周围神经损伤康复

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1、 周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复学习要求学习要求 掌握周围神经损伤的康复评定掌握周围神经损伤的康复评定 掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法 掌握常见并发症康复处理掌握常见并发症康复处理 掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓 总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗熟悉神经纤维分类和电生理特性熟悉神经纤维分类和电生理特性熟悉神经损伤因素熟悉神经损伤因素 熟悉周围神经损伤的分类熟悉周围神经损伤的分类熟悉周围神经损伤的临床特点熟悉周围神经损伤的临床特点 熟悉康复治疗的目标熟悉康复治疗的目标

2、 熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗经损伤的病因、临床表现和康复治疗第一节 概 述周围神经解剖要点周围神经解剖要点周围神经损伤的定义周围神经损伤的定义神经损伤的原因神经损伤的原因一、周围神经解剖要点一、周围神经解剖要点分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。及内脏等。 是神经元的细胞突起，又称神经纤维，是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成由轴突、髓鞘和施万鞘组成 中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经 周

3、围神经周围神经周围神经周围神经脑脑脊髓脊髓躯体神经躯体神经内脏神经内脏神经脑神经脑神经脊神经脊神经Peripheral nervous system脊神经脊神经组成组成 分支分支前根前根脊神经前支脊神经前支后根后根脊神经节脊神经节脊神经后支脊神经后支 31对对: C C 1-8, T T 1-12, L L1-5, S S 1-5, C COO 1（交通支）（交通支）脊神经脊神经成分成分后正中线两侧后正中线两侧的肌肉和皮肤的肌肉和皮肤除胸神经外，其余除胸神经外，其余脊神经前支交织脊神经前支交织成丛成丛相应部位相应部位躯体运动躯体运动躯体感觉躯体感觉内脏运动内脏运动内脏感觉内脏感觉脊脊神神经经前

4、前支支组成组成 丛的位置丛的位置 主要分支主要分支 多数脊神经前支交织成丛颈丛颈丛臂丛臂丛胸神经前支腰丛腰丛骶丛骶丛C1C4胸锁乳突肌上半深面膈神经膈神经 和 4条皮支C5T1斜角肌间隙锁骨后上方腋腔干干股股束束胸长神经 和 胸背神经肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经尺神经尺神经腋神经腋神经 和 桡神经桡神经L4-L5全部全部S ，CO腰骶干外外内内后后T1T12T12L4根根c5c6c7c8T1正中神经正中神经Median n.肌皮神经肌皮神经尺神经尺神经桡神经桡神经腋神经腋神经臂丛臂丛组成组成和分支分支Brachial plexus根根干干股股束束位置位置,根、根、干、股、束干、股、束,臂丛

5、内、外侧束臂丛内、外侧束及分支及分支斜角肌间隙斜角肌间隙斜角肌间隙斜角肌间隙斜角肌间隙斜角肌间隙斜角肌间隙斜角肌间隙标本观察：臂丛标本观察：臂丛胸背神经胸背神经胸长神经胸长神经(臂丛后束分支臂丛后束分支)(臂丛锁骨上分支臂丛锁骨上分支)臂丛后束及分支臂丛后束及分支第一节 概 述周围神经解剖要点周围神经解剖要点周围神经损伤的定义周围神经损伤的定义神经损伤的原因神经损伤的原因二、周围神经损伤的定义周围神经损伤的定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。间接力量作用而发生的损伤。 损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍损伤后的典型表现：运动障

6、碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。胫神经损伤、腓总神经损伤等。 第一节 概 述周围神经解剖要点周围神经解剖要点周围神经损伤的定义周围神经损伤的定义神经损伤的原因神经损伤的原因三、神经损伤的原因三、神经损伤的原因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。和营养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类。一是解剖因素，大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是

7、损伤因素。二是损伤因素。 ( (一一) )解剖因素解剖因素 周围神经在解剖学通道中，有一段或一点周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。神经损伤。 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。经在腕管受压、肿瘤压迫等。 ( (二二) )损伤因素损伤因素 外力直接或间接导致的神经损伤。外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经磨擦伤、切割伤、挤压伤、主要有神经磨擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤

