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1、会计学1临床研究临床研究(ynji)常用设计方案常用设计方案第一页，共97页。第一节第一节概概述述 第1页/共96页第二页，共97页。 n n研究内容研究内容(nirng)(nirng)：n n病因与危险因素的研究病因与危险因素的研究n n诊断性实验的研究诊断性实验的研究n n治疗措施的研究治疗措施的研究n n预防研究预防研究n n卫生经济学研究卫生经济学研究n n生存质量研究生存质量研究n n研究方法：研究方法：n n试验性研究试验性研究n n观察性研究观察性研究 第2页/共96页第三页，共97页。观察观察观察观察(gunch)(gunch)(gunch)(gunch)性研究性研究性研究性研
2、究观察性研究不能人为地控制试验条件，只能在自然情况下，尽量地控制非研究性因素，以得到真实性结果。观察性研究有描述性研究、横断面研究、病例(bngl)对照研究与队列研究。第3页/共96页第四页，共97页。试验性研究试验性研究试验性研究试验性研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)试验性研究(ynji)可以人为地控制条件，随机分组，有目的地设置各种对照，直接探讨某个（些）被研究(ynji)因素与疾病或事件之间的联系。 常用的试验性研究(ynji)是临床试验，即随机对照试验、前后对照试验、交叉对照试验等。 第4页/共96页第五页，共97页。临床研究不同于一般临床研究不同于一般(ybn)(
3、ybn)临床工作临床工作 第5页/共96页第六页，共97页。 临床疗效临床疗效(lioxio)统计统计示意图示意图临床总有效率第6页/共96页第七页，共97页。临床临床临床临床(lnchun)(lnchun)(lnchun)(lnchun)治疗性研究与一般临床治疗性研究与一般临床治疗性研究与一般临床治疗性研究与一般临床(ln(ln(ln(lnchun)chun)chun)chun)治疗工作的区别表治疗工作的区别表治疗工作的区别表治疗工作的区别表临床治疗性研究临床治疗性研究一般临床治疗工作一般临床治疗工作目 的治疗疾病，减轻患者痛苦。探讨干预措施的真实效果（有前期基础、法规限制）治疗疾病，减轻患
4、者痛苦。诊断标准明确明确或不明确纳入和排除标准有无判效标准明确、细致可明确亦可模糊治疗方案有严格规定无严格规定患者/医者对治疗药物可知情亦可不知情知情观 察 期有严格规定无严格规定第7页/共96页第八页，共97页。 治疗性临床研究方案的设计治疗性临床研究方案的设计(shj)(shj)选题选题( (申报课题申报课题) )制定临床研究方案制定临床研究方案临床治疗与观察临床治疗与观察总结分析，撰写报告总结分析，撰写报告 1诊断标准 2病例选择 （纳入标准 、排除标准 ）3患者知情同意4分组5 治疗方案（各组使用的药物及干预措施、剂型、给药途径和剂量、病情变化处理方案、疗程等）6观察(gunch)项目
5、、观察(gunch)时间、疗效评定及观察(gunch)记录方法第8页/共96页第九页，共97页。 人具有社会属性，人具有社会属性，直接影响治疗性研究质量直接影响治疗性研究质量(zhling)(zhling)的因素有哪些？的因素有哪些？第9页/共96页第十页，共97页。影响治疗性研究质量的偏倚影响治疗性研究质量的偏倚影响治疗性研究质量的偏倚影响治疗性研究质量的偏倚影响治疗性研究质量的偏倚影响治疗性研究质量的偏倚(pin y)(pin y)(pin y)(pin y)(pin y)(pin y)因素因素因素因素因素因素(1)(1)(1)(1)(1)(1)1.1.选选 择择 性性 偏偏 倚倚 （ s
6、election selection biasbias）研研究究对对象象(duxing)(duxing)的的选选择择和和分分组组时时，由由于于人人为为的的干干预预而而导致的偏倚。导致的偏倚。 第10页/共96页第十一页，共97页。选择性偏倚选择性偏倚选择性偏倚选择性偏倚选择性偏倚选择性偏倚(piny)(piny)(piny)(piny)(piny)(piny)示意图示意图示意图示意图示意图示意图第11页/共96页第十二页，共97页。 选择性偏倚选择性偏倚(pin y)示意示意图图 第12页/共96页第十三页，共97页。 n n2.测量性偏倚测量性偏倚（measurement bias）n n主
7、要主要(zhyo)是测试研究结是测试研究结果时，受人为倾向因素的影果时，受人为倾向因素的影响而造成的偏倚，从而歪曲响而造成的偏倚，从而歪曲真实性。真实性。 影响治疗性研究质量影响治疗性研究质量影响治疗性研究质量影响治疗性研究质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)的偏的偏的偏的偏倚因素倚因素倚因素倚因素(2)(2)(2)(2)第13页/共96页第十四页，共97页。 n n3.干扰（干扰（co-intervention）n n试验组的对象额外地接受了类试验组的对象额外地接受了类似试验药物的某种有效制剂，似试验药物的某种有效制剂，从而人为从而人为(rnwi)地造成一种地
8、造成一种夸大试验组疗效的一种假象。夸大试验组疗效的一种假象。 n n4.沾染（沾染（contamination）n n对照组的患者额外地接受了试对照组的患者额外地接受了试验组的药物，从而人为验组的药物，从而人为(rnwi)地造成一种夸大对照地造成一种夸大对照组疗效的虚假现象。组疗效的虚假现象。 第14页/共96页第十五页，共97页。 n n5.霍桑效应（霍桑效应（Howthorne effect）n n在治疗性研究中，研究者对自在治疗性研究中，研究者对自己己(zj)感兴趣的研究对象较对感兴趣的研究对象较对照者往往更为关照和仔细；而照者往往更为关照和仔细；而被关照的患者对研究人员又极被关照的患者
9、对研究人员又极可能报以过份地热情，从而对可能报以过份地热情，从而对治疗反应报喜不报忧。这种人治疗反应报喜不报忧。这种人为地引起夸大客观效果的现象，为地引起夸大客观效果的现象，谓为谓为“霍桑效应霍桑效应” 。第15页/共96页第十六页，共97页。 扩大扩大(kud)了非特异措施的效果了非特异措施的效果 第16页/共96页第十七页，共97页。 n n6.6.安安 慰慰 剂剂 效效 应应 （ placebo placebo effecteffect）n n是是指指受受试试对对象象(duxing)(duxing)使使用用了了与与有有效效药药物物在在外外形形、颜颜色色、味味道道和和气气味味上上难难以以区
10、区别别的的安安慰慰剂剂后后，产产生生一一些些类类似似于于治治疗疗措措施施的的作作用用，包括治疗效应或不良反应。包括治疗效应或不良反应。 n n7.7.机遇（机遇（chancechance）n n随机误差或抽样误差所致的偏倚。随机误差或抽样误差所致的偏倚。 第17页/共96页第十八页，共97页。 n n8.8.混乱（混乱（noisenoise）n n是是指指“研研究究”工工作作杂杂乱乱无无章章，以以致致造造成成研研究究的的结结果果十十分分不不科科学和不可靠。学和不可靠。n n9.9.依从性（依从性（compliancecompliance）n n是是指指病病人人执执行行医医嘱嘱的的客客观观应应答
