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1、胸 部 损 伤 Thoracic Trauma概 论胸部损伤特点一是常见。一是常见。二是危害大（影响生命）。二是危害大（影响生命）。胸部解剖、生理完整的胸廓是支架：完整的胸廓是支架： 支持、保护作用支持、保护作用 参与呼吸、调整负压的作用参与呼吸、调整负压的作用 完整的意义即完好性与密闭性（胸膜腔）完整的意义即完好性与密闭性（胸膜腔） 重要的解剖标志重要的解剖标志胸骨角胸骨角胸部解剖、生理胸膜腔内呈负压：胸膜腔内呈负压： 负压产生的原因负压产生的原因：取决于肺的回收力：取决于肺的回收力 弹弹性性回回收收力力 1/3，表表面面张张力力 2/3。 （在在胸胸膜膜腔腔完完整整，胸胸廓廓扩扩张张，肺肺
2、膨膨胀的条件下）胀的条件下） 负压存在的意义负压存在的意义: 肺扩张的必要条件。肺扩张的必要条件。 促进静脉回流。促进静脉回流。 正常值：正常值：平静呼吸时，平静呼吸时， 吸气时波动在：吸气时波动在：-8-9mmHg之间。之间。 呼气时为：呼气时为：-3-6mmHg之间之间 。胸部解剖、生理软弱的纵隔居正中：软弱的纵隔居正中： 纵隔的解剖纵隔的解剖 纵隔稳定的条件及意义纵隔稳定的条件及意义 胸部解剖、生理膈肌运动效力大：膈肌运动效力大： 调整胸部容积、负压调整胸部容积、负压 消除肺切除后的空腔：消除肺切除后的空腔： 膈神经麻痹术治疗肺结核。膈神经麻痹术治疗肺结核。 重要的呼吸肌：重要的呼吸肌：
3、 平静呼吸时，隔肌顶上下运动为平静呼吸时，隔肌顶上下运动为2-3cm，如果如果膈肌运动下降膈肌运动下降1cm，肺活量可减少肺活量可减少250-300ml。如如果一侧膈肌呈矛盾运动，患侧肺功能可减少果一侧膈肌呈矛盾运动，患侧肺功能可减少50% 。NOTE 虽然胸廓的完整性在创伤中一是首先虽然胸廓的完整性在创伤中一是首先累及，二是易被人看到。但损伤的病例生累及，二是易被人看到。但损伤的病例生理改变的理改变的要害是胸膜腔负压的改变要害是胸膜腔负压的改变。 临床表现1疼痛疼痛伤口伤口（出血，响声）（出血，响声）休克：休克： 失血性失血性 胸胸膜膜肺肺休休克克（过过度度神神经经反反射射血管扩张）血管扩张
4、） 心包填塞心包填塞皮下气肿：皮下气肿： 支气管或气管及食道损伤引起。支气管或气管及食道损伤引起。 张张力力性性皮皮下下气气钟钟：纵纵隔隔及及皮皮下下气气肿范围广肿范围广 。临床表现2咯血咯血 呼吸困难呼吸困难： 气管，支气管堵塞气管，支气管堵塞 肺挫伤引起的肺出血，淤血，水肿肺挫伤引起的肺出血，淤血，水肿 血，气胸压迫血，气胸压迫 疼痛疼痛 反常呼吸运动反常呼吸运动诊 断四句话：四句话： 一是问和看，二是触听穿，一是问和看，二是触听穿， 若加若加X线，线， 诊断就不难。诊断就不难。强调：强调： 一副听诊器，一副听诊器， 一副注射器的重要性。一副注射器的重要性。 其他检查胸部胸部CT支气管纤维
5、镜支气管纤维镜治 疗原则原则 1，保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅 2，防治休克，防治休克 3，维持正常的胸廓运动（制止反常呼吸，维持正常的胸廓运动（制止反常呼吸运动，闭合开放性伤口）运动，闭合开放性伤口） 4，胸部损伤的进一步处理，胸部损伤的进一步处理 治 疗伤口处理：伤口处理： 1，从伤口大小不能估计损伤的严重程，从伤口大小不能估计损伤的严重程 度。度。 2，清创时间争取在，清创时间争取在12-24小时内，战时小时内，战时 可在可在4-7日后延期缝合。日后延期缝合。 3，TAT注射注射 4，抗菌药，抗菌药 治 疗下列情况要注意合并伤的可能：下列情况要注意合并伤的可能： 第第4肋以下胸外伤：肋
