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1、中国脑血管病防治指南 第一节 短暂性脑缺血发作（TIA） n n短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Transient Ischemic Attack, TIAAttack, TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在在2424小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征和体征 。n nTIATIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因
2、素促成的血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。临床综合征。TIATIA的发病机制主要是微栓子学说。的发病机制主要是微栓子学说。在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与量增高也与TIATIA的发生有关。无名动脉或锁骨下的发生有关。无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉锁骨下动脉盗血动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉锁骨下动脉盗血也可引发也可引发TIATIA。n nT
3、IATIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群。总患者发生卒中的几率明显高于一般人群。总体上，一次体上，一次TIATIA发作后发作后1 1个月内卒中是个月内卒中是4 48 8。1 1年内约年内约12121313，五年内则达，五年内则达24242929。TIATIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高患者发生卒中在第一年内较一般人群高13131616倍，倍，5 5年内也达年内也达7 7倍之多。倍之多。n n不同病因的不同病因的TIATIA患者预后不同。表现为大脑半球患者预后不同。表现为大脑半球症状的症状的TIATIA和伴有颈动脉狭窄的患者有和伴有颈动脉狭窄的患者有7070的人的人预后不佳，在预后不佳
4、，在2 2年内发生卒中的几率是年内发生卒中的几率是4040。椎。椎基低动脉系统发生脑梗死的比例较少。相对而言，基低动脉系统发生脑梗死的比例较少。相对而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIATIA患者发生卒中的危险较低。在评价患者发生卒中的危险较低。在评价TIATIA患者时，患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。一、诊断n n（一）临床特点：（一）临床特点：n nTIATIA好发于老年人，男性多于女性。好发于老年人，男性多于女性。n nTIATIA的临床特征：的临床特征： （1 1）发病突然；）发病突然
5、；n n（2 2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3 3）持续时间短暂，一般十余分钟，多在）持续时间短暂，一般十余分钟，多在1 1小小时内，最长不超过时内，最长不超过2424小时；小时；n n（4 4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5 5）反复发作的病史。）反复发作的病史。n nTIATIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。布。n n颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIA，多表现为单侧（同侧）眼，多表现为单侧（同侧）眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、睛或大脑
6、半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。为功能的改变。n n椎基低动脉系统的椎基低动脉系统的TIATIA通常表现为眩晕、头昏、通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立
7、的眩晕、头昏、或恶心视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由很少是由TIATIA引起的。椎基低动脉缺血的患者引起的。椎基低动脉缺血的患者可能有短暂发作，但需同时伴有其它的症状，较可能有短暂发作，但需同时伴有其它的症状，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。或癫痫等症状。（二）辅助检查（二）辅助检查n n辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的殊治疗的TIATIA的病因，并寻找可改善的危险因的病因，并寻找可改善的危险因素以及判定预后。素以及判定预后。n n1.1.头颅头颅CTC
8、T和和MRIMRIn n头颅头颅CTCT有助于排除与有助于排除与TIATIA类似表现的颅内病变。类似表现的颅内病变。头颅头颅MRIMRI的阳性率更高，但是临床上并不主张的阳性率更高，但是临床上并不主张常规应用常规应用MRIMRI筛查检查。筛查检查。 n n2.2.超声检查超声检查 n n（1 1）颈动脉超声检查：应作为）颈动脉超声检查：应作为TIATIA患者的一个患者的一个基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。脉阻塞。n n（2 2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大
9、血管）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄，判断侧支循环的情况，进行栓子监测，狭窄，判断侧支循环的情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环的状况。在血管造影前评估脑血液循环的状况。n n（3 3）经食道超声心动图（）经食道超声心动图（TEETEE）：与传统的经）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房
10、间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。n n3.3.脑血管造影脑血管造影n n（1 1）选择性动脉导管脑血管造影：是评估颅内）选择性动脉导管脑血管造影：是评估颅内外动脉血管最准确的诊断手段（金标准）。但外动脉血管最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵且有一定的风险，其严脑血管造影价格较昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为重并发症的发生率约为0.50.51.01.0。n n（2 2）CTA(CTA(计算机成像血管造影计算机成像血管造影) )和和MRIM