11、答反应的程度。反应的程度。n n患患者者的的依依从从性性肯肯定定会会影影响响研研究究质质量量(zhling)(zhling)，不不依依从从率率应应力争控制在力争控制在10%10%范围内。范围内。 第18页/共96页第十九页，共97页。第二节第二节 临床临床(ln chun)(ln chun)科研设计的科研设计的 原则与方法原则与方法 第19页/共96页第二十页，共97页。临床科研设计临床科研设计(shj)(shj)的基本原则的基本原则n n随机 对照 盲法n n(重复(chngf) 伦理)第20页/共96页第二十一页，共97页。一、随机一、随机一、随机一、随机(su j)(su j)(su j
12、)(su j)（randomizationrandomizationrandomizationrandomization） 随机随机随机随机(suj)(suj)(suj)(suj)就是在抽样或分组时必须做到使总体中的任就是在抽样或分组时必须做到使总体中的任就是在抽样或分组时必须做到使总体中的任就是在抽样或分组时必须做到使总体中的任何一个个体都有同等的机会被抽取进入样本，以及样何一个个体都有同等的机会被抽取进入样本，以及样何一个个体都有同等的机会被抽取进入样本，以及样何一个个体都有同等的机会被抽取进入样本，以及样本中任何一个个体都有同等机会被分配到任何一个组本中任何一个个体都有同等机会被分配到任
13、何一个组本中任何一个个体都有同等机会被分配到任何一个组本中任何一个个体都有同等机会被分配到任何一个组中去。中去。中去。中去。目的：消除选择性偏倚目的：消除选择性偏倚目的：消除选择性偏倚目的：消除选择性偏倚类型：随机类型：随机类型：随机类型：随机(suj)(suj)(suj)(suj)抽样抽样抽样抽样随机随机随机随机(suj)(suj)(suj)(suj)分配。分配。分配。分配。随机随机随机随机(suj)(suj)(suj)(suj)抽样：系统随机抽样：系统随机抽样：系统随机抽样：系统随机(suj)(suj)(suj)(suj)抽样法、多级抽样抽样法、多级抽样抽样法、多级抽样抽样法、多级抽样法法
14、法法 第21页/共96页第二十二页，共97页。 n n随机分配的概念：研究对象从总体中任意抽取时，随机分配的概念：研究对象从总体中任意抽取时，随机分配的概念：研究对象从总体中任意抽取时，随机分配的概念：研究对象从总体中任意抽取时，使每一个观察单位都有同等机会被分配到试验使每一个观察单位都有同等机会被分配到试验使每一个观察单位都有同等机会被分配到试验使每一个观察单位都有同等机会被分配到试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)组或对照组。组或对照组。组或对照组。组或对照组。n n目的：目的：目的：目的：消除选择性偏倚。消除选择性偏倚。消除选择性偏倚。消除选择性偏倚。增加组间的可比性。使
15、试验增加组间的可比性。使试验增加组间的可比性。使试验增加组间的可比性。使试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)组和对照组和对照组和对照组和对照组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和不能测量的因素达到基本相似。不能测量的因素达到基本相似。不能测量的因素达到基本相似。不能测量的因素达到基本相似。 经统计学处理，可得到客观、可靠、真实的结经统计学处理，可得到客观、可靠、真实的结经统计学处理，可得到客观、可靠、真实的结经统计学处理，可得到客观、可靠、真实的结果
16、。果。果。果。第22页/共96页第二十三页，共97页。（一）随机分配方案的产生（一）随机分配方案的产生（一）随机分配方案的产生（一）随机分配方案的产生(chnshng)(chnshng)(chnshng)(chnshng)方法方法方法方法 1.简单随机法简单随机法 随机数字表、计算机随机编码、抛硬币、抽随机数字表、计算机随机编码、抛硬币、抽签签(chu qin)、掷骰子等方法。、掷骰子等方法。 第23页/共96页第二十四页，共97页。 2.区组随机法区组随机法 能保证组间的病例数平衡，增能保证组间的病例数平衡，增加组间可比性加组间可比性 如果临时如果临时(ln sh)要中止试验进要中止试验进行
17、结果分析，不会造成组间例行结果分析，不会造成组间例数相差太大而导致偏倚，组间数相差太大而导致偏倚，组间例数最多相差例数最多相差1/2个区组数。个区组数。 第24页/共96页第二十五页，共97页。区组随机区组随机区组随机区组随机(suj)(suj)(suj)(suj)的分组方法的分组方法的分组方法的分组方法n n（1）选择一合适的区组数（blocksize）：区组数即每个区组的病例数，一般区组数为研究措施(cush)数的倍数，如果研究措施(cush)为2种，区组数可选择为2，4，6，但区组数越多越难控制组间例数的平衡且增加操作操度。第25页/共96页第二十六页，共97页。 n n（2）根据选择的
18、区组数，进行排列组合以确定每个区组中病例进行各研究组的顺序：如区组数为4，研究分为试验组（A）和对照组（B），则有六种组合：AABB、ABAB、BAAB、BABA、BBAA、ABBA。n n或每组采用(ciyng)随机数字表法第26页/共96页第二十七页，共97页。 纳入(nr)顺序 1 2 3 4 第一组 A A B B 第二组 A B A B 第三组 B A A B 第四组 B A B A 第五组 B B A A 第六组 A B B A排列组合分组示意图第27页/共96页第二十八页，共97页。 3.3.分层随机法分层随机法分层随机法分层随机法 根据研究对象的重要根据研究对象的重要根据研究对
19、象的重要根据研究对象的重要(zhngyo)(zhngyo)临床特征临床特征临床特征临床特征或影响研究结果的某些主要因素，如年或影响研究结果的某些主要因素，如年或影响研究结果的某些主要因素，如年或影响研究结果的某些主要因素，如年龄、病情、有无合并症或危险因素，将龄、病情、有无合并症或危险因素，将龄、病情、有无合并症或危险因素，将龄、病情、有无合并症或危险因素，将研究对象分为不同组（统计学称为分层）研究对象分为不同组（统计学称为分层）研究对象分为不同组（统计学称为分层）研究对象分为不同组（统计学称为分层），再进行随机分配。，再进行随机分配。，再进行随机分配。，再进行随机分配。 第28页/共96页第
20、二十九页，共97页。 研研 究究 对对 象象特征二特征二特征三特征三特征一特征一分分层层治疗组治疗组对照组对照组治治疗疗组组治治疗疗组组治治疗疗组组对对照照组组对对照照组组对对照照组组分层随机对照分组示意图分层随机对照分组示意图分层随机对照分组示意图分层随机对照分组示意图第29页/共96页第三十页，共97页。 糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)有并发症有并发症无并发症无并发症分分层层治治疗疗(zhlio)组组治治疗疗(zhlio)组组对对照照组组对对照照组组第30页/共96页第三十一页，共97页。治治疗疗组组治治疗疗组组治治疗疗组组对对照照组组对对照照组组对对照照组组二级高血压二级高血压三级高
