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1、抗菌药物合理应用进展抗菌药物合理应用进展 衡阳市第三人民医院医院 1第第2222届欧洲临床微生物学与届欧洲临床微生物学与 感染性疾病大会的耐药定义感染性疾病大会的耐药定义n n（2012年4月1-4日，伦敦）2n n多多耐耐药药菌菌（MDR）是是指指对对3类类或或3类类以以上上药药物物耐耐药药,有有头头孢孢（他他定定、吡吡肟肟）碳碳青青、抑抑酶酶合合剂剂、氨氨苷苷、喹喹诺诺酮酮药药物物。广广泛泛耐耐药药（XDR）是是指指对对除除黏黏菌菌素素、替替加加环环素素以以外外的的所所有有药药物物耐耐药药；全全耐耐药药（PDR）是是指指对对包包括括粘粘菌菌素素、替替加加环素在内的所有抗菌药物都耐药。环素在
2、内的所有抗菌药物都耐药。3n n土土耳耳其其XDR的的铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌分分别别为为3l，48。2011年年，住住院院患患者者中中，CRKP（超超级级细细菌菌之之王王，碳碳青青霉霉烯烯类类耐耐药药肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌）感感染染的的死死亡亡率率为为10100万万人人。来来自自全全球球的的荟荟萃萃分分析析发发现现，CRKP的的病病死死率率为为2470；亚亚太太、欧欧洲洲、北北美美等等地地区区众众多多医医院院XDR鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌发发生生率率高高达达40%80%。4n n韩韩国国,PDR的的鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌高高达达20。当当前前，虽虽然然，革革兰兰
3、阳阳性性球球菌菌仍仍对对新新型型抗抗菌菌药药物物如如利利奈奈唑唑胺胺、达达托托霉霉素素保保持持非非常常高高的的敏敏感感性性，但但近近期期，西西班班牙牙出出现现的的耐耐利利奈奈唑唑胺胺葡葡萄萄球球菌菌的的暴暴发发，引引起全球广泛关注。起全球广泛关注。5n n 大大会会有有多多个个专专题题报报道道谈谈及及，未未来来510年年，临临床床面面临临的的耐耐药药难难题题主主要要是是产产碳碳青青霉霉烯烯酶酶的的革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，对对黏黏菌菌素素和和替替加加环环素素耐耐药药的的革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，对对万万古古霉霉素素、利利奈奈唑唑胺胺、达达托托霉霉素素耐耐药药的的葡葡萄萄球球菌菌和和肠肠球球菌菌
4、。在在韩韩国国、英英国国、美美国国等等地地CRKP对对黏黏菌菌素素、替加环素耐药率约为替加环素耐药率约为20左右左右6二二. . 延缓耐药与优化用药延缓耐药与优化用药方法方法了7优化治疗内容可以借鉴和研究的策略转换治疗转换治疗循环治疗循环治疗抗生素干预抗生素干预降阶梯治疗降阶梯治疗短程治疗短程治疗8（一）转换治疗 类型：静脉类型：静脉口服口服 血血清清浓浓度度降降低低（-内内酰酰胺胺类类）降降级级治治疗疗 （头孢呋辛）（头孢呋辛） 血清浓度不变（血清浓度不变（FQ） 序贯治疗序贯治疗 （可乐必妥）（可乐必妥） 优点：保证疗效优点：保证疗效 节约费用节约费用 减少医院感染减少医院感染 早日回归家
5、庭和社会早日回归家庭和社会9口服吸收达口服吸收达60%-90%药物药物n多西环素、米诺环素、利福平、克多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨芐、头孢拉定、阿林霉素、头孢氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑康唑10(二)、循环治疗（替换疗法） 法法法法国国国国PellogrinPellogrin大大大大学学学学医医医医院院院院19961996年年年年底底底底起起起起7 7年年年年间间间间28562856例例例例VAPVAP患者（患者（患者（患者（48h48h） 轮换方法：轮换方法：轮换方法：轮换方法：早发性早发性早发性早发性VAPVAP（7d7
