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1、1，心脏猝死的预防与抢救，心脏猝死的预防与抢救2，急性左心衰抢救，急性左心衰抢救讲课目的及特点l l目的：主要帮助其他科室能够及时发现高危容易猝死患者，减少猝死发生，减少医疗事故，特别是对于一些无明显心脏症状有明显猝死特征的病人。l l特点：简单、直白、实用。心脏猝死的常见原因心脏猝死的常见原因不容易被重视的不容易被重视的 1，心电图显示，心电图显示T波双向或较深倒置，患波双向或较深倒置，患者无胸闷胸痛症。（急性冠脉综合征，者无胸闷胸痛症。（急性冠脉综合征，曾发生过冠脉闭塞）曾发生过冠脉闭塞）2，前间壁，前间壁T波高耸，患者曾有胸闷症状。波高耸，患者曾有胸闷症状。（发生过急性缺血）（发生过急性
2、缺血）3，患者有明显胸闷胸痛症状，查心电图，患者有明显胸闷胸痛症状，查心电图正常（心电图伪改变）。正常（心电图伪改变）。4，严重心动过缓。，严重心动过缓。T波较深倒置T波倒置及双向变异型心绞痛演变患者男、患者男、4242岁，因发作性胸痛岁，因发作性胸痛20min20min入院。入院。A A入院时患者胸痛已经缓解，心电入院时患者胸痛已经缓解，心电图图V2V2导联出现导联出现T T波双向，波双向，V3V3导联出现导联出现T T波深倒置，不伴波深倒置，不伴QRSQRS波及波及STST段改变，随后段改变，随后T T波由倒置逐渐演变为直立；波由倒置逐渐演变为直立；B B1 1周后周后T T波形态大致恢复
3、正常波形态大致恢复正常T波高耸严重心动过缓不典型心肌梗塞l l1，Rv1Rv2Rv3,V1、V2、V3导联无Q波，一般考虑前间壁心肌梗塞（排除右位心及右室肥厚）l l2，V1-V3导联R波异常增高且增宽：此时加做V7-V9，排除正后壁心梗。l l3，、aVL、V5、V6导联R波明显降低，见于广泛心梗。l l4，心电图伪改善：患者平时心电图有明显ST段压低，发作胸闷胸痛时ST段正常。心脏猝死的常见原因心脏猝死的常见原因容易发现的原因容易发现的原因l l1，严重心衰病人（冠心病心衰、扩张型心肌病、心肌炎、肥厚梗阻型系疾病）。l l2，严重低钾病人。l l3，严重高钾病人。l l4， Brugada
4、综合征及早期复极。综合征及早期复极。l5，T波电交替。波电交替。l6，药物诱发复极离散。，药物诱发复极离散。l7，心率变异性降低。，心率变异性降低。l8，NTproBNP明显升高。明显升高。Brugada综合征综合征心电图：为右心前导联（V1-V3）ST段抬高，不完全或完全性右束支阻滞。 恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死, 东南亚地区青年男性为高发人群Brugada综合征综合征V1-V3常见常见三种分型早期复极l lJ波在V2-5或II、III、AVF导联上最为明显T波电交替药物诱发复极离散l l复极离散：心肌内层、中层、外层复极不一致，主要为中层心肌复极时间延长，导致局部折返电流。l
5、l胺碘酮：虽然引起QT间期延长，但胺碘酮为使3层心肌复极同时延长，故不容易诱发猝死。常见引起复极离散的药物l l大环内酯类抗生素：红霉素、阿奇霉素（不要和他汀类药物合用）l l抗精神病药物：氯氮平（可明显延长QT间期），喹硫平也可诱发猝死l lSSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）、三环类抗抑郁剂（氯米帕明、丙咪嗪）l l除了抗精神病药物，抗抑郁药物也可导致QT间期延长，这些药物包括：多赛平、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛 ；l l胃肠动力药：西沙必利、莫沙必利、多潘胃肠动力药：西沙必利、莫沙必利、多潘立酮立酮l l抗组胺药：息斯敏、西替利嗪、特非那定抗组胺药：息斯敏、西替利嗪、特非那定猝
6、死预防l l对于冠心病、心衰病人：尽早使用受体阻滞剂、ACEI类药物。l l血钾浓度维持偏高水平，严重心衰病人血钾可维持4.5mmol/l以上。l l缓慢利尿、避免血压过低。l l尽量少用促使心肌能量匮乏的药物，如：多巴胺、多巴酚丁胺等。猝死的抢救时间就是生命l l心跳停止3秒钟 -黑朦l l心跳停止5-10秒钟-晕厥l l心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐l l心跳停止45秒钟 -瞳孔散大l l心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定l l心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害大量实践证明：大量实践证明：l l4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。l l4-6分钟内进
