩大的丢失的血容量和扩大的capcap床的量。床的量。床的量。床的量。治疗原发病。治疗原发病。治疗原发病。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。纠正酸碱平衡失调。纠正酸碱平衡失调。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。张剂、强心剂等。张剂、强心剂等。张剂
14、、强心剂等。改善微循环。改善微循环。改善微循环。改善微循环。皮质类固醇的应用。皮质类固醇的应用。皮质类固醇的应用。皮质类固醇的应用。第第 二二 节节 低血容量性休克低血容量性休克低血容量休克的类型低血容量休克的类型失血性休克失血性休克损伤性休克损伤性休克失血性休克失血性休克多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，门脉高脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，门脉高压所致的食管胃底曲张静脉破裂出血及压所致的食管胃底曲张静脉破裂出血及宫外孕出血等。宫外孕出血等。一次出血量超过全身总血量的一次出血量超过全身总血量的20%时，时，即可发生休克。即可发生休克。
15、失血性休克的治疗原则失血性休克的治疗原则补充血容量：包括丢失的补充血容量：包括丢失的血量和扩大的血量和扩大的cap床的量。床的量。止血。止血。损伤性休克损伤性休克多见于各种严重创伤、大范围组织挫多见于各种严重创伤、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等，引起血液或血浆的丧失，大手术等，引起血液或血浆的丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低血容量。血容量。除与失血性休克类似的表现外，可有除与失血性休克类似的表现外，可有疼痛等神经内分泌反应，损伤组织的疼痛等神经内分泌反应，损伤组织的坏死与分解可产生毒素，并发感染。坏死与
16、分解可产生毒素，并发感染。损伤性休克的治疗原则损伤性休克的治疗原则补充血容量。补充血容量。紧急处理危及生命的损伤。紧急处理危及生命的损伤。适当止痛治疗。适当止痛治疗。受伤部位的固定：如骨折的受伤部位的固定：如骨折的处理。处理。手术准备。手术准备。预防感染。预防感染。第第 三三 节节感感 染染 性性 休休 克克概概 述述外科常见的，治疗比较困难的一外科常见的，治疗比较困难的一类休克。类休克。常继发于革兰阴性杆菌感染，释常继发于革兰阴性杆菌感染，释放的内毒素可引起全身性反应。放的内毒素可引起全身性反应。感染性休克的分类感染性休克的分类高排低阻型（暖休克）高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）低排
17、高阻型（冷休克）感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现临床表现临床表现冷休克冷休克暖休克暖休克神志神志皮肤色泽皮肤色泽皮肤温度皮肤温度毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀苍白、紫绀湿冷或冷汗湿冷或冷汗延长延长细速细速425ml清醒清醒淡红或潮红淡红或潮红比较温暖、干燥比较温暖、干燥12秒秒慢、搏动清楚慢、搏动清楚430ml感染性休克的治疗原则感染性休克的治疗原则休克纠正前抗休克为主，同时治疗休克纠正前抗休克为主，同时治疗感染；休克纠正后应着重治疗感染。感染；休克纠正后应着重治疗感染。补充血容量补充血容量控制感染控制感染纠正酸碱失衡
18、纠正酸碱失衡血管活性药的应用血管活性药的应用皮质激素治疗。皮质激素治疗。第第 四四 节节休克病人的护理休克病人的护理休克病人的一般监测休克病人的一般监测精神状态精神状态皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽血压血压脉率脉率尿量尿量体温体温呼吸呼吸休克病人的特殊监测休克病人的特殊监测中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（心排出量（CO）和心脏指数（和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血气分析动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定血浆电解质测定DIC的监测的监测CVP与补液的关系与补液的关系CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高
19、正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验休克时常见的护理诊断休克时常见的护理诊断体液不足体液不足组织灌注量改变组织灌注量改变心输出量减少心输出量减少气体交换受损气体交换受损有感染有感染 的危险的危险体温异常体温异常有受伤的危险有受伤的危险针对体液不足的护理针对体液不足的护理迅速建立静脉输液通路。迅速建
20、立静脉输液通路。监测监测CVP。合理补液。合理补液。记录液体出入量。记录液体出入量。严密观察病情变化。严密观察病情变化。改善组织灌注的护理改善组织灌注的护理休克体位休克体位抗休克裤的应用抗休克裤的应用血管活性药的应用血管活性药的应用休休 克克 卧卧 位位调节体温的护理调节体温的护理观察体温的变化观察体温的变化保暖保暖库存血的复温库存血的复温降温降温小小 结结第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述1 1 1 1、概念、概念、概念、概念2 2 2 2、分类、分类、分类、分类3 3 3 3、病理生理变化、病理生理变化、病理生理变化、病理生理变化4 4 4 4、临床表现、临床表现、临床表现、临床表
21、现5 5 5 5、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则第二节第二节第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克1 1 1 1、失血性休克、失血性休克、失血性休克、失血性休克2 2 2 2、损伤性休克、损伤性休克、损伤性休克、损伤性休克第三节第三节第三节第三节 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克1 1 1 1、种类、种类、种类、种类2 2 2 2、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现3 3 3 3、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则第四节第四节第四节第四节 护理护理护理护理复习思考题复习思考题1.休克的概念。休克的概念。2.休克时微循环变化、临床表现。休克时微循环变化、临床表现。3.休克的治疗原则。休克的治疗原则。4.失血性休克、损伤性休克、感染性休失血性休克、损伤性休克、感染性休克的特点、治疗原则。克的特点、治疗原则。5.休克病人的监测指标包括哪些？休克病人的监测指标包括哪些？6.休克病人常见的护理诊断及护理措施。休克病人常见的护理诊断及护理措施。
