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1、脑脑出血的急救出血的急救护护理理 陈烨陈烨浙江省立同德医院急浙江省立同德医院急诊诊科科脑脑出血的概念出血的概念v脑脑出血出血是指非外是指非外伤伤性性脑实质脑实质内血管破裂引起的出内血管破裂引起的出血，血，发发生的原因主要与生的原因主要与脑脑血管的病血管的病变变有关，即与有关，即与高血脂、糖尿病、高血高血脂、糖尿病、高血压压、血管的老化、吸烟等、血管的老化、吸烟等密切相关。密切相关。v大大脑脑半球出血：半球出血：80%.80%.v脑脑干、小干、小脑脑出血：出血：20%.20%.病因病因v1.1.高血高血压压合并合并动动脉硬化：脉硬化：是脑出血的最常见原因。高血压动脉硬化造成脑动脉壁内膜损伤，导致
2、小动脉壁破损形成微动脉瘤出血。v2.2.先天性先天性脑动脑动脉瘤、血管畸形。脉瘤、血管畸形。v3.3.脑动脑动脉炎、脉炎、脑脑瘤。瘤。v4.4.血液病。血液病。v5.5.特特发发性：原因不明。性：原因不明。临临床表床表现现1. .运运动动和和语语言障碍言障碍运运动障碍以偏偏瘫瘫较为多见；言语障碍主要表现为失失语语和言和言语语含糊不清含糊不清。2.呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。4.眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；
3、还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两两眼凝视大脑的出血侧。5.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。护护理理观观察要点：察要点：1.意意识识：清醒；清醒；对对答切答切题题，个放射存在。，个放射存在。嗜睡：是指嗜睡：是指给给予予强强烈而持烈而持续续的刺激，可的刺激，可暂时暂时醒醒转转，醒后尚，醒后尚有知有知觉觉，但刺激停止后即又入睡。，但刺激停止后即又入睡。昏睡：是指病人不能自昏睡：是指病人不能自动动醒来，醒来，强强烈而持烈而持续续地呼地呼唤唤、推、推摇摇其肩或刺激其皮肤，可
4、能会其肩或刺激其皮肤，可能会睁睁眼、呻吟和眼、呻吟和躲躲避，但不能避，但不能对话对话，这这种情况种情况较较昏迷要好。昏迷要好。昏迷：指神志不清、不省人事、呼之不昏迷：指神志不清、不省人事、呼之不应应、推之不醒、刺、推之不醒、刺激皮肤无反激皮肤无反应应，是最，是最严严重的一种意重的一种意识识障碍，是病情障碍，是病情严严重的重重的重要要标标志之一。志之一。一般来一般来说说，意，意识识障碍越重的人，越是凶多吉少。而无意障碍越重的人，越是凶多吉少。而无意识识障障碍即碍即头脑头脑一直清醒的一直清醒的脑脑出血患者，一般无生命危出血患者，一般无生命危险险。2.瞳孔：瞳孔：正常成人瞳孔正常成人瞳孔2.54毫米
