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1、乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗流行病学流行病学o全全 球球o每年新发病例为每年新发病例为 184200 184200 例，年死亡病例例，年死亡病例 40800 40800 ，占癌症妇女死亡的，占癌症妇女死亡的 15.2% 15.2% 。o终身患乳腺癌的危险性为终身患乳腺癌的危险性为12.2%,12.2%,即约即约1/8-1/91/8-1/9妇女一生中有罹患乳腺癌的可能性。妇女一生中有罹患乳腺癌的可能性。流行病学中中 国国发病率有明显上升趋势，发病率有明显上升趋势，20002000年为年为35/1035/10万。万。与欧美国家相比，中国乳腺癌患者发病呈现出与欧美国家相比，中国乳腺癌患者发病呈现
2、出日益年轻化的趋势。日益年轻化的趋势。中国乳腺癌流行病学调研项目调研显示：我国中国乳腺癌流行病学调研项目调研显示：我国女性乳腺癌病人发病的中位年龄为女性乳腺癌病人发病的中位年龄为4848岁，比岁，比西方提早了西方提早了1010年。年。放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位o早期患者乳房保留手术后的根治性放疗早期患者乳房保留手术后的根治性放疗o改良根治术后高危患者的术后放疗改良根治术后高危患者的术后放疗o局部晚期乳腺癌的放疗局部晚期乳腺癌的放疗o局部区域性复发患者的放疗局部区域性复发患者的放疗o远处转移的姑息性放疗远处转移的姑息性放疗诊断流程 治疗流程 治疗原则o乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的
3、生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。保乳手术后放射治疗l目前早期乳腺癌行保乳后行放射治疗的综合治目前早期乳腺癌行保乳后行放射治疗的综合治疗法已成为常规治疗方法之一。国内从八十年疗法已成为常规治疗方法之一。国内从八十年代逐渐开展这方面临床研究。近年来发表的数代逐渐开展这方面临床研究。近年来发表的数量有限临床报告来看量有限临床报告来看、期乳癌经综合治疗期乳癌经综合治疗后后5 5年生存率为年生存率为78.8%78.8%100% 100% 。美容效果满意。美容效果满意率一般达率一般达92%,92%,说明这方面疗效已接近国际水平说明
4、这方面疗效已接近国际水平。保乳手术后是否需要放疗l导管内癌保乳术后放疗导管内癌保乳术后放疗 Boyages Boyages 荟萃分析荟萃分析19981998年年 保乳术保乳术 保乳术保乳术+ +放疗放疗 全乳房切除全乳房切除 同侧乳房同侧乳房 22.5% 8 22.5% 89% 1.4%9% 1.4% 复发率复发率导管内癌保乳术后放疗1. 导管内癌可以选择象限切除，同时加用术后全乳房照射 。2. 单纯保乳手术，复发率在20%左右，不足以完全控制肿瘤 。3. 单纯导管内癌腋窝的淋巴结可不作处理 。保保乳乳手手术术与与根根治治术术的的美美容容差差异异NSABP-06 试验20年随访结果o1976.
5、8.81976.8.8 1984.1.27 1984.1.27 共共18511851例例o、期，期，T4cmT4cm 改良根治术改良根治术 保乳术保乳术局部复发率局部复发率 10.2% 2.7% 10.2% 2.7%无病生存率无病生存率 36 36 2 2% 35 % 35 2 2%总生存率总生存率 47 47 2 2% 46 % 46 2 2% % Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002早期乳癌保乳手术后放疗研究NO. 中位随防中位随防期（年）期（年）中位年中位年龄龄肿瘤大小肿瘤大小cm切缘切缘LN(+) %局部复发率局部复发率%相对死相对死亡
6、危险亡危险RT(-)RTNSABP B-06113720.7534（-）3739.214.31.07UPPsala- Orebro3818.86020248.50.98St. Georges4186.1 56%（+）3835131.15Ontario8377.6564033.510.61.12Scotish5855.35742324.55.81.01Tokyo1134.6515（-）409.47.1 St. Petersburg3609.928-702.52014.25.81.18早期乳癌保乳手术后放疗研究NO. 中位随防中位随防期（年）期（年）中位年中位年龄龄肿瘤大小肿瘤大小cm切缘切缘LN
7、(+) %局部复发率局部复发率%相对死相对死亡危险亡危险RT(-)RTCRC UK5189.7 23.4%（+） 21.26.61.03Milan 5799.1522.5（-）3123.55.81.18NSABP B-216737.2591（-）013.52.70.91Tampere1526.7552018.17.51.85SweBCG11877605（-）013.34.41.15Toronto7693.46855.70.51.4BASO 11722.970 2（-）3.61.3GALGB 93436472.370 21.301.05放射治疗早期乳腺癌保乳术后放射治疗。 原则上所有保乳手术后的