6、以下胸外伤： 右侧可并有肝胆肾，左侧可并有胃胰等。右侧可并有肝胆肾，左侧可并有胃胰等。 神志，瞳孔变化：神志，瞳孔变化：脑外伤。脑外伤。 肢体活动障碍：肢体活动障碍：肢体骨折，脊髓损伤。肢体骨折，脊髓损伤。 剖胸探查指针 进行性出血进行性出血 广泛肺裂伤及支气管断裂广泛肺裂伤及支气管断裂胸腹联合伤胸腹联合伤 胸内异物存留胸内异物存留心脏损伤心脏损伤 肋 骨 骨 折Rib Fracture特 点老年人比年轻人多见。老年人比年轻人多见。4-7肋多见。肋多见。肋软骨骨折肋软骨骨折X线不显示，但疼痛更甚。线不显示，但疼痛更甚。后肋常见后肋常见 。分 类单根肋骨骨折单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根肋骨骨折多
7、根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 临床表现及处理单根及多根骨折单根及多根骨折 主要是疼痛及呼吸困难。主要是疼痛及呼吸困难。治疗治疗: 固定，止痛，预防并发症。固定，止痛，预防并发症。具体方法：具体方法： 包扎固定，神经阻滞，鼓励有效咳嗽，早期下包扎固定，神经阻滞，鼓励有效咳嗽，早期下床活动，合理使用抗生素。床活动，合理使用抗生素。 呼吸功能障碍呼吸功能障碍多根多处肋骨骨折病理生理 反常呼吸运动反常呼吸运动通气减少通气减少气体摆动气体摆动纵隔摆纵隔摆动动循环功能障碍循环功能障碍肺挫伤肺挫伤疼痛疼痛多根多处肋骨骨折临床表现临床表现 呼吸困难更明显。呼吸困难更明显。处理：处理： 急急救救要要点点：及及
8、早早控控制制反反常常呼呼吸吸运运动动和和改改善善呼呼吸吸功能。功能。 反常呼吸运动的处理：固定（包扎，牵引，内反常呼吸运动的处理：固定（包扎，牵引，内固定等）。固定等）。 肋骨骨折治疗中注意的几个问题 1，有效咳嗽，排痰，有效咳嗽，排痰 防治肺部感染，特别是老人及小儿。防治肺部感染，特别是老人及小儿。 2，严重外伤的有效固定问题，严重外伤的有效固定问题 防治胸膜肺休克，出血，疼痛等。防治胸膜肺休克，出血，疼痛等。 3，1-2肋骨骨折的问题肋骨骨折的问题 气 胸Pneumothorax分 类闭闭合合性性气气胸胸（ Closed Pneumothorax ）开放性气胸（开放性气胸（ Open Pn
9、eumothorax ）张力性气胸张力性气胸 （ Tension Pneumothorax ）闭合性气胸胸内负压消失胸内负压消失患侧肺部分萎陷患侧肺部分萎陷处理临界值：处理临界值：30% (慢支，肺气肿等肺功能严重受损病人例外慢支，肺气肿等肺功能严重受损病人例外)治疗：治疗： 小量气胸，小量气胸，12周内自行吸收。周内自行吸收。 大量气胸，胸腔穿刺或大量气胸，胸腔穿刺或胸腔闭式引流胸腔闭式引流。开放性气胸病理生理：病理生理： 负压消失负压消失 摆动气摆动气 纵隔摆动纵隔摆动 V/Q失调失调 急救处理：急救处理：使开放性变为闭合性气胸。使开放性变为闭合性气胸。 引起循环及呼吸功能的受损引起循环及
10、呼吸功能的受损张力性气胸症状及体征：症状及体征：进行加重的呼吸困难及休克。进行加重的呼吸困难及休克。有明显缺氧及紫绀。有明显缺氧及紫绀。气管，心脏明显移位，伤侧间隙饱满。气管，心脏明显移位，伤侧间隙饱满。伤伤侧侧高高度度鼓鼓音音，呼呼吸吸音音消消失失，严严重重纵纵隔隔及及皮皮下气肿。下气肿。穿刺后呼吸困难改善但很快又加重。穿刺后呼吸困难改善但很快又加重。试穿时有高压气体冲出。试穿时有高压气体冲出。 张力性气胸急救处理原则：急救处理原则：高压变低压高压变低压急救处理方法急救处理方法 粗针头穿刺。粗针头穿刺。 针头带指套。针头带指套。 小刀切开。小刀切开。进一步处理：进一步处理： 闭式引流闭式引流
11、 开胸探查开胸探查 血 胸Hemothorax胸外伤血胸 胸外伤胸外伤所致血胸：所致血胸：右侧不张右侧不张的肺泡在的肺泡在血里。血里。出血来源及分类来源来源 1， 肺裂伤肺裂伤 。 2， 肋间及乳内血管。肋间及乳内血管。 3， 心脏大血管。心脏大血管。可分为：可分为： 肺周低压性出血。肺周低压性出血。 从动脉系来的高压性出血。从动脉系来的高压性出血。 从静脉系来的出血从静脉系来的出血 。病理生理及治疗 病理生理病理生理 治疗治疗 失血失血 补，止（手术）补，止（手术） 压迫压迫 解除（抽，引流）解除（抽，引流） 凝固或感染凝固或感染 预防及治疗（抗预防及治疗（抗 生素，手术）生素，手术） 进行
