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1、常见致病菌及其药物敏感性常见致病菌及其药物敏感性 内内 容容 概概 要要 * 正常菌群与细菌性感染正常菌群与细菌性感染 * 临床常见病原菌分类临床常见病原菌分类 * 常见病原菌的药敏试验常见病原菌的药敏试验（2）表皮的正常菌群种类）表皮的正常菌群种类 1凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 头状葡萄球菌头状葡萄球菌 瓦氏葡萄球菌瓦氏葡萄球菌 溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌 耳葡萄球菌耳葡萄球菌 中间葡萄球菌中间葡萄球菌 模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌2滕黄微球菌：多见于妇女、儿童；滕黄微球菌：多见于妇女、儿童；3不动杆菌属：不动杆菌属：25%皮肤带有该菌，多见于皮肤带有该菌，
2、多见于 脚趾间、腋窝、腹股沟、肘前窝；脚趾间、腋窝、腹股沟、肘前窝；4其它革兰氏阴性菌：包括变形杆菌、绿脓其它革兰氏阴性菌：包括变形杆菌、绿脓 杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌，较少见。杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌，较少见。5丙酸杆菌：性成熟后丙酸杆菌：性成熟后1-3年数量逐渐增加年数量逐渐增加 2、呼吸道正常菌群、呼吸道正常菌群（1 1）来源：正常呼吸过程中定植于上呼吸道）来源：正常呼吸过程中定植于上呼吸道）来源：正常呼吸过程中定植于上呼吸道）来源：正常呼吸过程中定植于上呼吸道（2 2）种类：细菌、真菌）种类：细菌、真菌）种类：细菌、真菌）种类：细菌、真菌 鼻咽腔鼻咽腔鼻咽腔鼻咽腔短暂定植，不能长期共生
3、短暂定植，不能长期共生短暂定植，不能长期共生短暂定植，不能长期共生 主要细菌种类：主要细菌种类：主要细菌种类：主要细菌种类： 葡葡葡葡 萄萄萄萄 球球球球 菌菌菌菌 甲、丙型链球菌甲、丙型链球菌甲、丙型链球菌甲、丙型链球菌 肺肺肺肺 炎炎炎炎 链链链链 球球球球 菌菌菌菌 奈奈奈奈 瑟瑟瑟瑟 氏氏氏氏 菌菌菌菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3、消化道正常菌群、消化道正常菌群 出生后口腔即有细菌定植出生后口腔即有细菌定植 6-10小时后细菌数量快速增加小时后细菌数量快速增加(1)口腔口腔表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌;甲、丙型链球菌甲、丙型链球菌;肺肺炎链球菌炎链球菌;奈瑟氏菌奈
4、瑟氏菌;流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌;类白喉类白喉杆菌杆菌;螺旋体螺旋体;白色念珠菌白色念珠菌;放线菌。放线菌。(2)食管食管研究较少研究较少,不能确定短暂定植或微不能确定短暂定植或微生态生态 。常见有嗜盐菌如葡萄球菌。常见有嗜盐菌如葡萄球菌。(3)胃胃-胃酸胃酸pH 1.82.5,细菌通常极少细菌通常极少(32)。其耐药。其耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白合蛋白(PBPs)与青霉素亲和力减低而与青霉素亲和力减低而导致耐药性。导致耐药性。2、肠球菌对、肠球菌对(高浓度高浓度)氨基甙氨基甙类耐药类耐药(HLSR、HLGR):是由是由于细菌产生质粒介导氨基甙于