5、，双毫米，双侧侧等等大等大等圆圆，对对光反光反应应灵敏。灵敏。而而脑脑血管病患者在急性期常出血管病患者在急性期常出现现瞳孔改瞳孔改变变。表表现为现为双双侧侧瞳孔不瞳孔不对对称，或双称，或双侧侧瞳孔瞳孔缩缩小，双小，双侧侧瞳瞳孔散大，孔散大，这这些改些改变变是不同部位病是不同部位病变变在瞳孔上的反映。在瞳孔上的反映。所以，当出所以，当出现现瞳孔不瞳孔不对对称称时时，应应警惕警惕脑脑疝疝的的发发生。生。 例如：双例如：双侧侧瞳孔极度瞳孔极度缩缩小呈小呈针针尖尖样样大小，是大小，是桥脑损桥脑损害和害和脑脑室出血室出血的表的表现现。3.生命体征：生命体征： T：发发病后迅速出病后迅速出现现高高热热-体
6、温体温调节调节中枢受中枢受损损，体温持，体温持续续中等中等热热吸收吸收热热。体温逐体温逐渐渐升高并呈弛升高并呈弛张热张热-感染感染体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 R：早期呼吸深而慢：早期呼吸深而慢-如呼吸快而不如呼吸快而不规则规则或呈潮式呼吸或呈潮式呼吸呼吸中枢呼吸中枢严严重受重受损损呼吸停止呼吸停止先先检查检查是否痰液阻塞，并迅速排除是否痰液阻塞，并迅速排除 P和和BP：早期血早期血压压代代偿偿性升高，脉搏性升高，脉搏缓缓慢而充慢而充实实。如血。如血压压、脉搏大幅、脉搏大幅度度变变化，或血化，或血压压急急剧剧下降下降延髓血管中枢受延髓血管中枢受损损，病情危重。，病情危重。库兴
7、库兴（cushing）综综合征合征 两慢一高两慢一高：呼吸，心率慢，血呼吸，心率慢，血压压高高。提示。提示颅颅内内压压力增高。力增高。脑脑疝前疝前驱驱症状：症状：烦烦躁不安、躁不安、频频繁呕吐、意繁呕吐、意识识障碍障碍进进行性加重、行性加重、两两侧侧瞳孔不等大、血瞳孔不等大、血压进压进行性升高、脉搏减慢、行性升高、脉搏减慢、呼吸不呼吸不规则规则颅颅内高内高压压三主征：三主征：剧剧烈的烈的头头痛，痛，喷喷射性呕吐，射性呕吐，视视神神经经乳乳头头水水肿肿常常见见部位的出血部位的出血(1)内囊出血：内囊出血：是最常是最常见见的出血部位。的出血部位。其典型其典型临临床表床表现为对侧现为对侧“三偏三偏”
8、(偏偏瘫瘫、偏身感、偏身感觉觉障碍、偏盲障碍、偏盲)。内囊出血病内囊出血病辑辑范范围较围较大神大神经损经损害症状害症状较较重。但重。但若出血偏于内囊外若出血偏于内囊外侧侧，主要，主要损损害外囊部位，害外囊部位，则则临临床症状多床症状多较轻较轻些，多无意些，多无意识识障碍，偏障碍，偏瘫瘫也也轻轻，预预后后较较好。好。基底基底节节出血出血基底核，是埋藏在两基底核，是埋藏在两侧侧大大脑脑半球深部的一些灰半球深部的一些灰质块质块，是，是组组成成锥锥体外系的主要体外系的主要结结构。构。它主要包括尾状核、它主要包括尾状核、豆状核豆状核（壳核和（壳核和苍苍白球）、屏状核以及杏仁复合体白球）、屏状核以及杏仁复
9、合体 (2)丘丘脑脑出血：出血：如属一如属一侧侧丘丘脑脑出血，且出血量出血，且出血量较较少少时时，表，表现现对侧轻瘫对侧轻瘫，对侧对侧偏身感偏身感觉觉障碍障碍，特，特别别是本体感是本体感觉觉障碍明障碍明显显。如果出血量大，受。如果出血量大，受损损部位波及部位波及对对侧侧丘丘脑脑及丘及丘脑脑下部，下部，则则出出现现呕吐咖啡呕吐咖啡样样物，呕物，呕吐吐频频繁呈繁呈喷喷射状，且有多尿、尿糖、四肢射状，且有多尿、尿糖、四肢瘫痪瘫痪、双眼向鼻尖注双眼向鼻尖注视视等症。病情往往危重，等症。病情往往危重，预预后不后不好。好。(3)脑脑叶出血：也称叶出血：也称为为皮皮质质下下白白质质出血，可出血，可发发生于任