8、患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。照射靶区o1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。o2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。o3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。o4
9、）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域 放射治疗靶区设计及剂量放射治疗靶区设计及剂量o1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。o上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。o下界：乳腺皮肤皱折下1-2cmo内界：体中线o外界：腋中线或腋后线o照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。o原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。o补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高
10、剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。放射治疗靶区设计及剂量放射治疗靶区设计及剂量o2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野：o上界：环甲膜水平。o下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。o内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。o外界：肱骨头内缘。o照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。 放射治疗靶区设计及剂量o3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放
11、射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。 o和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。乳腺癌适形放疗和调强放疗o优点优点 1 1 乳腺癌适形放疗是采用静态多叶光栏技术，使乳腺组织剂量更加乳腺癌适形放疗是采用静态多叶光栏技术，使乳腺组织剂量更加均匀均匀
12、 , ,减低热点区域。常规照射时在减低热点区域。常规照射时在7%-22%7%-22%间，用间，用MLCMLC后后, ,热热点区域减少至点区域减少至7%7%左右。左右。2 2 热点部位转移：常规野时热点部位转移：常规野时, ,热点在肺组织和部分乳腺组织热点在肺组织和部分乳腺组织, ,使用使用MLCMLC和和IMRTIMRT后后, ,高剂量区域转至乳腺组织中。高剂量区域转至乳腺组织中。3 3 减少肺组织受量：常规照射时肺组织受量减少肺组织受量：常规照射时肺组织受量27-42%27-42%之间之间,MLC,MLC后受后受量减至量减至21%,21%,而使用而使用IMRTIMRT后肺组织受量后肺组织受量
13、10%10%左右。左右。4 4 与锁骨上野相交更均匀，消除非共面的冷热点与锁骨上野相交更均匀，消除非共面的冷热点 。全乳腺切线照射的缺点保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周围，保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周围，全乳照射受到质疑全乳照射受到质疑乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高疗程需疗程需6 67 7周，给放化疗的衔接造成困难周，给放化疗的衔接造成困难全乳腺切线照射的缺点保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑围，全乳照射受到质疑 乳腺内复发数乳腺内复发数 同一象限内同一象限内 复发
14、数复发数 Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Clark et al. 1982 87 84(96%)Clark et al. 1982 87 84(96%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Montague et al. 1984 16 12(75%)Montague et al. 1984 16 12(75%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Noble