5、细菌产生质粒介导氨基甙钝化酶。钝化酶。3 3、肠球菌对万古霉素耐药、肠球菌对万古霉素耐药、肠球菌对万古霉素耐药、肠球菌对万古霉素耐药(VRE)(VRE)：分为：分为：分为：分为VanAVanA、VanBVanB、VanCVanC、VanDVanD、VanE 5VanE 5型，型，型，型，对糖肽类中万古霉素和替考拉宁显示不同耐对糖肽类中万古霉素和替考拉宁显示不同耐对糖肽类中万古霉素和替考拉宁显示不同耐对糖肽类中万古霉素和替考拉宁显示不同耐药性（其中药性（其中药性（其中药性（其中VanAVanA株对万古霉素和替考拉宁株对万古霉素和替考拉宁株对万古霉素和替考拉宁株对万古霉素和替考拉宁均高度耐药，均高
6、度耐药，均高度耐药，均高度耐药，MIC32g/mlMIC32g/ml）。主要与细菌）。主要与细菌）。主要与细菌）。主要与细菌细胞壁的主要成分肽聚糖前体末端的细胞壁的主要成分肽聚糖前体末端的细胞壁的主要成分肽聚糖前体末端的细胞壁的主要成分肽聚糖前体末端的D-D-丙氨丙氨丙氨丙氨酰酰酰酰-D-D-丙氨酸结合影响细胞壁合成。当丙氨酸结合影响细胞壁合成。当丙氨酸结合影响细胞壁合成。当丙氨酸结合影响细胞壁合成。当D-D-丙丙丙丙氨酰氨酰氨酰氨酰-D-D-丙氨酸连接酶发生改变时肽聚糖前丙氨酸连接酶发生改变时肽聚糖前丙氨酸连接酶发生改变时肽聚糖前丙氨酸连接酶发生改变时肽聚糖前体末端变为体末端变为体末端变为体
7、末端变为D-D-丙氨酰丙氨酰丙氨酰丙氨酰-D-D-乳酸，上述抗菌药乳酸，上述抗菌药乳酸，上述抗菌药乳酸，上述抗菌药不能与之结合，导致细菌耐药。不能与之结合，导致细菌耐药。不能与之结合，导致细菌耐药。不能与之结合，导致细菌耐药。粪肠球菌敏感率变化粪肠球菌敏感率变化屎肠球菌敏感率变化屎肠球菌敏感率变化耐药大肠球菌和肺克菌的检测：耐药大肠球菌和肺克菌的检测： 主要耐药机理为产生超光谱主要耐药机理为产生超光谱-内酰胺酶，内酰胺酶，内酰胺酶，内酰胺酶，此种酶是由质粒编码，大多由此种酶是由质粒编码，大多由此种酶是由质粒编码，大多由此种酶是由质粒编码，大多由TEM-1TEM-1TEM-1TEM-1或或或或S
8、HV-1SHV-1SHV-1SHV-1的分子的分子的分子的分子结构中有结构中有结构中有结构中有1-51-51-51-5个氨基酸发生点突变而形成。个氨基酸发生点突变而形成。个氨基酸发生点突变而形成。个氨基酸发生点突变而形成。此种酶此种酶可同时水解青霉素类、第可同时水解青霉素类、第1，2，3，4代头孢菌代头孢菌素及单酰胺类的氨曲南，此酶可被酶抑制剂抑素及单酰胺类的氨曲南，此酶可被酶抑制剂抑制。头霉素类及碳青霉烯类对此酶稳定。制。头霉素类及碳青霉烯类对此酶稳定。 亚型包括亚型包括TEM、SHV、CTX、OXA型。型。 我国大肠杆菌多以我国大肠杆菌多以CTX型为主，肺炎克雷型为主，肺炎克雷白氏菌多以白
9、氏菌多以CTX+SHV型为主。型为主。2001-2004年大肠杆菌敏感率变化年大肠杆菌敏感率变化2004年年-2005(1-6月月)产产ESBL大肠杆菌敏感率大肠杆菌敏感率耐药阴沟肠杆菌的检测：耐药阴沟肠杆菌的检测： 主要耐药机理主要耐药机理: 产生染色体介导的产生染色体介导的Amp C酶。产生该酶的细菌有几乎包括所有的肠杆菌酶。产生该酶的细菌有几乎包括所有的肠杆菌科细菌和铜绿假单孢菌。多数为诱导型。科细菌和铜绿假单孢菌。多数为诱导型。 肠杆菌科中以阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、肠杆菌科中以阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸杆菌、变形杆菌粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸杆菌、变形杆菌多见。