10、何生于任何脑脑叶。叶。除表除表现头现头痛、呕吐外，不同痛、呕吐外，不同脑脑叶叶的出血，的出血，临临床表床表现现亦有不同。如亦有不同。如额额叶出血可出叶出血可出现现精神症精神症状，如状，如烦烦躁不安、疑躁不安、疑虑虑，对侧对侧偏偏瘫瘫、运、运动动性失性失语语等；等；顶顶叶出血叶出血则则出出现对侧现对侧感感觉觉障碍；障碍；颞颞叶出叶出血可出血可出现现感感觉觉性失性失语语、精神症状等；枕叶出血、精神症状等；枕叶出血则则以偏盲最以偏盲最为为常常见见。脑脑叶出血一般症状均略叶出血一般症状均略轻轻些，些，预预后相后相对较对较好。好。(4)桥脑桥脑出血：出血：桥脑桥脑是是脑脑干干出血的好出血的好发发部位。部
11、位。早期表早期表现现病病处侧处侧面面瘫瘫，对侧对侧肢体肢体瘫瘫，称称为为交叉性交叉性瘫瘫。这这是是桥脑桥脑出血的出血的临临床特点。一床特点。一开始就呈深昏迷。开始就呈深昏迷。桥脑为桥脑为生命中枢所在，少量生命中枢所在，少量出血即可引起出血即可引起严严重后果。重后果。瞳孔极度瞳孔极度缩缩小，如小，如“针针尖尖样样”，高，高烧烧40以上，呼吸衰竭，以上，呼吸衰竭，继继而呼而呼吸停止，多在吸停止，多在24小小时时内死亡。内死亡。脑桥（干）出血 (5)小小脑脑出血：出血：若出血量少，若出血量少，临临床表床表现现常常是先出常常是先出现头晕现头晕，继则继则有有剧剧烈烈头头痛、痛、频频繁呕吐、繁呕吐、走路不
12、走路不稳稳、讲话讲话不清；如果出血量大，不清；如果出血量大，压压迫延迫延髓生命中枢，髓生命中枢，严严重者可突然死亡。重者可突然死亡。 (6)脑脑室出血：室出血：一般分一般分为为原原发发性和性和继发继发性，性，原原发发性性脑脑室出血室出血为脑为脑室内脉室内脉络络丛丛破裂出血，破裂出血，较为较为少少见见。继发继发性者是由于性者是由于脑脑内内出血量大，穿破出血量大，穿破脑实质脑实质流入流入脑脑室。室。临临床表床表现为现为呕吐、多汗、皮肤呕吐、多汗、皮肤发发紫或紫或苍苍白。白。发发病后病后12小小时时便陷入深昏迷、可引起迅速昏便陷入深昏迷、可引起迅速昏迷，四肢肌迷，四肢肌张张力高，高力高，高烧烧（40
13、以上），多汗，以上），多汗，消化道出血（吐咖啡色物、排柏油便），死亡消化道出血（吐咖啡色物、排柏油便），死亡率高。率高。病例病例讨论讨论：患者，男，患者，男，58岁岁，因，因“忽忽发发头头疼疼1小小时时”到我科室就到我科室就诊诊。作了作了头颅头颅CT显显示是示是脑脑出血。出血。该该病人忽病人忽发头发头痛痛剧剧烈，烈，恶恶心，呕吐一次，后心，呕吐一次，后进进入昏迷状入昏迷状态态。1.作作为为当班当班护护士，你士，你应该对应该对其做什么其做什么护护理理评评估估及措施？及措施？2.医嘱医嘱给药为给药为20%甘露醇甘露醇125ML。捷宁。捷宁0.5G。硝酸甘油。硝酸甘油10MG+NS50ML。泮托拉。
14、泮托拉唑唑40MG。你会先。你会先选择选择用什么用什么药药物先？物先？why?3.在用在用20%甘露醇前，你会想到要先做什么？甘露醇前，你会想到要先做什么？急救急救护护理要点：理要点：1、控制血、控制血压压随着随着颅颅内内压压下降血下降血压压也降低，血也降低，血压压高于高于220/120mmHg时时行降行降压处压处理理应应将血将血压压控制于控制于较较平平时时略高水平，急性期血略高水平，急性期血压骤压骤然下降提示病情危重然下降提示病情危重根据患者年根据患者年龄龄、病前有无高血、病前有无高血压压、病后血、病后血压压情况等确定最适度血情况等确定最适度血压压水平水平180/105 mmHg以内可以内可