8、、电击伤、放射性伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。火器伤及缺血性神经损伤等。 第二节 临床特点一、神经损伤的临床表现一、神经损伤的临床表现二、神经损伤的诊断二、神经损伤的诊断三、神经损伤的分类三、神经损伤的分类神经损伤的临床表现神经损伤的临床表现 运动功能障碍运动功能障碍 感觉功能障碍感觉功能障碍 疼痛疼痛 皮肤营养性改变皮肤营养性改变 血管功能障碍血管功能障碍 骨质疏松骨质疏松 第二节 临床特点一、神经损伤的临床表现一、神经损伤的临床表现二、神经损伤的诊断二、神经损伤的诊断三、神经损伤的分类三、神经损伤的分类二、神经损伤的诊断二、神经损伤的诊断病史病史 外伤史、

9、损伤的部位、运动功能外伤史、损伤的部位、运动功能 及感及感觉功能障碍。觉功能障碍。体征体征 有无畸形。有无畸形。扣击试验扣击试验(Tinel) (Tinel) 征帮助判断损伤部位。征帮助判断损伤部位。汗腺功能的检查：汗腺功能的检查：u碘淀粉实验碘淀粉实验 u茚三酮试验茚三酮试验 神经电生理检查神经电生理检查第二节 临床特点一、神经损伤的临床表现一、神经损伤的临床表现二、神经损伤的诊断二、神经损伤的诊断三、神经损伤的分类三、神经损伤的分类神经损伤的分类神经功能障碍神经功能障碍(neuropraxia)(neuropraxia)轴突断裂轴突断裂(axonotmesis)(axonotmesis)神

10、经断裂神经断裂(neurotmesis) (neurotmesis) ( (一一) )神经功能障碍神经功能障碍(neuropraxia)(neuropraxia)神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。生退行性变。 临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。觉迟钝而不消失。 数日或数周内功能可自行恢复，不留后数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。遗症。 神经损伤的分类神经功能障碍神经功能障碍(neuropraxia)(neuropraxia)轴突断裂轴突断裂(axonotmesis)(axonotmesis)神

11、经断裂神经断裂(neurotmesis) (neurotmesis) ( (二二) )轴突断裂轴突断裂(axonotmesis)(axonotmesis) 神经受钝性损伤或持续性压迫神经受钝性损伤或持续性压迫, ,轴突断裂致轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性远端的轴突和髓鞘发生变性, ,神经内膜管完神经内膜管完整整, ,轴突可沿施万鞘管长入末梢。轴突可沿施万鞘管长入末梢。 临床表现为该神经分布区运动、感觉功能临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。自行恢复。 严重的病例严重的病例, ,神经内疤痕形成神经内疤痕形成,

12、,需行神经松需行神经松解术。解术。神经损伤的分类神经功能障碍神经功能障碍(neuropraxia)(neuropraxia)轴突断裂轴突断裂(axonotmesis)(axonotmesis)神经断裂神经断裂(neurotmesis) (neurotmesis) ( (三三) )神经断裂神经断裂(neurotmesis)(neurotmesis) 神经完全离断，神经功能完全丧失，需神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。手术修复，方能恢复功能。 第三节第三节 康复评定康复评定运动功能的评定运动功能的评定感觉功能评定感觉功能评定电生理评定电生理评定ADLADL能力评定能力评定运

13、动功能的评定运动功能的评定u望诊望诊: :皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常。常。u肢体周径测试。肢体周径测试。u肌力和关节活动范围评定。肌力和关节活动范围评定。第三节第三节 康复评定康复评定运动功能的评定运动功能的评定感觉功能评定感觉功能评定电生理评定电生理评定ADLADL能力评定能力评定感觉功能评定感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣觉、实体觉、运动觉

14、、位置觉、神经干扣击试验（击试验（TinelTinel征）等。征）等。 (二)感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢恢恢恢 复复复复 等等等等 级级级级 评评评评 定定定定 标标标标 准准准准 0 0级（级（级（级（S0S0） 感觉无恢复感觉无恢复感觉无恢复感觉无恢复 1 1级（级（级（级（S1S1）支配区皮肤深感觉恢复支配区皮肤深感觉恢复支配区皮肤深感觉恢复支配区皮肤深感觉恢复 2 2级（级（级（级（S2S2） 支配区浅感觉和触觉部分恢复支配区浅感觉和触觉部分恢复支配区浅感觉和触觉部分恢复支配区浅感觉和触觉部分恢复 3 3级（级（级（级（S3S3） 皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过