21、血压三级高血压一级高血压一级高血压 原发性高血压患者原发性高血压患者(hunzh) 二级高血压二级高血压三级高血压三级高血压一级高血压一级高血压 治疗治疗(zhlio)组组对照组对照组原发性高血压患者原发性高血压患者治治疗疗组组治治疗疗组组治治疗疗组组对对照照组组对对照照组组对对照照组组二级高血压二级高血压三级高血压三级高血压一级高血压一级高血压第31页/共96页第三十二页，共97页。 治疗治疗(zhlio)组组对照组对照组慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎治治疗疗组组治治疗疗组组治治疗疗组组对对照照组组对对照照组组对对照照组组肾肾 病病 型型高高 血血 压压 型型普普 通通 型型第32页/共96页
22、第三十三页，共97页。 优点：该方法可保证优点：该方法可保证(bozhng)(bozhng)组间基线的可比性，组间基线的可比性，增加结果的可信度。增加结果的可信度。 缺点：分层多时，需要的样本缺点：分层多时，需要的样本量大。量大。适用于：多中心临床试验和需适用于：多中心临床试验和需揭示混杂偏倚时。揭示混杂偏倚时。第33页/共96页第三十四页，共97页。（二）随机（二）随机（二）随机（二）随机(suj)(suj)(suj)(suj)分配方案的隐藏分配方案的隐藏分配方案的隐藏分配方案的隐藏n n即研究人员和受试对象不能预知下一位研究对象的即研究人员和受试对象不能预知下一位研究对象的分配方案，以防止
23、选择性偏倚。分配方案，以防止选择性偏倚。n n随机分配方案隐藏方法包括由中心办公室、药房控随机分配方案隐藏方法包括由中心办公室、药房控制随机分配方案，或采用编号或编码的容器保存随制随机分配方案，或采用编号或编码的容器保存随机分配方案，或采用按顺序编码、密封、不透光的机分配方案，或采用按顺序编码、密封、不透光的信封。信封。n n随机分配方案的隐藏比采用随机方法产生随机分配随机分配方案的隐藏比采用随机方法产生随机分配方案更重要。只有方案更重要。只有(zhyu)(zhyu)随机分配与分配方案隐随机分配与分配方案隐藏相结合才是完全意义的随机化。藏相结合才是完全意义的随机化。第34页/共96页第三十五页
24、，共97页。二、对照二、对照(duzho)(duzho)（controlcontrol） “对照”，即设立与试验组条件相同及诊断一致的一组对象，接受某种与试验组不一样的干预措施，目的是用以与试验组结果进行对照性比较，以消除非干预措施的影响(yngxing)，有效地评价试验措施的真实效果。第35页/共96页第三十六页，共97页。（一）对照组的类别（一）对照组的类别(libi)(libi)1.1.同期对照（同期对照（concurrent concurrent controlcontrol） 试验组和对照组的研究同步进行，试验组和对照组的研究同步进行，两组对象从同一时间、同一地点两组对象从同一时间、
25、同一地点选择，诊断方法、试验条件和观选择，诊断方法、试验条件和观察期限、指标、方法一致。察期限、指标、方法一致。在多中心协作研究中，每个中心在多中心协作研究中，每个中心都应设有试验组和对照组，不可都应设有试验组和对照组，不可采用一个中心病人作为采用一个中心病人作为(zuwi)(zuwi)试验组，另一个中心的试验组，另一个中心的病人作为病人作为(zuwi)(zuwi)对照组，这样对照组，这样会造成基线可比性差。会造成基线可比性差。第36页/共96页第三十七页，共97页。 2.自身对照（自身对照（self control） 试验对象在试验的前后两个阶试验对象在试验的前后两个阶段，分别接受两种不同段
26、，分别接受两种不同(b tn)的干预措施，最后比较的干预措施，最后比较两种措施的效果。两种措施的效果。适用于慢性、复发性疾病，一适用于慢性、复发性疾病，一般在前一阶段结束时应有洗脱般在前一阶段结束时应有洗脱期，以避免前一种治疗措施的期，以避免前一种治疗措施的后效应。后效应。 第37页/共96页第三十八页，共97页。 3.历史性对照（历史性对照（instorical control）将现在的干预措施的结果与过将现在的干预措施的结果与过去研究的结果作比较。去研究的结果作比较。历史性对照不可历史性对照不可(bk)随机分随机分配研究对象，为非同期对照。配研究对象，为非同期对照。 第38页/共96页第三
27、十九页，共97页。 1.无干预无干预(gny)措措施施（no intervention）2.安慰剂对照安慰剂对照（placebq control） （二）对照（二）对照(duzho)措施措施第39页/共96页第四十页，共97页。不同药物对照疗效不同药物对照疗效(lioxio)差异示意图差异示意图3.药物药物(yow)（标准）（标准）对照对照第40页/共96页第四十一页，共97页。三、盲法（三、盲法（blindnessblindness） n n（一）盲法的分类（一）盲法的分类(fnli)(fnli)n n1.1.单盲（单盲（single-blindsingle-blind） n n2.2.双盲
28、（双盲（boubleboubleblindblind） n n3.3.三盲（三盲（trible-blindtrible-blind） 第41页/共96页第四十二页，共97页。 n n1.单盲（单盲（single-blind） n n只是受试对象不知道他们是在只是受试对象不知道他们是在试验试验(shyn)组或对照组。检组或对照组。检验人员、病理学医师等不知道验人员、病理学医师等不知道受试对象的诊断情况也属于单受试对象的诊断情况也属于单盲。盲。n n单盲的优点是方法简单，容易单盲的优点是方法简单，容易进行；研究者知道受试者的情进行；研究者知道受试者的情况，便于根据病情变化作相应况，便于根据病情变化
29、作相应的处理；减少来自病人的偏倚；的处理；减少来自病人的偏倚；n n单盲的缺点是不能避免研究者单盲的缺点是不能避免研究者一方的偏倚。一方的偏倚。 第42页/共96页第四十三页，共97页。 n n2.双盲（双盲（boubleblind） n n 受试对象和研究者双方都不知受试对象和研究者双方都不知道干预措施的分组情况。道干预措施的分组情况。n n双盲的优点是可避免来自受试双盲的优点是可避免来自受试对象和研究者双方的偏倚，使对象和研究者双方的偏倚，使资料的收集和结果的评价资料的收集和结果的评价(pngji)真实、可靠；真实、可靠；n n缺点为在管理上缺乏灵活性，缺点为在管理上缺乏灵活性，有特殊副作
30、用的药物容易被破有特殊副作用的药物容易被破密，不适用于危重病人。密，不适用于危重病人。 第43页/共96页第四十四页，共97页。 n n3.三盲（三盲（trible-blind） n n受试对象、研究者和资料分析受试对象、研究者和资料分析或报告者都不知道受试对象分或报告者都不知道受试对象分配在哪一组和接受哪一种干预配在哪一组和接受哪一种干预措施。措施。n n三盲的优点是可避免资料收集三盲的优点是可避免资料收集(shuj)、结果评价和资料分、结果评价和资料分析时的偏倚；析时的偏倚；n n缺点为较复杂，执行进程中有缺点为较复杂，执行进程中有一定困难。一定困难。第44页/共96页第四十五页，共97页
31、。 n n4.4.双模拟（双伪）双模拟（双伪）n n有些情况难以直接使用盲法，如进行有些情况难以直接使用盲法，如进行不同剂型的药物比较，为了解决其间不同剂型的药物比较，为了解决其间的差异，就将两个剂型都制作的差异，就将两个剂型都制作1 1种安慰种安慰剂，每组患者都使用一种剂，每组患者都使用一种(y zhn)(y zhn)药药物加另一种物加另一种(y zhn)(y zhn)剂型的安慰剂，剂型的安慰剂，使两组患者同时使用两种剂型但仅使两组患者同时使用两种剂型但仅1 1种种药物的治疗，形成伪饰以便于盲法对药物的治疗，形成伪饰以便于盲法对照。照。 第45页/共96页第四十六页，共97页。 n n治疗组
