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1、心脏超声讲座心脏超声讲座二维超声心动图二维超声心动图二维超声心动图的切面图像是对心脏三个相互垂直的方位即长轴、短轴和四腔心平面，将探头放置于胸骨旁、心尖、剑下和胸骨上窝等几个不同部位，进行“切割”所获得。常用的基本切面如下。一、左室长轴切面探头置于胸骨旁第3、4肋间，探头方向与右肩到左肋膈角连线平行。显示结构有右室流出道、主动脉根部、左房、右心室、室间隔、左心室、主动脉瓣和二尖瓣。二、大动脉水平短轴切面探头置于胸骨旁第2、3肋间，在探查左室长轴切面基础上将探头顺钟向旋转90。显示结构为主动脉根部横断面、主动脉瓣三个瓣叶、右心房、三尖瓣、右室、右室流出道、肺动脉右瓣和前瓣、主肺动脉、左右肺动脉、
2、左心房和房间隔。三、二尖瓣水平短轴切面在大动脉水平短轴切面基础上将探头稍向下倾斜获得二尖瓣水平短轴切面。显示结构有二尖瓣前后瓣叶、左室流出道、右心室、室间隔、左室前壁、外侧壁和后壁。多普勒超声心动图多普勒超声心动图一、脉冲波多普勒利用脉冲波多普勒的定位特点，将取样容积置于心脏及大血管的不同部位，可获得不同部位的血流频谱。（一）三尖瓣血流频谱1取样部位二维超声心动图的心尖四腔心切面或右心两腔心切面，将取样容积置于三尖瓣口尽量使声束平行于血流流向。2频谱特征三尖瓣口血流频特征为舒张期位于基线正向的双峰状血流频谱。舒张早期形成的第一峰称E峰，舒张晚期形成第二峰称A峰。正常成人E峰高于A峰，婴幼儿A峰
3、可高于E峰。三尖瓣口血流受呼吸影响，吸气时流速增加，呼气时流速减低。（二）肺动脉血流频谱1取样部位二维超声心动图胸骨旁大动脉短轴切面。取样容积置于肺动脉瓣上方主肺动脉内距瓣约1cm处。2频谱特征肺动脉血流频谱出现于基线负向，呈收缩期单峰，上升支与下降支速率均较缓慢，形成圆心钝形曲线。在上述两切面控测肺动脉血流频谱。（三）二尖瓣血流频谱1取样部位在二维超声心动图的心尖四腔心或两腔心切面，将取样容积置于二尖瓣口左室侧。2频谱特征二尖瓣血流频谱出现于基线正向，舒张期呈双峰状。第一峰较高称E峰，第二峰较低称A峰。二尖瓣血流频谱受呼吸影响较小。（四）主动脉血流频谱1取样部位在二维超声心动图的心尖五腔心或
4、心尖左室长轴切面，取样容积置于主动脉瓣上。2频谱特征位于基线下方收，收缩期呈单峰状，上升支速率大于下降支速率。（五）右室流出道血流频谱1取样部位二维超声心动图的右室流出道长轴切面、大动脉短轴切面或剑下右室流出道长轴切面。取样容积置于右室流出道内肺动脉瓣下。2频谱特征右室流出道血流频谱呈单峰状，出现于收缩期。频谱上升支速率较慢。下降支速率略快，形成一不对称三角形。右室流出道血流速度略低于肺动脉血速度。（六）左室流出道血流频谱1取样部位在二维超声心动图的心尖五腔心或心尖左室长轴切面，取样容积置于左室流出道主动脉瓣下。2频谱特征左室流出道血流频谱出现于收缩期，呈单峰波形。（七）腔静脉血流频谱1取样部
5、位下腔静脉一般取二维超声心动图的剑突下腔静脉长轴切面或胸骨旁右室两腔心切面。上腔静脉则取剑突下主动脉短轴切面或胸骨上窝主动脉弓短轴切面。取样容积置于腔静脉入口处。2频谱特征上、下腔静脉血流频谱均呈双峰形态。第一峰占据收缩期称S峰，第二峰占据舒张期称D峰。频谱形态受呼吸影响变化较大。（八）肺静脉血流频谱1取样部位二维超声心动图的心尖四腔心或剑突下四腔心切面。将取样容积置于右上肺静脉入口处。2频谱特征肺静脉血流频谱呈三相波，第一峰发生于收缩期称S波，峰值速度较高。第二峰发生于舒张期称D波，峰值速度较低。在心电图P波之后有一负向较低振幅的波称a波。肺静脉血流频谱流速受呼吸影响较小。二、连续波多普勒超