12、性出血的判断脉搏逐渐增快，血压持续下降。脉搏逐渐增快，血压持续下降。输血或补液后血压不回升，或升高后又下降。输血或补液后血压不回升，或升高后又下降。血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降。血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降。胸腔穿刺无血，但胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大。线示阴影继续增大。闭式引流后，引流血量持续闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过小时每小时超过5ml/Kg/h 。X线片判断出血量（成人）平肋膈角：约平肋膈角：约300ml （0.5L）平肺门：约平肺门：约1000ml （0.5-1L）平第平第2肋：肋：15003000ml 自发性血胸 22岁学生，岁学生，术中示
13、胸内术中示胸内有积血及血有积血及血块共约块共约3000ml。凝固性血胸因短期内大量积血，胸膜腔去纤维蛋白作因短期内大量积血，胸膜腔去纤维蛋白作用不完善，血液即可凝固成血块，称凝固用不完善，血液即可凝固成血块，称凝固性血胸。性血胸。治疗：治疗： 最好在出血停止后数日内剖胸，清除积最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血及血块，以防感染和机化。血及血块，以防感染和机化。其他胸部损伤创伤性窒息胸部挤压伤所致，胸部挤压瞬息间患者声胸部挤压伤所致，胸部挤压瞬息间患者声门紧闭，气道和肺内空气不能外溢，胸腔门紧闭，气道和肺内空气不能外溢，胸腔内压力骤升，迫使静脉血挤回上半身，引内压力骤升，迫使静脉血挤回上半身，
14、引起头，肩部，上胸组织毛细血管破裂，血起头，肩部，上胸组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。液外溢，造成点状出血。 重者可发生脑水肿、窒息及心跳停止。重者可发生脑水肿、窒息及心跳停止。肺爆震伤爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺撞击胸壁，致肺挫伤，肺毛细波亦可使肺撞击胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管及肺泡破裂，肺组织血管出血，小支气管及肺泡破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。可出现肺裂伤，广泛性渗出而产生肺水肿。可出现肺裂伤，血气胸。血气胸。 心脏损伤心心脏脏压压塞
15、塞（心心包包填填塞塞）：心心包包腔腔迅迅速速积积血血，而而不不能能排排出出，致致心心包包腔腔压压力力骤骤升升，从从而而对对心心脏脏产产生生压压迫迫作作用用，特特别别是是扩扩张张受受阻阻，进进而而引引起起急急性性循循环环衰衰竭的严重征候群。竭的严重征候群。Beck三三征征：静静脉脉压压升升高高，动动脉脉压压降降低低，心心搏搏微微弱弱、心音遥远。心音遥远。参考文献吴在德主编，外科学，第五版，吴在德主编，外科学，第五版，2001年。年。顾恺时主编，胸心外科手术学，第二版顾恺时主编，胸心外科手术学，第二版1996年。年。思考题一位胸外伤患者的后前位一位胸外伤患者的后前位X线照片中可以解线照片中可以解释哪些问题释哪些问题 ？对一位严重胸外伤病人，经处理后应达到对一位严重胸外伤病人，经处理后应达到下述几项要求才认为是正确有效的下述几项要求才认为是正确有效的 ？THANK YOU!回首页回首页