32、用注射剂A，对照组用胶囊(jionn)B，两组进行比较n n治疗组:n n注射剂A+胶囊(jionn)B模拟剂n n对照组:n n注射剂A模拟剂+胶囊(jionn)B第46页/共96页第四十七页，共97页。单模拟单模拟单模拟单模拟(mn)(mn)(mn)(mn)n n中医药研究中医药研究中医药研究中医药研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)的常用方法的常用方法的常用方法的常用方法西医标准治疗西医标准治疗中中 药药中药模拟剂中药模拟剂第47页/共96页第四十八页，共97页。（二）盲法实施过程（二）盲法实施过程（二）盲法实施过程（二）盲法实施过程(guchng)(guchng)(gu
33、chng)(guchng)中应注意的问题中应注意的问题中应注意的问题中应注意的问题n n1.可行性可行性 n n2.盲法的类型及方法盲法的类型及方法 n n3.防止破密防止破密n n4.制定中止盲法试验制定中止盲法试验(shyn)条件条件 第48页/共96页第四十九页，共97页。四、重复四、重复四、重复四、重复(chngf)(chngf)(chngf)(chngf)原则原则原则原则重复（重复（replicationreplication）也是临床科研的重要方法和基本原则之一。）也是临床科研的重要方法和基本原则之一。重复原则是指在相同试验条件下进行多次研究，确保研究重复原则是指在相同试验条件下进
34、行多次研究，确保研究结果的重现性，具体包括：结果的重现性，具体包括：同一研究对象的重复观察同一研究对象的重复观察(gunch)(gunch)是保证观察是保证观察(gunch)(gunch)结结果的准确度和可靠度。例如，在测量血压时，一般对同一果的准确度和可靠度。例如，在测量血压时，一般对同一研究对象测量研究对象测量3 3次，以次，以3 3次测量结果的平均值作为最终观察次测量结果的平均值作为最终观察(gunch)(gunch)值。值。多个研究对象的重复观察多个研究对象的重复观察(gunch)(gunch)，避免把个别情况误认，避免把个别情况误认为普遍情况，把偶然或巧合的现象当作必然的规律，通过为
35、普遍情况，把偶然或巧合的现象当作必然的规律，通过一定样本量（一定样本量（SamplesizeSamplesize）的重复，使结果具有稳定性，）的重复，使结果具有稳定性，使假设检验达到预定的目的。（计算样本量）使假设检验达到预定的目的。（计算样本量）第49页/共96页第五十页，共97页。第三节第三节 随机对照试验随机对照试验(shyn) (shyn) 第50页/共96页第五十一页，共97页。一、概一、概念念随 机 (su j)对 照 试 验（randonilzed controlled trial，RCT）是采用随机(su j)分配的方法，将合格的研究对象分别分配到试验组和对照组，然后接受相应的
36、试验措施，在一致的条件下或环境中，同步地进行研究和观察试验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行科学的衡量和评价。 第51页/共96页第五十二页，共97页。随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)设计模式设计模式设计模式设计模式随机对照试验设计模式示意图随机对照试验设计模式示意图试试验验效效应应期期合合格格的的研研究究对对象象自自愿愿加加入入的的合合格格的的研研究究对对象象随随 机机 分分 配配试试验验组组对对照照组组阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果 第52页/共96页第五十三页，共97页。二、应用二、应
37、用(yngyng)(yngyng)范围范围n n（一一）临临床床治治疗疗性性或或预预防防性性研研究究n n随随机机对对照照临临床床试试验验评评价价长长期期以以来来有有争争议议(zhngy)(zhngy)的的治治疗疗方方案案的的疗疗效效；明明确确一一些些有有效效治治疗疗方案、药物等。方案、药物等。第53页/共96页第五十四页，共97页。 n n（二）在特定（二）在特定(tdng)(tdng)的条件下，可用于的条件下，可用于病因学研究病因学研究 n n（三）非临床试验的系统工程（三）非临床试验的系统工程 第54页/共96页第五十五页，共97页。四、随机对照试验四、随机对照试验(shyn)(shyn
38、)的优的优缺点缺点（一）优点（一）优点1.1.防止选择性偏倚。防止选择性偏倚。2.2.组间可比性好。组间可比性好。3.3.研究对象的诊断研究对象的诊断(zhndun)(zhndun)确切。确切。4.4.盲盲法法衡衡量量和和分分析析结结果果，结结果果更更真真实、可靠。实、可靠。5.5.高高质质量量的的单单个个RCTRCT，可可成成为为系系统统评价的可靠资源。评价的可靠资源。第55页/共96页第五十六页，共97页。（二）缺点：（二）缺点：1.1.随随机机对对照照试试验验比比较较费费时时，人人力力与财力支付较大。与财力支付较大。2.2.研研究究结结果果的的代代表表性性和和外外在在的的真真实性受到一定
39、的局限。实性受到一定的局限。3.3.安安慰慰剂剂不不恰恰当当的的应应用用、对对照照组组措措施施(cush)(cush)选选择择不不当当，或或让让受受试试对对象象暴暴露露于于某某种种有有害害致致病病危危险险因因子子，则则会会违违背背医医德德的的原原则。则。 第56页/共96页第五十七页，共97页。 n n4.4.有些研究不适于用随机对照的方法（如内科有些研究不适于用随机对照的方法（如内科治疗与外科手术的比较）。治疗与外科手术的比较）。n n5.5.对难治性疾病有特效或疗效明显的方法或药对难治性疾病有特效或疗效明显的方法或药物，仅用大样本物，仅用大样本CCTCCT而不一定使用而不一定使用(shyn
40、g)RCT(shyng)RCT就能说明问题。就能说明问题。第57页/共96页第五十八页，共97页。五、特殊类型五、特殊类型(lixng)(lixng)的随机的随机对照试验对照试验 n n（一）非等量（一）非等量(dnlin)(dnlin)随机对照试验（随机对照试验（unequalunequalrandomizationcontroltrialrandomizationcontroltrial） n n（二）组群随机对照试验（二）组群随机对照试验（clusterrandomizedclusterrandomizedcontroltrialcontroltrial） n n（三）单个患者的随机对照
41、试验（三）单个患者的随机对照试验（numberofonenumberofonerandomizedcontroltrialrandomizedcontroltrial） n n（四）半随机对照试验（四）半随机对照试验（quasi-randomizedquasi-randomizedcontroltrialcontroltrial） 第58页/共96页第五十九页，共97页。第四节第四节 其它常用其它常用(chn yn)(chn yn)临床研临床研究设计方案究设计方案 第59页/共96页第六十页，共97页。一、交叉对照一、交叉对照(duzho)(duzho)试验试验n n两组受试对象先后接受两种不