6、声心动图连续波多普勒超声波发射因无时间延迟，而具备测定高速血流的能力，这是连续波多普勒超声的最大优点。但由于其不具有距离选通的能力，故不能做准确的定位诊断。在应用上往往首先利用脉冲波多普勒超声测出异常部分的血流，然后再应用连续式多普勒做定量分析。三、彩色多普勒血流显像左室流入道血流选择切面：心尖四腔心切面，心尖两腔心切面和剑突下四腔心切面。血流特点：舒张期经二尖瓣口红色明亮的宽带血流。血流源于左房，贯穿左室流入道，直入左室腔。收缩期二尖瓣口左房侧无血流显示。左室流出道血流选择切面：心尖五腔心切面，心尖两腔心切面和剑突下主动脉短轴切面。血流特点：收缩期经主动脉瓣口蓝色明亮的宽带血流。血流源于左室
7、，进入左室流出道，充满主动脉瓣口升主动脉。右室流入道血流选择切面：心尖四腔心切面，右室两腔心切面和剑下四腔心切面。血流特点：舒张期经三尖瓣口红色明亮的宽带血流，起源于右房，贯穿右室流入道至右室心尖部。收缩期右室流入道无血流显示。右室流出道血流选择切面：大动脉短轴切面，右室流出道长轴切面和剑突下右室流出道长轴切面。血流特点：收缩期经肺动脉瓣口蓝色明亮的宽带血流。源于右室流出道充盈于肺动脉主干甚至分支。舒张期右室流出道无血流显示。附表多普勒测量心脏和大血管内血流速度正常值范围(m/sec)儿童成人均值 范围均值范围二尖瓣1.00 0.81.30.900.61.3左室流出道1.00 0.71.20.
8、900.71.1主动脉瓣1.50 1.21.81.351.01.7三尖瓣0.60 0.50.80.500.30.7肺动脉瓣0.900.71.10.750.60.6心脏声学造影心脏声学造影心脏声学造影是一项广泛用于临床心血管疾病诊断的常规的超声技术，近年来心肌声学造影从基础研究开始进入临床应用，步入了心脏声学造影的新阶段。研究表明，心腔内注入声学造影剂后心腔或心肌内所出现的云雾状造影剂回声，是由造影剂内含有的微小气泡所形成。一、右心声学造影（一）右心声学造影剂1二氧化碳声学造影剂二氧化碳声学造影剂是将能够产生二氧化碳微气泡药物注入静脉，在心腔内产生声学显影。常用制剂如下：碳酸氢钠+冰醋酸5%碳酸
9、氢钠溶液5ml，加5%冰醋酸溶液1ml，混合振荡，注入周围静脉。碳酸氢钠+维生素C5%碳酸氢钠溶液10ml，加5%维生素C5ml，在20s内静脉推入，随后注入生理盐水。碳酸氢钠+盐酸5%碳酸氢钠溶液4ml，加1%盐酸溶液1ml，混合振荡，快速静脉推入。（三）临床应用1心房水平分流包括房间隔缺损、主动脉窦瘤破入右房、冠状动脉右房瘘等。心房水平左向右分流时，由于分流血流冲击，使密集的造影剂回声区出现充盈缺损。在房间隔缺或卵圆孔未闭时，令患者咳嗽，瞬时增加右房压力，造影剂可由房间隔缺损处分流至左心房，左心房出现造影剂回声。2心室水平分流包括室间隔缺损、主动脉窦瘤破入右心室、冠状动脉右室瘘等。收缩期分
10、流至右室的血流冲击造影剂显影区，可出现造影剂充盈缺损。大室间隔缺损，肺动脉压增高时，舒张期显示造影剂由缺损处分流至左室，使左室呈现造影剂显影。3大动脉水平分流包括动脉导管未闭，主动脉肺动脉间隔缺损等。观察大动脉水平分流主要在胸骨旁大动脉短轴、胸骨上窝主动脉弓长轴和剑突下大动脉长轴。在主动脉肺动脉间隔缺损时，升主动脉出现密集的造影剂回声。在动脉导管未闭合并较重的肺动脉高压时，降主动脉出现密集的造影剂回声。4肺内水平分流见于肺动静脉瘘。造影剂注入后3-4个心动周期，左房内出现密集的造影剂回声，且回声强度略低于右心造影剂回声。5体静脉异常引流最常见永存左上腔静脉。左肘静脉注入造影剂后，扩张的冠状静脉
11、窦首先显影，而后右房右室顺序显影，说明为永存左上腔静脉引流入冠状静脉窦；右肘静脉注入造影剂后，仍为冠状静脉窦首先显影，而后右心房、室显影，说明右上腔静脉缺如。下腔静脉动引流至左房时，下肢静脉注入造影剂后，右房无造影剂出现，反而在左房内出现造影剂回声。6三尖瓣返流加强多普勒信号强度，有助于三尖瓣返流的显示。7右心解剖结构轮廓的确定8右心功能判定臂心循环时间即从静脉注射造影剂开始至心房显影的时间正常值在10s左右，右心功能不全时延长，通常在15s以上。二、左心声学造影（一）左心声学造影途径1通过左心导管进入主动脉根部、左心室和左心房，然后注入声学造影剂。2通过右心导管或漂浮导管嵌顿于肺小动脉，注射