11、RI（磁共（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如选择性导管动脉造影提供的血管情况但是不如选择性导管动脉造影提供的血管情况详尽，且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。详尽，且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。n n4.4.其它检查其它检查n n对小于对小于5050岁的人群或未发现明确病因的患者、或岁的人群或未发现明确病因的患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIATIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时红蛋白
12、、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其它的血凝指标。步检查其它的血凝指标。n n临床上没有临床上没有TIATIA的常规、标准化评估顺序和辅助的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；者，有多次的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的血栓史，多灶性的TIATIA就应该检查抗磷脂抗体等就应该检查抗磷脂抗体
13、等因素。因素。 二、治疗n n（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）n n（二）药物治疗（二）药物治疗n n1.1.抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物n n已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对疗能有效预防中风。对TIATIA尤其反复发作尤其反复发作TIATIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。的患者应首先考虑选用抗血小板药物。n n（1 1）阿司匹林）阿司匹林(ASA(ASA）：环氧化酶抑制剂。国）：环氧化酶抑制剂。国内内CASTCAST试验曾提出试验曾提出150mg/d150mg/d的
14、治疗剂量能有的治疗剂量能有效减少卒中再发。效减少卒中再发。 n n （2 2）双嘧达莫（）双嘧达莫（DPADPA）：）： 环核苷酸磷酸二酯酶环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，联合应用抑制剂，联合应用ASAASA在理论上可加强其药理作在理论上可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南己将用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南己将ASAASA和和DPADPA缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。n n (3) (3) 噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷(ADP(ADP）诱导的血小板
15、聚集，但不良反应较多。）诱导的血小板聚集，但不良反应较多。n n (4) (4) 氯比格雷：与噻氯匹定同属氯比格雷：与噻氯匹定同属ADPADP诱导血小板诱导血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。n n (5) (5) 其他：目前己有一些静脉注射的抗血小板药其他：目前己有一些静脉注射的抗血小板药物，也可考虑选用。物，也可考虑选用。n n建议：建议：n n (1) (1)大多数大多数TIATIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为为5050一一325mg325mgd d。n n (2) (2)对于阿司匹林不能耐受或应用对于阿司匹林不能耐
16、受或应用“ “阿司匹林无阿司匹林无效效” ”的患者，建议应用氯吡格雷的患者，建议应用氯吡格雷75mg/d75mg/d或复合或复合制剂制剂ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释剂缓释剂200mg200mg，2 2次次d d。n n (3) (3)如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。血常规。n n (4) (4)频繁发作频繁发作TIATIA时，可选用静脉滴注的抗血小板时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。聚集药物。n n2 2、抗凝药物、抗凝药物n n 抗凝治疗抗凝治疗TIATIA已经有几十年的历史，目前尚无已经有几十年的历史，目前尚无有力
17、的临床试验证据来支持抗凝治疗作为有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIATIA的的常规治疗。但临床上对房颤、频繁发作常规治疗。但临床上对房颤、频繁发作TIATIA或椎或椎基底动脉基底动脉TIATIA患者可考虑选用抗凝治疗。患者可考虑选用抗凝治疗。 n n 建议：建议： (1) (1)抗凝治疗不作为常规治疗。抗凝治疗不作为常规治疗。n n (2) (2)对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIATIA患者：推荐使患者：推荐使用抗凝治疗用抗凝治疗( (感染性心内膜炎除外感染性心内膜炎除外) )。n n (3)TIA (3)TIA患者经抗血小板治拧，症状仍频繁发作，患者经抗血小板治拧，症状
18、仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。可考虑选用抗凝治疗。n n3 3、降纤药物、降纤药物n n TIA TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶巴曲酶n n或降纤酶治疗。或降纤酶治疗。n n( (三三) )、TIATIA的外科治疗的外科治疗n n 详见本指南脑血管病外科治疗部分。详见本指南脑血管病外科治疗部分。 TIATIA是卒中的高危因素，尽管许多方面仍存在是卒中的高危因素，尽管许多方面仍存在争议，仍需对其积极进行治疗。辅助诊断检查的争议，仍需对其积极进行治疗。辅助诊断检查的目标是确定或排除需要特殊治疗的病因，并且评目标是确定或排除需要特殊治疗的病因，并且评价可以改善的危险因素，同时判断患者的预后。价可以改善的危险因素，同时判断患者的预后。整个治疗应尽可能个体化，处理患者的病因和降整个治疗应尽可能个体化，处理患者的病因和降低危险因素，选择合适的药物或外科治疗手段低危险因素，选择合适的药物或外科治疗手段。