15、皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失敏消失敏消失敏消失 4 4级（级（级（级（S5+S5+） 感觉达到感觉达到感觉达到感觉达到S3S3水平外，二点辨别觉水平外，二点辨别觉水平外，二点辨别觉水平外，二点辨别觉部分恢复部分恢复部分恢复部分恢复 5 5级（级（级（级（S4S4）完全恢复完全恢复完全恢复完全恢复 第三节第三节 康复评定康复评定运动功能的评定运动功能的评定感觉功能评定感觉功能评定电生理评定电生理评定ADLADL能力评定能力评定电生理评定电生理评定肌电图检查肌电图检查神经传导速度的测定神经传导速度的测定体感诱发电位检查体感诱发电位检查第

16、三节第三节 康复评定康复评定运动功能的评定运动功能的评定感觉功能评定感觉功能评定电生理评定电生理评定ADLADL能力评定能力评定ADLADL能力评定能力评定周围神经损伤后，会不同程度地出现周围神经损伤后，会不同程度地出现ADLADL能能力困难。力困难。 ADLADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。分重要。第四节第四节 康复治疗康复治疗 早期的康复早期的康复恢复期的康复恢复期的康复预防并发症。预防并发症。1.1.短期目标短期目标 早期康复目标主要是及早消早期康复目标主要是及早消

17、除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。 2.2.长期目标长期目标 使病人最大限度地恢复原有使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。高病人的生活质量。 一、早期的康复一、早期的康复( (一一) )运动疗法运动疗法 1. 1.主动运动主动运动 神经病损程度较轻，在早期神经

18、病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。也可进行主动运动。 2. 2.保持功能位保持功能位 大多数情况下应保持在功大多数情况下应保持在功能位能位 3. 3.被动运动被动运动 主要作用为保持和增加关节主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意被动运动时应注意 只在无痛范围内进行只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行进行 ( (二二) )理疗理疗温热疗法温热疗法 激光疗法激光疗法 水疗法水疗法( (三三) )矫形器治疗矫形

19、器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位功部位能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、OppenheimerOppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中、尺神经正中、尺神经正向屈指器正向屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反

20、向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸形猿手畸形正中神经正中神经对指夹板、长拮抗夹板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFOAFO、踝支具、踝支具膝关节膝关节股神经股神经KAFOKAFO、KOKO、膝框支具、膝框支具屈膝挛缩屈膝挛缩股神经股神经KOKO、KAFOKAFO膝铰链伸直位制动膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩外翻足、踝背伸挛缩胫神经胫神经AFOAFO、矫正鞋、矫正鞋二、恢复期的康复二、恢复期的康复急性期炎症水肿消退后，即进入恢

21、复期。急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。 ( (一一) )促进神经再生促进神经再生 1 1物理疗法物理疗法 电流电场法电流电场法 、脉冲电磁场法、脉冲电磁场法2 2药物治疗药物治疗 神经营养因子（神经营养因子（NTFsNTFs）、）、 神神经节苷经节苷酯也有促进神经再生作用酯也有促进神经再生作用 ( (二二) )减慢肌肉萎缩减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（神经肌肉电刺激（NESNES）按摩按摩被动运动被动运动 ( (三三) )增强肌力和促进运动功能

22、恢复增强肌力和促进运动功能恢复 1. 1.运动疗法运动疗法 当肌力为当肌力为1 12 2级时使用助力运动级时使用助力运动 可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助体辅助患侧肢体运动。患侧肢体运动。2.2.电疗法电疗法 可选用可选用NESNES或肌电生物反馈疗法或肌电生物反馈疗法3.3.作业疗法作业疗法 比如比如ADLADL训练、编织、打字、木工、雕训练、编织、打字、木工、雕刻、缝刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。动等。 ( (四四) )促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术

23、治局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗疗 感觉过敏：采用脱敏疗法感觉过敏：采用脱敏疗法 感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上, ,采用感觉重建方法治疗。采用感觉重建方法治疗。 ( (五五) )解除心理障碍解除心理障碍 ( (六六) )病人的再教育病人的再教育 ( (七七) )手术治疗手术治疗 原则上越早修复越好原则上越早修复越好三、预防并发症三、预防并发症( (一一) )肿胀肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。是创伤后必然出现的组织反应。1.1.抬高患肢抬高患肢 2.2.向心性按摩和