12、声学造影剂。3通过周围静脉内注入声学造影剂。（二）左心声学造影制剂左心声学造影剂应具备的条件：微气泡的直径应小于或等于红细胞的直径；对各脏器无干扰和损伤作用；能在体内被生物降解，无有害残余物质；需足够长的半衰期。目前所用静脉声学造影剂是使用人体白蛋白、右旋糖酐、葡萄糖等液体为载体的声振处理的氟碳化合物制剂。几种有效的制剂如下：1.Albunex是一种经过高能量声振处理的5%的白蛋白溶液，内含平均直径为4um的微泡，浓度为0.5108个/ml，无明显心肌显影。1.Levovist是一种将复合糖结晶溶解于水产生空气微泡、用脂类物质使微泡稳定的声学造影剂，浓度为400mg/ml，具有较强的二次谐波特
13、性。3.Echovist4.Echogen呈乳剂状态的主要含12-氟戊烷的氟化碳造影剂，室温下为液体，体温下为气体，微泡直径2-3um，浓度为1.0109个/ml,心肌显影效果良好。5Optison6全氟显（三）临床应用1.检测心腔及大血管的左向右分流2.探测主动脉瓣和二尖瓣返流3.提高左室内摸的分辨率4.加强多普勒信号强度，有助于血流信号显示5评价心肌灌注状况目前心肌灌注声学造影是左心声学造影的主要研究方向，已从动物试验阶段进入临床应用时期，主要应用于测定高危心肌、估测冠脉微循环储备能力、判定存活心肌、估计测枝循环、评价AMI溶栓、PTCA及冠脉搭桥术的效果。（四）心肌声学造影分析方法1显影
14、心肌节段2显影心肌回声强度A显影区回声稀疏；B显影区回声中等；C显影区强回声；D显影区缺损。1.应用视频密度分析技术获取心肌声学造影剂的时间-强度变化曲线，进行有关定量分析。经食道超声心动图经食道超声心动图TransesophagealEchocardiography一、仪器经食道超声探头从最初的单平面和双平面相控阵探头发展为现在的多平面宽频电子相控阵探头，探头结构大致分为四部分包括换能器、管体、操作柄和插头。二、病人选择(一)适应征凡经胸超声心动图检查图像不清晰而不能明确诊断者，均应考虑进行经食道超声心动图检查，其主要适应征如下：1二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣疾病2人工心瓣膜功能障碍3心内膜炎4
15、主动脉夹层等主动脉病变5心腔内肿物或血栓6TIA、脑栓塞或周围血管栓塞7先天性心脏病8心脏手术监护1(二)并发症经食道超声心动图检查除咽部不适、恶心外，还可发生一过性低血压、室上性心动过速、高血压等良性并发症，但是据统计约有0.5%患者可能发生以下严重并发症并发症。1喉痉挛、窒息2食道穿孔、出血或局部血肿3严重心律失常（如室性心动过速、心室纤颤或心室停搏等）4心肌梗塞、急性心衰、休克或主动脉夹层破裂大出血等(三)禁忌征或相对禁忌征1食道静脉曲张、狭窄或肿瘤2严重心律失常3严重心力衰竭4心肌梗塞急性期5血压过高、过低6体质极度衰弱或精神过度紧张三、术前准备1术前至少禁水禁食6小时2检查是否有吞咽
16、困难3检查是否有义齿或松动牙齿4检查脉搏、呼吸、血压和心电图5详细向病人解释检查过程并签署检查协议书6术前复查经胸超声心动图7建立静脉输液通路8做好血压、血氧饱和度和心电监护9必备好心血管急救药物、除颤仪、吸氧设备和吸痰器等四、常用标准切面(一)横轴切面1心底短轴切面插入深度约2530cm主肺动脉水平主动脉根部水平2四腔心切面 插入深度约3035cm3经胃底左室短轴切面 插入深度约3540cm(三)纵轴切面1左室-左房两腔心切面2右室流出道长轴切面1主动脉根部长轴切面2下腔静脉-右房切面3左室短轴、长轴切面4经胃左室长轴切面(四)多轴切面1食管上段切面2食管中段切面插入深度约30cm3食管下段切面4经胃切面插入深度约40cm5降主动脉及主动脉弓切面结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！23