42、同的处理措施(cush)，其间采用互相交换处理措施(cush)的方法，最后将结果进行对照比较。第60页/共96页第六十一页，共97页。 （一）交叉对照（一）交叉对照（一）交叉对照（一）交叉对照(duzho)(duzho)试验设计模式试验设计模式试验设计模式试验设计模式 随机对照试验随机对照试验(shyn)设计模式示意设计模式示意图图阳性结阳性结果果阴性结阴性结果果阳性结阳性结果果阴性结阴性结果果试试验验效效应应期期自自愿愿加加入入的的合合格格的的研研究究对对象象随随机机或或非非随随机机分分配配试试验验组组对对照照组组试试验验效效应应期期对对照照组组试试验验组组洗洗脱脱期期交叉(jioch)第6
43、1页/共96页第六十二页，共97页。（二）交叉对照（二）交叉对照(duzho)(duzho)试验的适用试验的适用范围范围n n适用于治疗性试验，特别适合于症状或体征反复(fnf)出现的慢性疾病。第62页/共96页第六十三页，共97页。 应用应用应用应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)实例实例实例实例为了观察中药复方生脉口服液对冠心病患者的心功能效应，采用为了观察中药复方生脉口服液对冠心病患者的心功能效应，采用为了观察中药复方生脉口服液对冠心病患者的心功能效应，采用为了观察中药复方生脉口服液对冠心病患者的心功能效应，采用随机双盲安慰剂对照，交叉试验的方法进行研究，
44、研究用心随机双盲安慰剂对照，交叉试验的方法进行研究，研究用心随机双盲安慰剂对照，交叉试验的方法进行研究，研究用心随机双盲安慰剂对照，交叉试验的方法进行研究，研究用心脏微阻抗图评价短期服用生脉口服液对冠心病患者的心功能脏微阻抗图评价短期服用生脉口服液对冠心病患者的心功能脏微阻抗图评价短期服用生脉口服液对冠心病患者的心功能脏微阻抗图评价短期服用生脉口服液对冠心病患者的心功能效应。当时采用效应。当时采用效应。当时采用效应。当时采用1973197319731973年世界卫生组织冠心病诊断标准入选病年世界卫生组织冠心病诊断标准入选病年世界卫生组织冠心病诊断标准入选病年世界卫生组织冠心病诊断标准入选病例例
45、例例40404040例，其中男例，其中男例，其中男例，其中男35353535例，女例，女例，女例，女5 5 5 5例，平均年龄（例，平均年龄（例，平均年龄（例，平均年龄（57.5257.5257.5257.52士士士士10.7810.7810.7810.78）岁，）岁，）岁，）岁，其中慢性稳定型心绞痛其中慢性稳定型心绞痛其中慢性稳定型心绞痛其中慢性稳定型心绞痛9 9 9 9例，陈旧性心肌梗死例，陈旧性心肌梗死例，陈旧性心肌梗死例，陈旧性心肌梗死31313131例，心功能例，心功能例，心功能例，心功能级级级级37373737例。随机分成甲组和乙组，甲组服例。随机分成甲组和乙组，甲组服例。随机分成
46、甲组和乙组，甲组服例。随机分成甲组和乙组，甲组服1 1 1 1号药，乙组服号药，乙组服号药，乙组服号药，乙组服2 2 2 2号药。号药。号药。号药。1 1 1 1号药是生脉口服液：每号药是生脉口服液：每号药是生脉口服液：每号药是生脉口服液：每10ml10ml10ml10ml支相当生药人参、麦冬、五味支相当生药人参、麦冬、五味支相当生药人参、麦冬、五味支相当生药人参、麦冬、五味子各子各子各子各5.5g;25.5g;25.5g;25.5g;2号药是安慰剂，由焦糖液配制而成。生脉口服液号药是安慰剂，由焦糖液配制而成。生脉口服液号药是安慰剂，由焦糖液配制而成。生脉口服液号药是安慰剂，由焦糖液配制而成。
47、生脉口服液与安慰剂口服液均由统一的中药厂生产，外观相同，与安慰剂口服液均由统一的中药厂生产，外观相同，与安慰剂口服液均由统一的中药厂生产，外观相同，与安慰剂口服液均由统一的中药厂生产，外观相同，10ml10ml10ml10ml支。所有患者均停用心血管系统药物支。所有患者均停用心血管系统药物支。所有患者均停用心血管系统药物支。所有患者均停用心血管系统药物7 7 7 7天，再进入试验。第一天，再进入试验。第一天，再进入试验。第一天，再进入试验。第一阶段甲组服阶段甲组服阶段甲组服阶段甲组服1 1 1 1号药，乙组服号药，乙组服号药，乙组服号药，乙组服2 2 2 2号药，连续服用号药，连续服用号药，连
48、续服用号药，连续服用20202020天，停药洗脱天，停药洗脱天，停药洗脱天，停药洗脱期期期期10101010天。然后进入第二阶段，此时甲组服天。然后进入第二阶段，此时甲组服天。然后进入第二阶段，此时甲组服天。然后进入第二阶段，此时甲组服2 2 2 2号药，乙组服号药，乙组服号药，乙组服号药，乙组服1 1 1 1号号号号药，同样连续服用药，同样连续服用药，同样连续服用药，同样连续服用20202020天。治疗前后均进行相关检测，研究结天。治疗前后均进行相关检测，研究结天。治疗前后均进行相关检测，研究结天。治疗前后均进行相关检测，研究结果发现生脉口服液可改善患者的左室收缩功能，而安慰剂口果发现生脉口
49、服液可改善患者的左室收缩功能，而安慰剂口果发现生脉口服液可改善患者的左室收缩功能，而安慰剂口果发现生脉口服液可改善患者的左室收缩功能，而安慰剂口服液无此作用。服液无此作用。服液无此作用。服液无此作用。第63页/共96页第六十四页，共97页。二、队列二、队列(duli)(duli)研究研究 （cohortscohortstudytudy）n n 队列研究是从因到果的研究。n n被观察的人群按其自身是否暴露于可能的致病因素(yn s)或危险因素(yn s)，自然形成暴露组与非暴露组，研究者对观察人群的暴露因素(yn s)，既不能随机分配，也不能加以控制。n n随访一段时期或数年后，分别确定两个群体
50、中发生目标疾病的病例或某种不良反应的例数，并对其差别进行比较。 第64页/共96页第六十五页，共97页。（一）队列（一）队列(duli)(duli)研究的设计模式研究的设计模式 n n队列研究根据观察时间顺序分为n n前瞻性队列研究n n回顾性（历史性）队列研究n n根据被观察人群的不同(btn)分为：n n同群体队列研究与n n不同(btn)群体队列研究第65页/共96页第六十六页，共97页。前瞻性队列前瞻性队列前瞻性队列前瞻性队列(duli)(duli)(duli)(duli)研究设计模式研究设计模式研究设计模式研究设计模式前瞻性队列前瞻性队列前瞻性队列前瞻性队列(duli)(duli)(
51、duli)(duli)研究设计模式示意图（病因研究设计模式示意图（病因研究设计模式示意图（病因研究设计模式示意图（病因学）学）学）学）非暴露队列非暴露队列暴露队列暴露队列无无病病群群体体观察一定时间有病有病有病有病无病无病无病无病现在时点现在时点将来时点将来时点观察样本指向观察样本指向第66页/共96页第六十七页，共97页。 对照（非暴露）队列对照（非暴露）队列试验（暴露）队列试验（暴露）队列纳纳入入群群体体观察一定时间有效有效有效有效无效无效无效无效现在时点现在时点将来时点将来时点观察样本指向观察样本指向前瞻性队列前瞻性队列(duli)研究设计模式示意图（治疗性）研究设计模式示意图（治疗性）
52、第67页/共96页第六十八页，共97页。回顾性队列回顾性队列回顾性队列回顾性队列(duli)(duli)(duli)(duli)研究设计模式研究设计模式研究设计模式研究设计模式回顾性队列回顾性队列回顾性队列回顾性队列(duli)(duli)(duli)(duli)研究设计模式示研究设计模式示研究设计模式示研究设计模式示意图意图意图意图暴暴 露露 组组有病有病无病无病非非 暴暴 露露 组组有病有病无病无病现在时点现在时点过去时点过去时点观察样本指向观察样本指向第68页/共96页第六十九页，共97页。（二）队列研究的应用（二）队列研究的应用(yngyng)(yngyng)范围范围n n凡在群体(q