24、被动运动向心性按摩和被动运动 3.3.气压疗法气压疗法4.4.热疗热疗5.5.高频透热疗法高频透热疗法6.6.低中频电疗低中频电疗7.7.其它其它: :弹力绷带压迫等弹力绷带压迫等( (二二) )挛缩挛缩 重点在于预防，可采用下述方法治疗：重点在于预防，可采用下述方法治疗： 1.1.被动运动和牵伸手法被动运动和牵伸手法 2.2.器械锻炼和牵引器械锻炼和牵引 3.3.主动运动主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器旋转器或徒手体操等。或徒手体操等。 4.4.矫形器矫形器5.5.关节松动术关节松动术 6.6.物理治疗物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或温热疗法、直流电碘离子或

25、透明质透明质酸酶导入等。酸酶导入等。( (三三) )继发性外伤继发性外伤 感觉丧失的骨突部位感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。慢性磨损。 治疗包括对创面的局部处理和对病人的全治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。身情况综合治疗。1 1局部治疗局部治疗 （1 1）清创、换药，防止伤口感染）清创、换药，防止伤口感染（2 2）紫外线疗法）紫外线疗法（3 3）He-NeHe-Ne激光、半导体激光、激光、半导体激光、TDPTDP照射照射 （4 4）低频电疗法）低频电疗法（5 5

26、）直流电碱性成纤维细胞生长因子）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGFbFGF）导入）导入 （6 6）温水浴）温水浴 2. 2.全身综合治疗全身综合治疗 改善营养状况，促进神经再生，治疗水改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。肿，控制糖尿病等。第五节第五节 周围神经损伤各论周围神经损伤各论正中神经损伤正中神经损伤臂丛分支臂丛分支: :正中神经正中神经起点起点主干行程主干行程分支支配分支支配由臂丛内、外侧束合成由臂丛内、外侧束合成伴肱动脉伴肱动脉, ,沿肱二头肌沿肱二头肌内侧缘下行内侧缘下行穿旋前圆肌穿旋前圆肌指浅、深屈肌之间指浅、深屈肌之间穿腕管进入手掌穿腕管进入手掌前臂前群前臂

27、前群 6 块半块半 ( 除外肱桡肌除外肱桡肌;尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半)鱼际肌鱼际肌 (除外拇收肌)1 、2 蚓状肌蚓状肌桡侧手掌桡侧手掌2/3 和和3个半指个半指正中神经返支正中神经返支指掌侧总神经指掌侧总神经正中神经正中神经尺神经尺神经桡神经桡神经( (二二) )临床特点临床特点肘关节水平损伤肘关节水平损伤时时u运动：拇指、示指屈曲功能受限。运动：拇指、示指屈曲功能受限。u感觉：拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。感觉：拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。若在腕部受伤若在腕部受伤u前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和

28、对掌功能障碍。正中神经损伤将使手的精细功能受到严重正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。写字等。2大鱼际肌麻痹、萎缩大鱼际肌麻痹、萎缩变平，拇指不能对掌变平，拇指不能对掌及因第一、第二蚓状及因第一、第二蚓状肌麻痹到使示指与中肌麻痹到使示指与中指指MPMP关节过度伸展，关节过度伸展，形成形成“猿手猿手”畸形畸形标本观察：臂丛分支标本观察：臂丛分支（手背）（手背）正中神经手的皮神经分布区正中神经手的皮神经分布区正中( (三三) )康复治疗康复治疗 对于感觉减退可以让病人触摸各种不同对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形

29、状、大小、质地的物体，先在直视下，形状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。不同的物体。 对感觉过敏，需采用脱敏治疗。对感觉过敏，需采用脱敏治疗。 治疗性作业活动治疗性作业活动: :精细抓握训练，粗大功精细抓握训练，粗大功能训练等。能训练等。臂丛分支臂丛分支: :起点起点主干行程主干行程分支支配分支支配臂丛外侧束发出臂丛外侧束发出肱二头肌与肱肌之间下行肱二头肌与肱肌之间下行穿喙肱肌穿喙肱肌前臂外侧皮下前臂外侧皮下前臂外侧皮肤前臂外侧皮肤肌皮神经肌皮神经臂肌前臂肌前 群群肘关节外上方浅出肘关节外上方浅出前臂外侧皮神经前臂外