15、r & Venet 1985 10 8(80%)Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 总计总计 153 127(83%) 153 127(83%) 保乳治疗后 乳腺复发（Krauss DJ, et al. IJROBP S170, 2003）William Beaumont Hospital1980.1-1997.7: 、期乳癌1448例,中位随访期： 8.5年 同一象限同一象限 其它象限其它象限 复发率复发率5 5年年 2727（93%93%） 2 2（7%7%） 2929（2%2%）5-105-10年年 2424（62%62%） 1515（38%38%） 3939（7
16、%7%）10-1510-15年年 8 8（73%73%） 3 3（27%27%） 11 11（10%10%）总总 计计 5959（75%75%） 2020（25%25%）复发中位期复发中位期 5.75.7年年 7.47.4年年 乳腺癌放射治疗新动向： 精、小、快乳腺癌调强适形放射治疗o乳腺IMRT 的主要优点有:提高乳腺靶区内照射剂量的均匀性；降低了肺和心脏的照射剂量；避免了常规放疗中照射野交接处剂量冷、热点的存在,改善了内乳区的剂量分布；IMRT 可以在全乳照射的同时实现瘤床的同步加量,这样既缩短了疗程,又避免了常规放疗中全乳照射与瘤床追加照射序惯进行所造成的正常乳腺组织的重复过量照射。 部
17、分乳腺的短程治疗 照射范围小：全乳腺-1个象限 疗程短：6-7周-1周左右短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人，减少对肺、心脏、大血管的照射剂量 “快”乳腺癌放疗的新趋势是应用分割次数少，每次大剂量（Hypofracnation)的照射方式保乳手术后乳腺放射治疗的进展： 调强适形放射治疗 部分乳腺短疗程放疗适形调强放疗的优点乳腺内剂量分布更均匀肺、心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程切线楔形板切线楔形板调强调强降低幅度降低幅度冠状冠状A A（左乳）（左乳）36Gy27Gy25%对侧乳腺对侧乳腺1.2Gy0.7Gy42%肺高量区体积
18、肺高量区体积10%7%30%周周围围组组织织高高量量区体积区体积48%33%31%靶区内均匀度改进靶区内均匀度改进乳腺上下部乳腺上下部8%内内 外外 侧侧4%调强适形放疗与切线照射的比较调强适形放疗与切线照射的比较保乳术后放疗早期乳癌保乳术后+放疗，110年生存率、局部复发率与根治术一样二野切线方案满意，但为了提高美容效果和减少并发症，仍需采用新技术放疗副作用急性：皮肤红斑、脱屑慢性：色素沉着、纤维化、脂肪坏死、疼痛远期：心脏损伤，对侧乳腺癌放疗方案常规切线三维适形3D-CRT切线正向调强（野中野）切线逆向调强切线逆向调强五野CT模拟固定：乳腺托架患侧上臂举过头，抓住乳腺支架层距5mm上至锁骨
19、上，下包括全肺调强适形放疗的物理优势1.避免了传统放疗计划下在乳腺周围组织存在的剂量热点，基本消除了105以上处方剂量的热点。2.由于乳腺组织的独特特点，靠近胸壁乳腺组织丰富，而乳头周围乳腺组织量少，因此，传统计划存在剂量分布不均匀，调强适形放疗技术使得照射靶区内剂量均匀3. 对于瘤床深在的推量可采用同步调强加量的模式，剂量分布优于高能电子线加量。调强适形放疗的临床优势1.有效地保护了乳腺周围的重要的组织器官，如心脏，肺，对侧乳腺组织以及同侧肝脏，使得它们免受或者少受照射。2.有效的保护了皮肤，显著降低了传统放疗过程中湿性脱皮的发生率。降低了皮肤色素沉着以及远期皮肤纤维化，皮肤变薄，毛细血管扩
20、展等并发症的发生率。3.在长期的随访中，调强适形放疗后的乳房美容效果优于传统放疗 。调强适形放疗的潜在价值1.在此基础之上能够进一步开展部分乳房照射（partial breast irradiation），最大程度减少正常组织不必要的照射。2.瘤床推量与乳腺照射同步进行，缩短治疗疗程，降低临床费用。3.由于放射治疗毒性的降低，有可能开展术后的同步放化疗，缩短术后辅助治疗的时间，提高局部控制率，有可能转化为生存率的提高。o技术路线：技术路线：o1、准备工作：疗前化验血尿便三大常规、胸片、腹部B超，治疗前详细阅读患者手术描述和病理资料。o2、定位：病人仰卧于乳腺托架上，先在普通模拟机上进行常规切线
21、照射定位，记录摆位参数、机架角，照射野边界。o3.CT扫描，采用模拟定位的同一体位，完成扫描后，图像资料经网络传递至调强治疗计划系统。CT模拟固定：乳腺托架患侧上臂举过头，抓住乳腺支架层距5mm上至锁骨上，下包括全肺o4、勾画靶区：参考制定的靶区勾画标准：全乳腺PTV包括患侧乳腺腺体组织，包括CT可见的腺体组织外放11.5厘米，PTV前界与皮肤保持0.5厘米的距离，后界与胸壁肺交界面保持0.5厘米的距离。勾画的敏感器官包括同侧肺、心脏、对侧乳腺。o5、计划设计：参照模拟定位时记录的机架角，选定合适的等中心及剂量归一点，重新校正合适的机架角。由物理师进行初步的计划设计。o6、计划优化：全乳PTV内不接受105以上的处方剂量,V105=50Gy,D99=47.5Gy。同侧肺V2020%,心脏V3030 mm，广泛的导管浸润或淋巴血管系统浸润，和（或）4 个及以上的阳性淋巴结，或者腋窝淋巴结情况不明。施行APBI 技术o组织插植（interstitial irradiation），o腔内照射（intracavity irradiation），o外照射（external beam irradiation），o术中放疗（intraoperation irradiation）。