53、nt)中研究某种可能的致病因素或某项措施对固定人群的影响，均可使用队列研究。本研究常用于病因研究、治疗性研究、预防性研究或预后研究。第69页/共96页第七十页，共97页。（三）队列（三）队列(duli)(duli)研究的优缺点研究的优缺点n n同群体队列研究的优点n n同群体队列研究是病因研究中可行性最好的经典研究方法，能直接反映(fnyng)因果关系；n n对纳入标准、处理措施与结果评定，均可作到标准化；n n对结果有影响的因素，如暴露因素的强度、年龄等，可通过分层随访或配对法纳入两组。易控制沾染或干扰。第70页/共96页第七十一页，共97页。 n n同群体同群体(qnt)(qnt)队列研究
54、的缺点：队列研究的缺点：n n如如对对发发病病因因素素较较多多的的疾疾病病，难难以以保保证证将将所所有有可能致病因素，都能明确地分在暴露对照组；可能致病因素，都能明确地分在暴露对照组；n n观观察察时时间间愈愈长长，受受试试者者依依从从性性愈愈难难保保证证，沾沾染、干扰、失访增多，影响结果的正确；染、干扰、失访增多，影响结果的正确；n n由于分组是自然形成，很难保持两组平衡。由于分组是自然形成，很难保持两组平衡。第71页/共96页第七十二页，共97页。 n n研究实例一研究实例一n n在在SARSSARS爆发期间，香港的爆发期间，香港的1111所所医院对中药预防医院对中药预防SARSSARS的
55、效果进的效果进行了观察，预防组行了观察，预防组10631063名医护名医护工作者服用工作者服用(fyn)(fyn)中药中药2 2周，周，对照组对照组3611136111名医护工作者未名医护工作者未服用服用(fyn)(fyn)中药。结果显中药。结果显示服用示服用(fyn)(fyn)中药组无一中药组无一人患病，未服用人患病，未服用(fyn)(fyn)中中药组有药组有0.4%0.4%的医护工作者患此的医护工作者患此病。病。第72页/共96页第七十三页，共97页。 n n研究实例二研究实例二研究实例二研究实例二n n法国的法国的法国的法国的LarroqueLarroqueLarroqueLarroqu
56、e等于等于等于等于2008200820082008年报道了早产儿与神经发育障年报道了早产儿与神经发育障年报道了早产儿与神经发育障年报道了早产儿与神经发育障碍关系的队列研究结果。选择碍关系的队列研究结果。选择碍关系的队列研究结果。选择碍关系的队列研究结果。选择1997199719971997年在法国年在法国年在法国年在法国9 9 9 9个地区出生个地区出生个地区出生个地区出生的所有胎龄为的所有胎龄为的所有胎龄为的所有胎龄为2222222232323232周的早产儿作为暴露组周的早产儿作为暴露组周的早产儿作为暴露组周的早产儿作为暴露组, , , ,同期在同地同期在同地同期在同地同期在同地区出生胎龄
57、为区出生胎龄为区出生胎龄为区出生胎龄为3939393940404040周的正常足月儿作为对照组周的正常足月儿作为对照组周的正常足月儿作为对照组周的正常足月儿作为对照组, , , ,跟踪随跟踪随跟踪随跟踪随访访访访(sufn)5(sufn)5(sufn)5(sufn)5年后年后年后年后, , , ,对两组存活幼儿进行临床检查并采对两组存活幼儿进行临床检查并采对两组存活幼儿进行临床检查并采对两组存活幼儿进行临床检查并采用精神行为复合量表用精神行为复合量表用精神行为复合量表用精神行为复合量表(mentalprocessing(mentalprocessing(mentalprocessing(men
58、talprocessingcompositescale,MPC)compositescale,MPC)compositescale,MPC)compositescale,MPC)等进行认知功能评定等进行认知功能评定等进行认知功能评定等进行认知功能评定, , , ,在调整了母在调整了母在调整了母在调整了母亲生育年龄、产次、受教育程度、出生地及家庭社会地亲生育年龄、产次、受教育程度、出生地及家庭社会地亲生育年龄、产次、受教育程度、出生地及家庭社会地亲生育年龄、产次、受教育程度、出生地及家庭社会地位后位后位后位后, , , ,仍可见早产儿组的仍可见早产儿组的仍可见早产儿组的仍可见早产儿组的MPCMP
59、CMPCMPC评分异常率远高于正常足月评分异常率远高于正常足月评分异常率远高于正常足月评分异常率远高于正常足月儿儿儿儿, , , ,表明在早产儿表明在早产儿表明在早产儿表明在早产儿5 5 5 5岁时岁时岁时岁时, , , ,其发生认知功能障碍的风险较正其发生认知功能障碍的风险较正其发生认知功能障碍的风险较正其发生认知功能障碍的风险较正常足月儿更高。常足月儿更高。常足月儿更高。常足月儿更高。 第73页/共96页第七十四页，共97页。 三、非随机三、非随机三、非随机三、非随机(su j)(su j)同期对照试验同期对照试验同期对照试验同期对照试验（non-randomized concurrent
60、 controlled trailnon-randomized concurrent controlled trail，NRCCTNRCCT，CCTCCT） n n（一）非随机(suj)同期对照试验的设计模式非随机对照试验设计模式示意图非随机对照试验设计模式示意图试试验验效效应应期期合合格格的的研研究究对对象象自自愿愿加加入入的的合合格格的的研研究究对对象象非非 随随 机机 分分 配配试试验验组组对对照照组组阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果第74页/共96页第七十五页，共97页。 n n（二）非随机同期对照试验的（二）非随机同期对照试验的应用应用(yngyng)
61、(yngyng)范围范围n n这种方法曾被广泛应用这种方法曾被广泛应用(yngyng)(yngyng)于各种治疗性和预于各种治疗性和预防性研究，但近几年来，随着防性研究，但近几年来，随着经验医学向经验医学向EBMEBM转变及人们对转变及人们对RCTRCT方案的普遍认可，采用方案的普遍认可，采用CCTCCT的临床疗效研究已经逐渐减少。的临床疗效研究已经逐渐减少。 第75页/共96页第七十六页，共97页。（三）非随机（三）非随机（三）非随机（三）非随机(suj)(suj)(suj)(suj)同期对照试验的优点同期对照试验的优点同期对照试验的优点同期对照试验的优点n n有较好的依从性；n n对某些疗
62、法之间的比较（如手术与非手术、中药与西药）、目前伦理学争论较激烈的疾病，在不能贯彻随机(suj)分组原则的情况下，CCT还是一种唯一可行的研究方法。n n与RCT比较，开展CCT研究所需成本较低。第76页/共96页第七十七页，共97页。 由于分组未采用随机化方法，受选择性偏倚和测量性偏倚的影响较大，组间的可比性难以保证，在按不同地点加以分组时，这种偏差就更为明显(mngxin)，其论证强度也远低于RCT，但如果积累的病例量大，其结果也有一定价值。非随机同期对照试验非随机同期对照试验(shyn)的缺点的缺点第77页/共96页第七十八页，共97页。实用性临床试验实用性临床试验实用性临床试验实用性临