30、侧皮神经桡神经损伤桡神经损伤臂丛后束分支：臂丛后束分支：主干行程主干行程分支支配分支支配穿旋后肌穿旋后肌沿桡神经沟下行沿桡神经沟下行肱桡肌覆盖下肱桡肌覆盖下桡神经桡神经 浅支浅支桡神经桡神经肱三头肌肱三头肌绕至手背桡侧绕至手背桡侧手背桡侧半和手背桡侧半和2个半指个半指桡神经浅支桡神经浅支前臂伸肌前臂伸肌+ 肱桡肌肱桡肌桡神经桡神经 深支深支肱肌和肱二头肌肱肌和肱二头肌之间进入肘窝之间进入肘窝桡神经桡神经 深支深支 起始起始标标本本观观察察：臂臂丛丛分分支支（臂臂后后区区）标标本本观观察察：臂臂丛丛分分支支（前前臂臂后后区区）桡神经桡神经二、桡神经损伤二、桡神经损伤 ( (一一) )概述概述 在

31、上肢周围神经中，桡神经最易遭受在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。损伤桡神经。 ( (二二) )临床特点临床特点 感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。 出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。 运动障碍出现垂腕、垂指、前出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形

32、臂旋前畸形感觉障碍感觉障碍手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍或感觉障碍( (三三) )康复治疗康复治疗 康复的重点为恢复运动功能。康复的重点为恢复运动功能。 应用支具使腕背伸应用支具使腕背伸3030、指关节伸展、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。节强直和肌腱挛缩。 治疗性作业活动治疗性作业活动: :制作陶器，用刨子打磨制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。或篮球游戏等。尺神经损伤尺神经损伤臂丛分支臂丛分支: :起点起点主干行程主干行

33、程分支支配分支支配臂丛内侧束发出臂丛内侧束发出经尺神经沟经尺神经沟向后穿臂内侧肌间隔向后穿臂内侧肌间隔经腕管表面进入手掌经腕管表面进入手掌尺侧手掌尺侧手掌1/3 和和1个半指个半指尺神经尺神经尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌 和指深屈肌尺侧半和指深屈肌尺侧半尺侧腕屈肌掩盖下尺侧腕屈肌掩盖下 除正中神经支配外的全部手肌除正中神经支配外的全部手肌拇收肌拇收肌, 3.4蚓状肌蚓状肌, 骨间肌骨间肌,小鱼际肌小鱼际肌手背尺侧半手背尺侧半 和尺侧和尺侧 2个半指个半指尺神经深支尺神经深支浅支浅支手背支手背支三、尺神经损伤三、尺神经损伤 ( (一一) )概述概述 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上尺神经损伤的原因有颈肋

34、、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。也是常见的损伤原因。尺神经( (二二) )临床特点临床特点 运动障碍：尺侧腕屈肌、第四、五指指深运动障碍：尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。肌功能丧失，呈爪形手。 感觉障碍：小指及环指尺侧半感觉消失。感觉障碍：小指及环指尺侧半感觉消失。 12尺神经运动障碍尺神经运动障碍尺神经损伤后，尺尺神经损伤后，尺侧腕屈肌、第四、侧腕屈肌、第四、五

35、指指深屈肌、小五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功第三、四蚓状肌功能丧失，呈能丧失，呈爪形手爪形手1尺神经感觉障碍尺神经感觉障碍小指及环指小指及环指尺侧尺侧半半感觉消失感觉消失( (三三) )康复治疗康复治疗 u使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到4545，防止第四、五指掌指关节过伸，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。畸形。u训练手指分开、并拢和伸展运动训练手指分开、并拢和伸展运动 。u作业治疗，训练手的精细动作。作业治疗，训练手的精细动作。u进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗。进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗。 u作业治疗：包括圆柱

36、状抓握、拇指侧捏和作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、对掌、IPIP关节伸展、手指内收、外展等动关节伸展、手指内收、外展等动作要素。作要素。87臂丛神经损伤臂丛神经损伤c5c6c7c8T1正中神经正中神经Median n.肌皮神经肌皮神经尺神经尺神经桡神经桡神经腋神经腋神经臂丛臂丛组成组成和分支分支Brachial plexus根根干干股股束束四、臂丛神经损伤四、臂丛神经损伤( (一一) )概述概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。 这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重这些分支对臂丛损伤

