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1、与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。 天津市护理质控中心护理部护理不良事件护理差错事故护理缺陷意外事件投诉事件岗位职责用药错误执行医嘱错误口服用药静脉用药液体外渗管路脱落标本采集失误皮肤问题(包括压疮)护理记录缺陷治疗检查延误输液反应跌倒坠床损伤因护士态度不好引发投诉因护士操作技术欠缺引发投诉因病情观察不到位引发投诉工作态度差护理操作不规范责任心不强护理不良事件给药错误药物外渗静脉炎管路脱落压疮跌倒坠床组织损伤护理质控中心其他烫伤冻伤电灼伤其他重新划分护理不良事件分类护理不良事件给药错误药物外渗静脉炎管路脱落压疮跌倒
2、坠床组织损伤其他烫伤冻伤电灼伤其他意外事件服务问题投诉事件违反护理操作规程护理部每季度组织全院护士讨论护理部每季度组织全院护士讨论护理安全小组进行安全质量控制及持续改进护理安全小组进行安全质量控制及持续改进病区每月对护理不良事件讨论病区每月对护理不良事件讨论护理不良事件上报制度和流程护理不良事件上报制度和流程护理不良事件管理护理不良事件管理护理不良事件管理护理不良事件上报制度及表格护士长手册护士长手册护理不良事件上报表护理不良事件上报表护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度病区护士长科护士长护理部护理质控中心质控检查依据上报内容划分风险等级，评定伤害程度护士主动上报分类汇总护理不良事件上报程
3、序护理不良事件上报流程发生护理不良事件及时采取补救措施，将危害降到最低严重不良事件一般不良事件立即上报护士长并填写报告表立即上报科护士长及护理部12小时内上报护士长，并填写报告表24小时内上科报护士长48小时内上报护理部妥善保留相关记录，检验报告，造成事故药品或器械科室组织护士讨论，并每月进行一次总不良事件讨论护理部每季度进行综合分析，不断完善护理管理制度123545 5 几乎肯定几乎肯定 1 1 远不可能远不可能2 2 不太可能不太可能 3 3 可能可能 4 4 很可能很可能51015202548121620369121524681012345低低中中高高伤害程度伤害程度可能性可能性风险等级评估附：附：等级等级内容内容1 1无：没有伤害无：没有伤害2 2轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害轻度损害3 3中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性伤害没有永久性伤害4 4严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件5 5死亡：死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件任何直接导致患者死亡的安全性事件 伤害程度评估附：附：