63、床试验(pragmatic clinical trials(pragmatic clinical trials， PCT)PCT) n nPCTPCT主要是针对解释性试验，即经典主要是针对解释性试验，即经典RCTRCT而言的，主要而言的，主要用于常规临床实践中疗效对比研究。（又称实用性用于常规临床实践中疗效对比研究。（又称实用性RCTRCT）n n这种试验通常在临床医疗实践中选择两种待比较的临床这种试验通常在临床医疗实践中选择两种待比较的临床干预措施或方案干预措施或方案(fng n);(fng n);采用宽泛的入选标准，以保采用宽泛的入选标准，以保证结论能够最大程度地外推证结论能够最大程度地外
64、推; ;观察多种结局，其中包括观察多种结局，其中包括功能状态和医疗服务利用情况功能状态和医疗服务利用情况; ;研究在实际临床实践条研究在实际临床实践条件下进行，并尽可能减少对常规治疗的干预。件下进行，并尽可能减少对常规治疗的干预。第78页/共96页第七十九页，共97页。实用性实用性实用性实用性RCTRCTRCTRCT与解释性与解释性与解释性与解释性RCTRCTRCTRCT的原型的原型的原型的原型(yunxng)(yunxng)(yunxng)(yunxng)特征比较特征比较特征比较特征比较项目实用性试验(pragmatic trials)解释性试验(explanatory trials)问题哪
65、一种治疗方法最好?治疗有效么? 为什么?目的提供最佳治疗解释治疗的科学机制医生技能要求常规治疗,允许医生适当调整治疗方案标准治疗,严格执行方案纳入/排除标准实际人群,范围宽,排除少(几乎可全被纳入)理想人群,范围窄,限制多(仅10%15%的患者符合条件)受试人群性质异质性(强调外部真实性)同质性（强调内部真实性）干预常规治疗,复杂干预标准治疗,简单干预第79页/共96页第八十页，共97页。 项目实用性试验(pragmatic trials)解释性试验(explanatory trials)随机化分组组群随机化,或者个人随机化个人随机化样本量样本量较大以获得高把握度统计学估算, 样本量较小盲法难
66、以双盲设计双盲,偏倚最小化对照不用安慰剂,与公认的阳性治疗比较安慰剂对照评价临床实际总效应比较(或效果，effectiveness)理想条件特异性疗效(或效力，efficacy)临床结局多种结局只针对主要结局第80页/共96页第八十一页，共97页。 项目实用性试验(pragmatic trials)解释性试验(explanatory trials)测量/记录整体、全面被测量和记录到的患者关键信息、医疗处理过程和临床结局信息有限对临床的影响高相关影响低相关影响可行性成本较低、适合在实际临床环境中广泛开展，不存在依从性问题。昂贵、实际临床环境中难以广泛开展，且易受少部分依从性差者影响。观察期通常随
67、访期较长通常随访期较短第81页/共96页第八十二页，共97页。 n nPCT PCT 更适合更适合(shh)(shh)用来评价以个体化辨证论用来评价以个体化辨证论治和复杂性干预为特点的中医药疗法的临床治和复杂性干预为特点的中医药疗法的临床效果效果, , 建议采用实用性建议采用实用性RCT RCT 对中医药的整体对中医药的整体治疗效果进行评价。治疗效果进行评价。n n19671967年年SchwartzSchwartz和和LellouchLellouch最早提出了临床最早提出了临床试验有两种截然不同的态度试验有两种截然不同的态度, ,实用性与解释性实用性与解释性态度的区别态度的区别, ,当时并没
68、有引起人们的重视。当时并没有引起人们的重视。1989 1989 年年MacraeMacrae再次描述了两种研究的区别再次描述了两种研究的区别, ,并应用效力并应用效力( efficacy)( efficacy)与效果与效果( effectiveness)( effectiveness)两个术语加以区分。截止到两个术语加以区分。截止到20072007年年1010月月, ,在在MEDL INEMEDL INE数据库中可检索到标题为数据库中可检索到标题为“pragmatic trial”“pragmatic trial”的临床研究报告有的临床研究报告有157157篇篇, ,国内国内尚未见到题名为实用
69、性尚未见到题名为实用性RCTRCT的报告文章的报告文章第82页/共96页第八十三页，共97页。针灸治疗慢性头痛的初级保健：大样本、实用的随机针灸治疗慢性头痛的初级保健：大样本、实用的随机针灸治疗慢性头痛的初级保健：大样本、实用的随机针灸治疗慢性头痛的初级保健：大样本、实用的随机(suj)(suj)(suj)(suj)试验试验试验试验 Acupunctureforchronicheadacheinprimarycare:large,pragmatic,Acupunctureforchronicheadacheinprimarycare:large,pragmatic,Acupuncturefor
70、chronicheadacheinprimarycare:large,pragmatic,Acupunctureforchronicheadacheinprimarycare:large,pragmatic,randomisedtrialrandomisedtrialrandomisedtrialrandomisedtrialn n摘要摘要(zhiyo)(zhiyo)n n目的目的与与“不用针灸不用针灸”对比，确定对比，确定“使用针灸使用针灸”的治疗的治疗方法对慢性头痛患者的头痛、健康状况及无病时间的影方法对慢性头痛患者的头痛、健康状况及无病时间的影响。响。n n设计设计随机对照试验。随机对照
71、试验。n n试验场所试验场所英格兰和威尔士的开业医生诊所。英格兰和威尔士的开业医生诊所。n n受试对象受试对象401401位慢性头痛患者，主要是偏头痛患者。位慢性头痛患者，主要是偏头痛患者。n n干预干预患者被随机分配进入针灸治疗组（在患者被随机分配进入针灸治疗组（在3 3个月内接受个月内接受1212次针灸治疗）和对照组（接受常规治疗）。次针灸治疗）和对照组（接受常规治疗）。n n主要结果测定指标主要结果测定指标治疗前、治疗后治疗前、治疗后3 3个月及个月及1212个月对头个月对头痛积分，痛积分，SF-36SF-36健康状况及用药量进行评估。每健康状况及用药量进行评估。每3 3个月对个月对治疗
72、方法作治疗方法作l l次评估，头痛积分即判定疗效的主要终点次评估，头痛积分即判定疗效的主要终点指标。指标。第83页/共96页第八十四页，共97页。 n n结果结果针灸组治疗后针灸组治疗后1212个月的头痛积分（针灸组个月的头痛积分（针灸组161161例患者，例患者，平均头痛积分为平均头痛积分为162162，标准差，标准差13.7,13.7,比治疗前减少比治疗前减少34%34%）比对照）比对照组低（对照组组低（对照组140140例患者，平均头痛积分为例患者，平均头痛积分为22.322.3，标准差，标准差17.0,17.0,比治疗前减少比治疗前减少16%)16%)。两种方法调整后的差异为。两种方法
73、调整后的差异为4.6(954.6(95可信区间可信区间(qjin)(qjin)为为2.2-7.02.2-7.0，P=0.0002)P=0.0002)。对于包含缺失数。对于包含缺失数据的灵敏度分析，该结果也是肯定的。针灸组的患者每年少据的灵敏度分析，该结果也是肯定的。针灸组的患者每年少头痛头痛22(8-38)22(8-38)天。尽管达到统计学差异的项目仅有生理功能、天。尽管达到统计学差异的项目仅有生理功能、精力和健康改变等精力和健康改变等,SF-36,SF-36的资料也有利于针灸组。与对照组的资料也有利于针灸组。与对照组相比，针灸组的患者减少了相比，针灸组的患者减少了1515的服药量的服药量(P