37、的定位诊断有重要意义。要意义。 ( (二二) )临床特点临床特点 臂丛臂丛上部上部损伤：表现为整个上肢下垂，损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。 臂丛臂丛下部下部损伤损伤: :表现为手部小肌肉全部萎缩表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为四类根据损伤的部位可分为四类根性损伤根性损

38、伤干性损伤干性损伤束性损伤束性损伤全臂丛损伤全臂丛损伤( (三三) )康复治疗康复治疗 1 1减轻局部炎症水肿，促进神经再生。减轻局部炎症水肿，促进神经再生。 2 2止痛治疗。止痛治疗。 3 3感觉重建。感觉重建。 4 4增强肌力。增强肌力。5 5防治软组织挛缩和关节僵硬。防治软组织挛缩和关节僵硬。6 6心理治疗。心理治疗。7 7作业治疗和职业治疗。作业治疗和职业治疗。8 8手术治疗手术治疗 若保守治疗若保守治疗3 3个月而无效，个月而无效， 可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛 探查术、神经移位术。探查术、神经移位术。 神经移位术神经移位术腋神经臂丛后束分支：臂丛

39、后束分支：腋神经腋神经伴旋肱后动脉穿四边孔伴旋肱后动脉穿四边孔三角肌深面三角肌深面三角肌和小圆肌三角肌和小圆肌三角肌后缘中点浅出三角肌后缘中点浅出肩部，肩部，臂外侧臂外侧(上上1/3) 皮肤皮肤五、腋神经损伤五、腋神经损伤( (一一) )概概 述述腋神经为臂丛后束的分支。腋神经为臂丛后束的分支。 由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。经损伤。 ( (二二) )临床特点临床特点 1. 1.运动障碍运动障碍 肩关节外展幅度减小

40、。肩关节外展幅度减小。 2. 2.三角肌区皮肤感觉障碍。三角肌区皮肤感觉障碍。 3. 3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外 观，肩峰突出，形成观，肩峰突出，形成“方形肩方形肩”。 ( (二二) )临床特点临床特点 1. 1.运动障碍运动障碍 肩关节外展幅度减小。肩关节外展幅度减小。 2. 2.三角肌区皮肤感觉障碍。三角肌区皮肤感觉障碍。 3. 3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外 观，肩峰突出，形成观，肩峰突出，形成“方形肩方形肩”。 脊脊神神经经前前支支组成组成 丛的位置丛的位置 主要分支主要分支 多数脊神经前支交织成丛颈丛颈丛

41、臂丛臂丛胸神经前支腰丛腰丛骶丛骶丛C1C4胸锁乳突肌上半深面膈神经膈神经 和 4条皮支C5T1斜角肌间隙锁骨后上方腋腔干干股股束束胸长神经 和 胸背神经肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经尺神经尺神经腋神经腋神经 和 桡神经桡神经不成丛肋间神经 和 肋下神经L4-L5全部全部S ，CO腰骶干外外内内后后T1T12T12L4腰丛腰丛组成组成 位置位置 分支分支Lumbar plexus从腰大肌外侧缘穿出，自上而下：从腰大肌外侧缘穿出，自上而下：髂腹下神经髂腹下神经髂腹下神经髂腹下神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经股外侧皮神经股外侧皮神经股外侧皮神经股外侧皮神经股神经股神经股神经股神

42、经从腰大肌内侧缘穿出从腰大肌内侧缘穿出闭孔神经闭孔神经闭孔神经闭孔神经（沿腰大肌表面下行）（沿腰大肌表面下行）（生殖股神经生殖股神经生殖股神经生殖股神经）T12L4位于腹股沟韧带上方于之平行皮下环上方浅出经皮下环大腿内上份和会阴前部皮肤提睾肌阴囊肉膜腰丛分支腰丛分支标本观察标本观察标本观察标本观察: : 髂腹下和髂腹股沟神经髂腹下和髂腹股沟神经髂腹下和髂腹股沟神经髂腹下和髂腹股沟神经闭孔神经闭孔神经Obturator n. 股神经股神经 Femoral n.腰大肌外缘穿出经腹股沟韧带深面腰大肌内缘穿出沿盆侧壁伴闭孔动脉穿闭膜管内收肌群内收肌群大腿前群肌耻骨肌大腿前群肌耻骨肌隐神经 小小腿腿内内