15、观观察而不用降察而不用降压药压药，国内研究表明，国内研究表明，脑脑出血的相出血的相对对危危险险度随血度随血压压增高而升高。增高而升高。如果将收如果将收缩压缩压140毫米汞柱定毫米汞柱定为为1，则则收收缩压缩压160毫米汞柱毫米汞柱时时，其相，其相对对危危险险度度为为16.9;收收缩压缩压200毫米汞柱毫米汞柱时时上升至上升至74.2。也就是也就是说说，随着血，随着血压压升高的幅度，升高的幅度，脑脑出血出血发发生的可能性会明生的可能性会明显显增大增大2、控制、控制脑脑水水肿肿 20甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、10复方甘油复方甘油、地塞米松、地塞米松、 10白蛋白白蛋白。3、止血药物捷宁。立止血。
16、止血敏。1呼吸道梗阻或窒息的病人呼吸道梗阻或窒息的病人是是脑脑出血和死亡的主要原因出血和死亡的主要原因之一。患者采取半卧位或仰卧的安全性和舒适之一。患者采取半卧位或仰卧的安全性和舒适性，性，头头部抬高部抬高15-3O，保，保护头护头部。解开患者部。解开患者的衣的衣领领，打开气道，呕吐，打开气道，呕吐，头头偏向一偏向一侧侧，及，及时时清除口腔及气管内的分泌物，防止舌清除口腔及气管内的分泌物，防止舌头头阻塞气阻塞气道后下降造成呼吸道阻塞或窒息失去意道后下降造成呼吸道阻塞或窒息失去意识识或留或留置口咽通气道或鼻咽通气道，会有立即取出假置口咽通气道或鼻咽通气道，会有立即取出假牙牙义齿义齿，呼吸心跳，呼
17、吸心跳骤骤停，心肺停，心肺脑脑复复苏苏。3.2患者患者脑脑出血的状出血的状态态，急性，急性脑脑缺氧，缺氧，脑脑缺氧缺氧4-6分分钟钟将将是不可逆的是不可逆的细细胞胞损伤损伤。所以。所以早期的氧气，可以改善早期的氧气，可以改善脑脑缺氧，缺氧，脑脑保保护护。患者。患者在所有使用氧在所有使用氧疗疗，氧流量，氧流量为为4-6ml/min，30%-40%的氧气的氧气浓浓度。度。3有效地降低有效地降低颅颅内内压压，脑脑水水肿肿，防止，防止脑脑疝形成，是疝形成，是脑脑出血患者出血患者抢抢救成功的前提救成功的前提和关和关键键。脑脑出血后，大出血后，大脑脑突然出突然出现现占位效占位效应应血血肿肿引起引起脑脑室受
18、室受压压，结结构位移，构位移，颅颅内内压压增高，可出增高，可出现脑现脑疝而危及生命。疝而危及生命。严严密密观观察病察病情，如患者出情，如患者出现剧现剧烈烈头头痛，痛，频频繁呕吐，意繁呕吐，意识识障碍加障碍加深，血深，血压压急急剧剧上升，脉上升，脉缓缓或或侧侧瞳孔瞳孔扩扩大，慢反射疝大，慢反射疝前前驱驱症状，症状，紧紧急急处处理。可以建立理。可以建立1-2个大静脉通道，个大静脉通道，最好使用静脉留置最好使用静脉留置针针，连连接三个管道，可接三个管道，可满满足需要足需要救援。用救援。用20%甘露醇甘露醇125-250m1快速静脉滴注，同快速静脉滴注，同时时，头头部抬高部抬高15-30，以降低，以降