10、多见。 产生该酶的细菌对头霉素类，第一、二、产生该酶的细菌对头霉素类，第一、二、三代头孢耐药，含酶抑制剂的复方制剂、氨曲三代头孢耐药，含酶抑制剂的复方制剂、氨曲南耐药，四代头孢如头孢吡肟敏感。南耐药，四代头孢如头孢吡肟敏感。(三三)简介简介CLSI文件文件CLSI：Clinical & Laboratory Standards Institute1、试验和报告所用抗生素的选择、试验和报告所用抗生素的选择A.需会同传染病临床医师、药剂师和药物治疗需会同传染病临床医师、药剂师和药物治疗需会同传染病临床医师、药剂师和药物治疗需会同传染病临床医师、药剂师和药物治疗&感染控制委员会工作人员一起做出各临床
11、实验感染控制委员会工作人员一起做出各临床实验感染控制委员会工作人员一起做出各临床实验感染控制委员会工作人员一起做出各临床实验室最适室最适室最适室最适( (药敏药敏药敏药敏) )试验所用抗生素的选择决定。试验所用抗生素的选择决定。试验所用抗生素的选择决定。试验所用抗生素的选择决定。各各各各组细菌组细菌组细菌组细菌推荐实验用抗生素则应证实有效并宜于推荐实验用抗生素则应证实有效并宜于推荐实验用抗生素则应证实有效并宜于推荐实验用抗生素则应证实有效并宜于体外实验。体外实验。体外实验。体外实验。 针对针对针对针对各组细菌各组细菌各组细菌各组细菌考虑相应考虑相应考虑相应考虑相应( (药敏药敏药敏药敏) )试
12、验试验试验试验用抗生素用抗生素用抗生素用抗生素的临床有效性、耐药株流行情况、耐的临床有效性、耐药株流行情况、耐的临床有效性、耐药株流行情况、耐的临床有效性、耐药株流行情况、耐药最小化参数药最小化参数药最小化参数药最小化参数(minimizing emergence of (minimizing emergence of resistenceresistence) )、药物成本、药物成本、药物成本、药物成本、FDAFDA临床使用适应症、临床使用适应症、临床使用适应症、临床使用适应症、现在公认的首选和替代药物，其它因素。药物现在公认的首选和替代药物，其它因素。药物现在公认的首选和替代药物，其它因素
13、。药物现在公认的首选和替代药物，其它因素。药物选择试验可能有益于感染控制。选择试验可能有益于感染控制。选择试验可能有益于感染控制。选择试验可能有益于感染控制。 B. B. 因为药敏试验结果解释、临床有效性相似，在目录中因为药敏试验结果解释、临床有效性相似，在目录中因为药敏试验结果解释、临床有效性相似，在目录中因为药敏试验结果解释、临床有效性相似，在目录中位于同一位于同一位于同一位于同一“ “盒盒盒盒” ”中的一中的一中的一中的一“ “串串串串” ”可比较的药物不必重复做药敏试可比较的药物不必重复做药敏试可比较的药物不必重复做药敏试可比较的药物不必重复做药敏试验。验。验。验。 另外，它与另外，它
14、与另外，它与另外，它与“ “或或或或” ”指定的指定的指定的指定的“ “相关组相关组相关组相关组” ”抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性( ( 谱谱谱谱) )和药敏和药敏和药敏和药敏试验结果解释几乎相同、交叉耐药性和敏感性接近完全一试验结果解释几乎相同、交叉耐药性和敏感性接近完全一试验结果解释几乎相同、交叉耐药性和敏感性接近完全一试验结果解释几乎相同、交叉耐药性和敏感性接近完全一致，因此同一致，因此同一致，因此同一致，因此同一“ “盒盒盒盒” ”（同一（同一（同一（同一“ “串串串串” ”或或或或“ “相关组相关组相关组相关组” ”）内通常只要做）内通常只要做）内通常只要做）内通常只要做一个药物
