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20212021 中小学暑期中小学暑期 1414 天学生健康监测记天学生健康监测记录表（范本）录表（范本）各位学生从到校前 14 天开始进行体温和身体状况监测，对有隐瞒疫情严重地方的出行史、与高危人员接触史、本人有发热及呼吸道症状而造成疫情传播的，一经发现将按有关规定处理。姓名：班级：电话：住址：日期今日体温是否去过疫是否与确诊情中高风险病例或疑似地区（或境病例人员有外归国）接触（是/否）（是/否）是否出现感冒、发热、干咳、乏力、肌肉酸痛、呼吸困难等症状（是/否）备注8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日8 月日本人承诺以上所填内容属实， 如有不实，造成的一切后果由本人承担全部责任！学生签字：家长（监护人）签字：20212021 年年月月日日