43、 侧侧皮皮肤肤伴大隐静脉行行 程程标本观察标本观察股神经股神经股神经股神经 及其分支及其分支及其分支及其分支隐神经隐神经隐神经隐神经闭孔神经闭孔神经闭孔神经闭孔神经坐骨神经损伤坐骨神经损伤骶丛骶丛L4L5CO1臀上神经臀上神经臀上神经臀上神经臀下神经臀下神经臀下神经臀下神经穿出梨状肌上孔穿出梨状肌上孔穿出梨状肌下孔穿出梨状肌下孔坐骨神经坐骨神经坐骨神经坐骨神经股后皮神经股后皮神经股后皮神经股后皮神经阴部神经阴部神经阴部神经阴部神经Sacral plexusLumbosacral trunk腰骶干腰骶干标标本本观观察察骶丛分支骶丛分支坐骨神经坐骨神经Sciatic n.梨状肌下孔穿出，经坐骨结节

44、和大转子间，在股二头肌长头掩盖下下行臀上神经臀上神经臀下神经臀下神经出梨状肌上孔臀中小肌臀中小肌臀大肌臀大肌至膕窝上角分为2支股后肌股后肌 群群股后皮神经股后皮神经梨状肌下孔穿出再穿坐骨小孔会阴部会阴肌肉会阴肌肉皮肤皮肤阴部神经阴部神经pudendal n.梨状肌下孔穿出（臀区和股后区）（臀区和股后区）八、坐骨神经损伤八、坐骨神经损伤( (一一) )概概 述述坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。为少见。 腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。损伤坐骨神经根。 臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、臀部肌肉注射部位

45、不当、髋关节脱位、股骨干骨折、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。坐骨神经干。( (二二) )临床表现临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈运动完全消失，呈“跨阈步态跨阈步态”。 跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 应用踝足

46、矫形器、膝踝足矫形器或矫形应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。翻畸形。 脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子：促进神经再生。射和神经营养因子：促进神经再生。矫形器矫形器胫神经损伤胫神经损伤标本观察标本观察坐骨神经分支坐骨神经分支坐骨神经分支坐骨神经分支自膕窝上角垂直下行自膕窝上角垂直下行伴胫后血管走在小腿伴胫后血管走在小腿后群肌浅深层之间后群肌浅深层之间胫神经胫神经Tibial n经内踝后方经内踝后方(踝管踝管) 足底足底小腿后群肌小腿后群肌分为2支足足足足底底底底内内内内

47、侧侧侧侧神神神神经经经经足足足足底底底底外外外外侧侧侧侧神神神神经经经经足底肌足底肌皮肤皮肤胫神经损伤胫神经损伤( (一一) )概述概述 股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。胫神经的常见原因。 ( (二二) )临床特点临床特点 小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。底压疮或神经性溃疡。足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦

48、。跟腱反射消失。强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消失。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋鞋 重视感觉障碍的康复和病人教育。重视感觉障碍的康复和病人教育。控制灼性疼痛症状：可采用控制灼性疼痛症状：可采用TENSTENS、HVPCHVPC或或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。 腓总神经损伤腓总神经损伤腓浅神经腓浅神经腓浅神经腓浅神经 腓总神经腓总神经腓总神经腓总神经沿膕窝外上缘行沿膕窝外上缘行向外下，绕过腓向外下，绕过腓骨

49、颈分为骨颈分为 2 支支小腿外侧群肌小腿外侧群肌进入腓骨进入腓骨长、短肌间长、短肌间 腓深神经腓深神经腓深神经腓深神经伴胫前血管进入伴胫前血管进入小腿前群肌间小腿前群肌间小腿前群肌小腿前群肌内侧内侧1个半趾个半趾皮肤皮肤标标本本观观察察小腿中、下小腿中、下1/3浅出浅出, 越踝关节越踝关节前方前方足背足背足背皮肤足背皮肤越踝关节越踝关节前方前方足背足背足背肌足背肌Common peroneal n.腓总神经损伤腓总神经损伤( (一一) )概述概述在下肢神经损伤中最多见在下肢神经损伤中最多见 可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关膏

50、固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。节后脱位等情况。 ( (二二) )临床特点临床特点 胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈走时呈“跨阈步态跨阈步态”。 小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。多见。 运动障碍比感觉障碍大。运动障碍比感觉障碍大。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在可用足托或穿矫形鞋使踝保持在9090位。位。 物理治疗：促进神经再生。物理治疗：促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。趾背伸肌力。 对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。电刺激。谢谢谢谢！