7、行复苏者，分钟内进行复苏者，10%被救活。被救活。l l超过超过6分钟存活率仅分钟存活率仅4%。l l超过超过10分钟存活率几乎为分钟存活率几乎为0。值班医生抢救l l抢救车要常备：胺碘酮针、肾上腺素针l l血液动力学是关键，抓主要矛盾，发现病人发生意外，首先触诊大动脉，只要触及不到搏动，桡动脉触及不到时触及颈动脉，颈动脉触及不到立即进行胸外按压，此时不论心电监护显示为何种图形，即使为窦性心律也要胸外按压，开始按压一定要到位，除非脑血管病人、慢阻肺桶状胸病人、严重多脏器功能衰竭病人。值班医生抢救l l按压同时马上叫人准备建立 静脉通路、准备除颤仪。l l除颤仪准备好后如果为室颤，立即电除颤，如
8、果为窦性心律则继续按压，给予静注肾上腺素针0.5mg，按压过程中可停下触摸动脉搏动，能够触及则停止按压，不论监护显示何种心律，只要不能触及动脉搏动，就应继续按压。l l除颤后显示一条直线，则说明无自主心率，继续胸外按压，并给予肾上腺素针1mg静注，以后每5分钟静注1mg肾上腺素针。l l除颤后如果显示为室颤，则给予胺碘酮150mg静注，静注后再次除颤。关于人工呼吸l l1，循环是关键，呼吸是次要的，一般只要胸外按压后延髓供血改善，很快会恢复自主呼吸，故不用人工呼吸，甚至在一个人时人工呼吸影响胸外按压使抢救成功率下降。l l2，一般如果胸外按压3分钟仍无自主呼吸才考虑人工呼吸。l l3，一个人闭
9、气10分钟一般是不会死亡的。抢救误区l l不要认为监护显示窦性心律就不去胸外按压，可以一边按压，一般药物升压，避免室颤。l l不要认为心电监护显示室速，有脉搏搏动就不去处理，室速后血压下降，很快容易室颤。抢救关键点l l抢救的关键就是血液动力学，只要有血压就会有生命。急性左心衰抢救l l临床工作中经常遇到会诊急性左心衰病人，但会诊时患者已经心衰时间过长，心脏严重衰竭导致血压下降，已经无法逆转。急性左心衰常见原因及特点l l1，往往发生在患有冠心病的病人，特别是心肌梗塞后、冠脉搭桥后、冠脉支架术后。l l2，往往有室壁节段性运动异常或矛盾运动，有些病人甚至心脏彩超及心电图未见明显异常。l l3，
10、往往在大便、咳嗽、生气时诱发。l l4，有很多急性左心衰病人平时活动无明显气喘。发作时特点l l1，严重气喘，端坐呼吸，周身汗出，烦躁不安，心率增快。l l2，最主要特点：血压急剧升高，甚至收缩压达到200mmHg以上，患者平时血压正常，甚至偏低。l l注释：关于气喘：有些病人双肺湿罗音加哮鸣音，有些病人为哮鸣音，与哮喘非常类似，不容易鉴别。发作机制l l交感神经过度激活，导致儿茶酚胺分泌急剧增多，导致受体和受体过度激活，血压急剧升高，心脏负荷严重增大，导致患者有濒死感，交感神经进一步激活，血压进一步升高，形成恶性循环，如果不人为干预，则往往导致心脏最终能量耗竭，血压下降，患者死亡。急性左心室
11、处理l l治疗原则：吸氧、降压、镇静、利尿。l l治疗目标：尽快把血压降下来，防止心脏最终衰竭导致无法挽救。l l1，首先快速建立静脉通路，同时给予吸氧、监护。l l2，给予硝普钠50mg+5%GS250ml泵入，如果收缩压在160mmHg以上，可从4滴/分开始避光泵入，5分钟后调整滴速，最大剂量甚至可用至30-40滴/分。急性左心室处理l l3，给予速尿针20mg静注，降低心脏负荷治疗。l l4，如果静滴后15分钟左右仍不缓解，或症状非常严重，则给予吗啡针静注，每次3mg，5分钟后如果症状不缓解则重复一次，再过5分钟如果仍不缓解，可再重复静注3mg。一般静注2次后症状逐渐缓解，血压开始下降，开始减少硝普钠用量。急性左心衰要点l l在使用硝普钠扩血管及使用利尿剂时都有可能导致因负反馈交感神经进一步激活，心率进一步加快，从而血压顽固不容易下降，故使用吗啡针非常重要，通过镇静缓解急躁情绪，终止交感神经激活，从而血压自动下降。注意事项l l1，一定注意密切观察，监测血压，特别是使用吗啡后气喘减后及时减少硝普钠用量，避免低血压。l l2，使用吗啡后有可能导致呼吸抑制，神志患者昏迷。急性左心室如何防止复发l l症状完全缓解后给予足量脂溶性1受体阻滞剂治疗，防止在心脏负荷骤然增大情况下中枢交感过度激活。