19、低颅颅内内压压控制控制脑脑水水肿肿起起到了关到了关键键作用，防止作用，防止脑脑疝形成。疝形成。 4高血高血压压在急性期在急性期脑脑出血，血出血，血压过压过高高会增加会增加脑脑水水肿肿和出血，和出血，过过低低的的风险风险，并，并导导致大致大脑脑供血不足，所以早期控制供血不足，所以早期控制血血压压是防止是防止进进一步出血的关一步出血的关键键。数据。数据显显示，高示，高血血压脑压脑出血血出血血压压大于或等于大于或等于200/130mmHg，给给予降予降压压治治疗疗，血，血压应压应控制血控制血压压，如有不明白，如有不明白的患者的基的患者的基础础血血压压，血，血压应压应保持在保持在140-150/90-
20、100mmHg. 5安全运安全运输输是院前急救是院前急救护护理理的重要内容之一。危疾运的重要内容之一。危疾运输输和交付和交付风险转风险转移，并取得家移，并取得家人的同意和告知患者家属的必要性。患者在人的同意和告知患者家属的必要性。患者在传传输过输过程中的程中的应应急急处处理人理人员员陪同，根据交通运陪同，根据交通运输输工具医院的到正确的方式，减少工具医院的到正确的方式，减少对对神神经经系系统统的的损损害，提高害，提高抢抢救成功率。有些家属缺乏医学知救成功率。有些家属缺乏医学知识识，如，如护护送昏迷患者入院送昏迷患者入院时时，暴力殴打他的肩，暴力殴打他的肩膀，膀，摇头摇头，翻，翻转转，移，移动动
21、，拖，拖动动病人，病人，试图唤试图唤醒醒或速度并不或速度并不稳稳定，制定，制动动等。不知道等。不知道这这些做法只些做法只会加重会加重脑脑出血。出血。 6做好做好衔衔接的院外，接的院外，并力争取得持并力争取得持续续有效的有效的抢抢救患救患者。的方式快速和医院急者。的方式快速和医院急诊诊科科的接触和的接触和预测预测疾病的患者，疾病的患者，告知告知CT室和相关部室和相关部门门做好做好应应急准急准备备，确保，确保畅畅通的生活更通的生活更轻轻松的松的访问访问，回到医院后，患者的，回到医院后，患者的医医疗记录疗记录，救援服，救援服药药后，病情后，病情发发展，治展，治疗疗后后类类解解释释，进进一步的治一步的
22、治疗疗 脑脑出血常用出血常用药药物机制物机制20%甘露醇甘露醇甘露醇可使血甘露醇可使血浆浆渗透渗透压压在在短短时间时间内明内明显显升高，形成血与升高，形成血与脑脑组织间组织间的渗透的渗透压压差，当甘露醇从差，当甘露醇从肾脏肾脏排出排出时时可可带带走大量水分起到渗透性利尿的作用，走大量水分起到渗透性利尿的作用，约约8g甘露醇甘露醇可可带带出出100ml水分，水分，20%的甘露醇的甘露醇250ml则则可可带带出出600ml水分。用水分。用药药2030分分钟钟后后颅颅内内压压开始下开始下降，可降，可维维持持46小小时时。因此，甘露醇。因此，甘露醇对对降低降低颅颅内内压压、减、减轻脑轻脑水水肿肿、保、
23、保护脑细护脑细胞、胞、预预防防脑脑疝形成、疝形成、降低死亡率具有极其重要的作用。降低死亡率具有极其重要的作用。 注意：甘露醇的致注意：甘露醇的致肾肾衰作用及激素的致衰作用及激素的致应应激性激性溃疡溃疡作用作用甘露醇甘露醇为为高渗液体，滴注高渗液体，滴注时时尤其注意渗出，以免造成皮尤其注意渗出，以免造成皮下下损伤损伤。因此在滴注甘露醇。因此在滴注甘露醇时时要密切要密切观观察，包括滴速、察，包括滴速、用量、渗出情况及病人反用量、渗出情况及病人反应应。预预防内防内环环境紊乱。境紊乱。应应定期定期观观察有水、察有水、电电解解质质紊乱并及紊乱并及时调时调整，整，切勿将由于切勿将由于严严重内重内环环境紊乱