15、即可，不必每个药物都做药敏试验。一个药物即可，不必每个药物都做药敏试验。一个药物即可，不必每个药物都做药敏试验。一个药物即可，不必每个药物都做药敏试验。 报告的药物必须是做过药敏试验的，除非报告基于其报告的药物必须是做过药敏试验的，除非报告基于其报告的药物必须是做过药敏试验的，除非报告基于其报告的药物必须是做过药敏试验的，除非报告基于其它药物并提供了更准确的结果（如金黄色葡萄球菌对头孢它药物并提供了更准确的结果（如金黄色葡萄球菌对头孢它药物并提供了更准确的结果（如金黄色葡萄球菌对头孢它药物并提供了更准确的结果（如金黄色葡萄球菌对头孢唑林或头孢噻吩药敏结果是基于对苯唑西林），并且它们唑林或头孢噻
16、吩药敏结果是基于对苯唑西林），并且它们唑林或头孢噻吩药敏结果是基于对苯唑西林），并且它们唑林或头孢噻吩药敏结果是基于对苯唑西林），并且它们通常与院内处方一览表相匹配；否则报告应包括脚注以指通常与院内处方一览表相匹配；否则报告应包括脚注以指通常与院内处方一览表相匹配；否则报告应包括脚注以指通常与院内处方一览表相匹配；否则报告应包括脚注以指明（通常显示可比较的解释结果的）药物。明（通常显示可比较的解释结果的）药物。明（通常显示可比较的解释结果的）药物。明（通常显示可比较的解释结果的）药物。 不期望的结果也应报告（如肠杆菌科对三代头孢菌素不期望的结果也应报告（如肠杆菌科对三代头孢菌素不期望的结果也应
17、报告（如肠杆菌科对三代头孢菌素不期望的结果也应报告（如肠杆菌科对三代头孢菌素或亚氨培南耐药）。或亚氨培南耐药）。或亚氨培南耐药）。或亚氨培南耐药）。C. 试验试验/报告组报告组 1 1、A A组药物组药物组药物组药物( (如表如表如表如表1 1和和和和1A 1A 所示所示所示所示) )被认为适于作为常规、基被认为适于作为常规、基被认为适于作为常规、基被认为适于作为常规、基本试验和报告，也适于作为特殊微生物组的常规试验和本试验和报告，也适于作为特殊微生物组的常规试验和本试验和报告，也适于作为特殊微生物组的常规试验和本试验和报告，也适于作为特殊微生物组的常规试验和报告。报告。报告。报告。 2 2、
18、B B组组组组所包括药物足以完成基本药敏试验。然而，仅所包括药物足以完成基本药敏试验。然而，仅所包括药物足以完成基本药敏试验。然而，仅所包括药物足以完成基本药敏试验。然而，仅能够给出选择性报告，例如在能够给出选择性报告，例如在能够给出选择性报告，例如在能够给出选择性报告，例如在A A组细菌对同类药物耐药组细菌对同类药物耐药组细菌对同类药物耐药组细菌对同类药物耐药的情况下用的情况下用的情况下用的情况下用B B组同类药物补充（组同类药物补充（组同类药物补充（组同类药物补充（ 如肠杆菌科中如肠杆菌科中如肠杆菌科中如肠杆菌科中A A组庆大组庆大组庆大组庆大霉素耐药可选用霉素耐药可选用霉素耐药可选用霉素
19、耐药可选用B B组阿米卡星）。其它指征可能还包括组阿米卡星）。其它指征可能还包括组阿米卡星）。其它指征可能还包括组阿米卡星）。其它指征可能还包括根据标本来源直接选用根据标本来源直接选用根据标本来源直接选用根据标本来源直接选用B B组抗生素（如对来源于脑脊液组抗生素（如对来源于脑脊液组抗生素（如对来源于脑脊液组抗生素（如对来源于脑脊液的肠道杆菌应选三代头孢、而对肠道杆菌尿道分离株应的肠道杆菌应选三代头孢、而对肠道杆菌尿道分离株应的肠道杆菌应选三代头孢、而对肠道杆菌尿道分离株应的肠道杆菌应选三代头孢、而对肠道杆菌尿道分离株应选复方新诺明药敏试验）；多种微生物感染、多部位感选复方新诺明药敏试验）；多
