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1、肺栓塞诊断的进展 肺栓塞（PE）的临床症状 l典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 l常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等 特别强调 l “不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。l 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。l 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，
2、个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。l咯血肺栓塞临床体征l低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。 心电图 l既往认为仅有部分PE患者心电图异常，但目前则认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。l 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，Q出现及T倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。 既往无慢性肺病疾患病史的患者，还有一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能lavL导联S波1.5mm；l胸前
3、导联过渡区左移至V5导联l肢体导联QRS波群低电压（5mm）等。 还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变lTV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示PE。l这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定性心绞痛，急性及陈旧性心肌梗塞鉴别。l年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断。l由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化。l心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用，溶栓成功急性PE患者，溶栓后即刻心电图T波
4、发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重。溶栓二聚体（D-Dimer,D-D） lD-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为2个大的段性（大于肺段75%）灌注缺损不伴有响应通气或 胸片异常，或整个灌注缺损大于相应通气或胸片异常范围；l2个中等 段性（大于肺段的25%而小于75%）灌注缺损，不伴有相应通气或胸片异常，同时有一个大的与通气不一致的段性灌注缺损；l4个中等 段性灌注缺损不伴有通气或胸片异常。V/Q诊断肺栓塞标准（中度可疑）中度可疑）l仅有1个中等段性灌注缺损而胸片正常；l不能分辨正常、低度或高度可疑范围。V/Q诊断肺栓塞标准（低度可疑）低度可疑）l任何
5、伴有 胸片异常的占位缺损；l大的或 中等段性灌注缺损所累及的区域 不超过整个肺野的50%，同时伴有 相一致的通气缺损，胸片可以正常，也可有明显大于灌注缺损范围 的异常；l3个较小的段性灌注缺损，伴胸片正常。V/Q诊断肺栓塞标准（正常）正常）l无灌注缺损；l灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全一样。 螺旋CT l螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分支，一组42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT发现肺栓塞敏感性几乎100%，而特异性高达98%，螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直径2mm者，l有人报告螺旋型容积CT扫描可代替核素V/Q。近来通过动物实验比较螺旋CT 与肺动脉造影，发现二者并无明显差异，而
6、且螺旋CT的价格性能比更好，但是研究的样本量较小，尚有待于进一步证实。 螺旋CT诊断肺栓塞的征象l直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征；l间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等。l螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞。磁共振（MR）l 近年来应用MR技术诊断PE随着设备性能不断提高，尤其是造影增强MRA，其诊断效果越来越好。造影增强首次通过MRA可将肺动脉7-8级分支清楚地显示，可以显示分布于肺动脉小分支内的栓子，其诊断能力已达DSA水平并可显示外周肺动脉血栓。l部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“
7、金标准”。 肺动脉造影l指征：需要明确诊断，但是无创性检查不能明确者，即使对一些具有高度出血危险的患者，肺动脉造影仍适用，而对于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影同样适用。l禁忌症：无绝对禁忌，仅有一些造影的相对禁忌症。肺动脉造影诊断依据1.肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；2.局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区；3.肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；4.血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。 其中（1）为直接征象，其他为间接征象，其中间接征象的价值尚有待证实。肺动脉造影诊断局限性l尽管肺动脉造影一直作为“金标准”，但并非肺动脉造影结果确凿无疑： （1）对亚段水平血管栓塞尚难以显示； （2）另有一项研究表明，840名临床疑有肺栓塞，但肺动脉造影正常的患者，对其随访3个月，发现有16名患者发生深静脉血栓。l因此对于有胸部症状，但肺动脉造影正常的患者应适当抗凝。 我们制定的诊断策略： 临床怀疑肺栓塞（症状、体征）心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimerD-dimer500ul/L1、下肢静脉检查-评价深静脉 2、超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者sCT不能确定阴性阳性肺动脉造影谢谢