74、=0.02),(P=0.02),减少了减少了2525的就诊量（的就诊量（P=0.10)P=0.10)，同时减少，同时减少1515的病休时间的病休时间(P=0.2)(P=0.2)。n n结论结论针灸在初级保健中用于治疗慢性头痛，特别是偏头痛，针灸在初级保健中用于治疗慢性头痛，特别是偏头痛，可以产生与临床相关的持久益处。应当考虑扩大英国国家医可以产生与临床相关的持久益处。应当考虑扩大英国国家医疗保险体系中针灸治疗的范围。疗保险体系中针灸治疗的范围。n n英国医学杂志中文版英国医学杂志中文版20052005年年44月第月第88卷第卷第22期期第84页/共96页第八十五页，共97页。第五节第五节 临床
75、临床(ln chun)(ln chun)研究常研究常用设计方案用设计方案 的科学论证强度分级的科学论证强度分级 第85页/共96页第八十六页，共97页。 级别级别方案特点方案特点方案种类方案种类一级一级设计设计方案方案前瞻性随机研究设计方案，具有对照，研究者通过设计可以主动控制试验干预措施或可能影响研究结果的有关偏倚因素。随机对照试验、交叉对照试验（各设计方案彼此间的论证强度有差异） 。二级二级设计设计方案方案属前瞻性，有对照组，但研究者不能主动控制试验干预措施，亦不能有效地控制若干偏倚因素对研究观测结果的影响。前瞻性队列研究设计、前-后对照试验。三级三级设计设计方案方案多设有对照组，研究者不
76、能主动控制试验干预或影响因-果效应的因素。非随机同期对照试验、横断面研究、病例-对照研究等。四级四级研究研究方案方案为叙述性研究，无严格的科研设计，为观察的描述或评述。临床系列病例分析、个案总结以及专家评述等。第86页/共96页第八十七页，共97页。试验性研究试验性研究(ynji)(ynji)注意点注意点n n1.1.1.1.明确研究目的，合理设定观察明确研究目的，合理设定观察明确研究目的，合理设定观察明确研究目的，合理设定观察(gunch)(gunch)(gunch)(gunch)项目项目项目项目n n 抓住抓住抓住抓住1 1 1 12 2 2 2个主要问题个主要问题个主要问题个主要问题n
77、n 次要问题次要问题次要问题次要问题n n 再次要问题再次要问题再次要问题再次要问题n n2.2.2.2.设计切忌庞杂设计切忌庞杂设计切忌庞杂设计切忌庞杂n n 各种偏倚会误导对事物本质差异各种偏倚会误导对事物本质差异各种偏倚会误导对事物本质差异各种偏倚会误导对事物本质差异的判断。的判断。的判断。的判断。第87页/共96页第八十八页，共97页。3.3.3.3.研究对象研究对象研究对象研究对象(duxing)(duxing)(duxing)(duxing)的选择的选择的选择的选择（1 1 1 1）研究对象）研究对象）研究对象）研究对象(duxing)(duxing)(duxing)(duxing
78、)的的的的可靠性可靠性可靠性可靠性（2 2 2 2）研究对象）研究对象）研究对象）研究对象(duxing)(duxing)(duxing)(duxing)的的的的代表性代表性代表性代表性（3 3 3 3）选择依从性好的人群）选择依从性好的人群）选择依从性好的人群）选择依从性好的人群（4 4 4 4）特殊人群的处理）特殊人群的处理）特殊人群的处理）特殊人群的处理第88页/共96页第八十九页，共97页。 （1）研究对象的可靠性）研究对象的可靠性统一、公认的标准统一、公认的标准诊断标准、入选标准、排除标准、诊断标准、入选标准、排除标准、疗效判定标准等。疗效判定标准等。所选中的每一个研究对象确实是要所
79、选中的每一个研究对象确实是要加以加以(jiy)研究疾病的一位患者。研究疾病的一位患者。不能轻易变动。不能轻易变动。第89页/共96页第九十页，共97页。（2 2）研究对象的代表）研究对象的代表）研究对象的代表）研究对象的代表(dibio)(dibio)性性性性 所选中的研究对象的年龄、性别、所选中的研究对象的年龄、性别、所选中的研究对象的年龄、性别、所选中的研究对象的年龄、性别、疾病类型、病情轻重以及有无合并疾病类型、病情轻重以及有无合并疾病类型、病情轻重以及有无合并疾病类型、病情轻重以及有无合并症等，其比例要能代表症等，其比例要能代表症等，其比例要能代表症等，其比例要能代表(dibio)(d
80、ibio)研研研研究的总体。究的总体。究的总体。究的总体。样本大小适宜。样本大小适宜。样本大小适宜。样本大小适宜。第90页/共96页第九十一页，共97页。（3 3）研究）研究(ynji)(ynji)对象的依从对象的依从性性依从性是指病人执行医嘱的程度依从性是指病人执行医嘱的程度(chngd)(chngd)。影响依从性的因素：影响依从性的因素：病人原因：缺乏医学知识，积极治病人原因：缺乏医学知识，积极治疗的意义认识不足；病情疗的意义认识不足；病情/ /症状症状轻微，缺少治疗的积极性；有被轻微，缺少治疗的积极性；有被试验感，担心试验有害健康；迁试验感，担心试验有害健康；迁居流动等。居流动等。第91
81、页/共96页第九十二页，共97页。 n n医疗方面的原因：干预措施过医疗方面的原因：干预措施过于复杂；检查项目过多；随访于复杂；检查项目过多；随访时间过长；药物的不良反应或时间过长；药物的不良反应或病情恶化；医患关系不良。病情恶化；医患关系不良。n n社会、家庭及经济原因：社会社会、家庭及经济原因：社会的流动性、稳定性；家庭的支的流动性、稳定性；家庭的支持；试验提供的费用及有关持；试验提供的费用及有关(yugun)(yugun)保障。保障。第92页/共96页第九十三页，共97页。 n n选择依从性好的人群；方案设选择依从性好的人群；方案设计时充分考虑依从性。计时充分考虑依从性。n n依从指数是
82、判断用药依从性的依从指数是判断用药依从性的一个指标一个指标(zhbio)(zhbio)。n n如：口服药物治疗如：口服药物治疗（已服用（已服用片数处方所开的片数）片数处方所开的片数）100100 n n 依从性：好依从性：好90%90%中中90%90%70%70%n n差差70%70%第93页/共96页第九十四页，共97页。 （4 4 4 4）特殊人群的处理）特殊人群的处理）特殊人群的处理）特殊人群的处理(chl)(chl)(chl)(chl)（1 1）临床疗效评价一般不选择老）临床疗效评价一般不选择老年人、儿童和孕妇。年人、儿童和孕妇。（2 2）胃肠疾病的患者不宜观察口）胃肠疾病的患者不宜观
83、察口服药。服药。（3 3）预计在观察过程中可能被剔）预计在观察过程中可能被剔除者不应选除者不应选(yn xun)(yn xun)入研究入研究对象，如：严重肝、肾功能障对象，如：严重肝、肾功能障碍者等。碍者等。第94页/共96页第九十五页，共97页。 END第95页/共96页第九十六页，共97页。内容(nirng)总结会计学。明确或不明确。而被关照的患者对研究人员(rnyun)又极可能报以过份地热情，从而对治疗反应报喜不报忧。随机抽样：系统随机抽样法、多级抽样法。能保证组间的病例数平衡，增加组间可比性。适用于治疗性试验，特别适合于症状或体征反复出现的慢性疾病。结果显示服用中药组无一人患病，未服用中药组有0.4%的医护工作者患此病。实用性RCT与解释性RCT的原型特征比较。组群随机化,或者个人随机化。END第九十七页，共97页。