24、境紊乱导导致致脑脑功能功能恶恶化，化，误认为误认为脱水不脱水不足而足而继续继续使用甘露醇，造成使用甘露醇，造成严严重医源性后果。重医源性后果。 预预防防肾肾功能功能损损害。表害。表现为现为用用药药期期间间出出现现血尿、少尿、无血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等尿、蛋白尿、尿素氮升高等对对原有原有肾肾功能功能损损害者害者应应慎用。非慎用。非必要必要时时用量切勿用量切勿过过大，使用大，使用时间时间勿勿过长过长。用。用药药期期间间密切密切监测监测肾肾功能并及功能并及时处时处理。一旦出理。一旦出现现急性急性肾肾功能衰竭，功能衰竭，应应首首选选血液血液透析，透析，经经一次透析即可恢复一次透析即可恢复
25、。硝普硝普钠钠本品本品为为棕棕红红色透明色透明结结晶或晶或结结晶性粉末，晶性粉末，几乎无臭。在水中易溶；在乙醇中微溶几乎无臭。在水中易溶；在乙醇中微溶。水溶液不。水溶液不稳稳定，定，光照射下易分解光照射下易分解。硝普硝普钠钠是直接作用于是直接作用于动动静脉的静脉的强强血管血管扩张剂扩张剂。其降。其降压压作用出作用出现现快，快，维维持持时时间间短，一般静脉滴注，短，一般静脉滴注，调调整滴速和整滴速和剂剂量，使血量，使血压压控制在一定水平。血控制在一定水平。血压压下下降降时时可反射性加快心率。本品可反射性加快心率。本品对动对动脉和静脉均有舒脉和静脉均有舒张张作用，降低心作用，降低心脏脏前、前、后后
26、负负荷，心荷，心输输出量无明出量无明显显改改变变。无耐受性。其作用机制与硝酸。无耐受性。其作用机制与硝酸酯类酯类相同，相同，能使血管内皮能使血管内皮细细胞胞释释放放NONO及激活及激活鸟鸟苷酸苷酸环环化化酶酶，增加，增加细细胞内胞内cGMPcGMP水平，舒水平，舒张张血管。血管。 1 1滴注宜避光滴注宜避光，配制后宜于，配制后宜于4 4小小时时内内使用，溶液使用，溶液变变色色应应即停用。即停用。 2 2严严重肝病和重肝病和肾肾功能不全者功能不全者应应慎用。慎用。 3 3用用药药超超过过1212小小时时，宜，宜测测血血浆浆硫硫氰氰酸酸盐浓盐浓度，使其不超度，使其不超过过12mg%12mg%。 4
27、 4长长期、大期、大剂剂量使用可量使用可导导致甲状腺功能减退和血致甲状腺功能减退和血压过压过低。低。 5 5用用药药期期间间需需严严密密监测监测血血压压和心率。和心率。 泮托拉泮托拉唑唑质质子子泵泵抑制抑制剂剂。抗酸。抗酸药药及及抗抗溃疡溃疡病病药药应应激性激性溃疡溃疡是各种是各种应应急因素引起的消化道黏膜急因素引起的消化道黏膜病病变变，包括糜，包括糜烂烂、溃疡溃疡出血等是出血等是脑脑出血常出血常见见并并发发症，症，发发病率病率较较高，而一旦高，而一旦发发病可明病可明显显增加死增加死亡率。亡率。硬膜下出血 贴近颅骨的“新月型”或半月形高密度影概述概述蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%硬膜外出血硬膜与颅骨紧密相连，故呈“梭形”。谢谢谢谢！