20、种微生物感染、多部位感选复方新诺明药敏试验）；多种微生物感染、多部位感选复方新诺明药敏试验）；多种微生物感染、多部位感染、染、染、染、A A组药物过敏病人感染、对组药物过敏病人感染、对组药物过敏病人感染、对组药物过敏病人感染、对A A组药物无反应者或者组药物无反应者或者组药物无反应者或者组药物无反应者或者出于控制感染的目的。出于控制感染的目的。出于控制感染的目的。出于控制感染的目的。C. 试验试验/报告组报告组3 3、C C组药物包括替代和补充抗生素，在储存有地方组药物包括替代和补充抗生素，在储存有地方组药物包括替代和补充抗生素，在储存有地方组药物包括替代和补充抗生素，在储存有地方病和流行病菌
21、株（同时耐多种基本药物，尤其是同一病和流行病菌株（同时耐多种基本药物，尤其是同一病和流行病菌株（同时耐多种基本药物，尤其是同一病和流行病菌株（同时耐多种基本药物，尤其是同一类中如类中如类中如类中如-内酰胺类或氨基甙类内酰胺类或氨基甙类内酰胺类或氨基甙类内酰胺类或氨基甙类）的那些研究所需要）的那些研究所需要）的那些研究所需要）的那些研究所需要它们；对基本药物过敏病人感染的治疗；罕见微生物它们；对基本药物过敏病人感染的治疗；罕见微生物它们；对基本药物过敏病人感染的治疗；罕见微生物它们；对基本药物过敏病人感染的治疗；罕见微生物（如氯霉素治疗肠外沙门氏菌或某些万古霉素耐药肠（如氯霉素治疗肠外沙门氏菌或
22、某些万古霉素耐药肠（如氯霉素治疗肠外沙门氏菌或某些万古霉素耐药肠（如氯霉素治疗肠外沙门氏菌或某些万古霉素耐药肠球菌）感染的治疗；或用于流行病学的感染控制。球菌）感染的治疗；或用于流行病学的感染控制。球菌）感染的治疗；或用于流行病学的感染控制。球菌）感染的治疗；或用于流行病学的感染控制。4 4、U U组（组（组（组（“ “尿尿尿尿” ”组）列出某些抗生素（如呋喃妥因和组）列出某些抗生素（如呋喃妥因和组）列出某些抗生素（如呋喃妥因和组）列出某些抗生素（如呋喃妥因和某些喹诺酮）某些喹诺酮）某些喹诺酮）某些喹诺酮）, ,它们仅用于或主要用于治疗尿道感染。它们仅用于或主要用于治疗尿道感染。它们仅用于或主
23、要用于治疗尿道感染。它们仅用于或主要用于治疗尿道感染。这些药物不应当用于其它部位抗菌治疗。具有较宽指这些药物不应当用于其它部位抗菌治疗。具有较宽指这些药物不应当用于其它部位抗菌治疗。具有较宽指这些药物不应当用于其它部位抗菌治疗。具有较宽指征的其它药物也被包括在征的其它药物也被包括在征的其它药物也被包括在征的其它药物也被包括在U U组内，用于特殊尿道病原组内，用于特殊尿道病原组内，用于特殊尿道病原组内，用于特殊尿道病原菌（如铜绿假单孢菌）的治疗菌（如铜绿假单孢菌）的治疗菌（如铜绿假单孢菌）的治疗菌（如铜绿假单孢菌）的治疗。C. 试验试验/报告组报告组5、O组（组（“其它其它”组）包括一些针对具有
24、临组）包括一些针对具有临床指征的微生物群的药物，但在美国通常床指征的微生物群的药物，但在美国通常不作为常规试验和报告的侯选药物。不作为常规试验和报告的侯选药物。6、Inv.组（组（“研究研究”组）包括一些用于微生组）包括一些用于微生物研究并且尚未获得物研究并且尚未获得 FDA认可的药物。认可的药物。D.选择报告选择报告 每个实验室在确定表内何种药物作为每个实验室在确定表内何种药物作为常规报告（常规报告（A组）而何种药物可能仅作为选组）而何种药物可能仅作为选择性报告（从择性报告（从B组）之前应会同传染病临床组）之前应会同传染病临床医师、药剂师和院药物治疗医师、药剂师和院药物治疗&感染控制委感染控制委员会工作人员商榷。选择报告应当有助于员会工作人员商榷。选择报告应当有助于使实验报告更贴近临床，有助于使因滥用使实验报告更贴近临床，有助于使因滥用广谱抗生素产生的多重耐药院内感染株最广谱抗生素产生的多重耐药院内感染株最大限度减少选择抗生素工作量。大限度减少选择抗生素工作量。谢谢 谢！谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！73