6、d） 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗每月轮换每月轮换11晚发性晚发性VAP（7d）头孢吡肟）头孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶 每月轮换每月轮换12 抗抗生生素素替替换换过过程程中中应应尽尽量量避避免免产产生生挤挤压压耐耐药药气气球球的的效效应应即即新新耐耐药药细细菌菌的的出出现现取代原耐药细菌的消失取代原耐药细菌的消失。 理理论论上上，多多样样化化用用药药可可更更好好地地避避免免
7、致致病病菌菌长长期期面面临临一一种种或或某某几几种种特特定定抗抗生生素素的的耐耐药选择压力药选择压力，避免过度用药避免过度用药。13(三三)抗生素干预政策抗生素干预政策n优于循环用药优于循环用药,针对耐药菌选用敏针对耐药菌选用敏感药替代感药替代,能有效减少耐药能有效减少耐药14作者作者国国家家目标目标细菌细菌干预方式干预方式结果结果Quale et al美美国国VRE（ 耐耐万万 古古霉霉 素素肠肠 球球菌菌)限限制制万万古古霉霉素素、头头孢孢菌菌素素，应应用用含含酶酶抑抑制制剂剂抗抗生素生素肠肠 道道VRE定定 植植减少减少15（四）、降阶梯策略（四）、降阶梯策略“降降阶阶梯梯”策策略略：危
8、危重重病病人人的的经经验验性性治治疗疗必必须须覆覆盖盖所所有有可可能能的的病病原原体体，采采用用抗抗假假单单胞胞菌菌-内内酰酰胺胺类类联联合合氨氨基基糖糖苷苷类类或或喹喹诺诺酮酮类类，4872h后后一一旦旦获获得得可可靠靠病病原原学学诊诊断断即即改改为为选选择择性性目目标标治治疗疗，所所谓谓“降降阶阶梯梯”治治疗疗，它它有有助助于于降降低低重重症症肺肺炎炎的的病病死死率率和和防防止止广广谱谱联联合合治治疗疗不不适适当当长长时时间间使使用用导导致致耐药与其他不良后果。耐药与其他不良后果。16n n 对对于于重重症症感感染染来来说说，抗抗感感染染治治疗疗的的方方式式是是降降阶阶梯梯治治疗疗。Kol
9、lef（美美 科科勒勒夫夫）教教授授提提出出降降阶阶梯梯策策略略同同时时需需要要“平平衡衡的的艺艺术术”，避避免免过过度度用用药药，获获得得治治疗疗效效果果和减少耐药的平衡和减少耐药的平衡。17选择正确选择正确选择正确选择正确/ /最佳抗生素最佳抗生素最佳抗生素最佳抗生素考虑联合治疗考虑联合治疗考虑联合治疗考虑联合治疗合理的剂量和给药次合理的剂量和给药次合理的剂量和给药次合理的剂量和给药次数数数数微生物及其他实验室微生物及其他实验室微生物及其他实验室微生物及其他实验室随访随访随访随访恰当的初始抗生素治疗避免不需要的抗生素使用根据微生物结果用窄根据微生物结果用窄根据微生物结果用窄根据微生物结果用
10、窄抗菌谱药抗菌谱药抗菌谱药抗菌谱药缩短疗程缩短疗程缩短疗程缩短疗程监测临床终点监测临床终点监测临床终点监测临床终点诊断评价诊断评价诊断评价诊断评价图图2 降价梯治疗需要平衡的艺术降价梯治疗需要平衡的艺术18抗菌药物的杀菌作用特性与抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数参数杀杀菌作用特性菌作用特性PK/PDPK/PD参数参数抗菌抗菌药药物物浓浓度依度依赖赖性性杀杀菌菌和和强强持持续续效效应应AUC/MICAUC/MIC或或C Cmaxmax/MIC/MIC氟氟喹诺酮类喹诺酮类(125)(125)氨基糖苷氨基糖苷类类(8-10)(8-10)制霉菌素制霉菌素两性毒素两性毒素B B时间时间依依赖赖性性
11、杀杀菌菌和弱中等程度和弱中等程度持持续续效效应应T TMICMIC 内内酰酰胺胺类类(40%-50%)(40%-50%)青青- -头头红红霉素等老一代大霉素等老一代大环环内内酯酯伊曲康伊曲康唑唑时间时间依依赖赖性性杀杀菌菌和和强强持持续续效效应应AUC/MICAUC/MIC阿奇霉素等新一代大阿奇霉素等新一代大环环内内四四环环素素类类万古霉素万古霉素氟康氟康唑唑19关键是维持药物浓度高于关键是维持药物浓度高于MIC的时间的时间 T MIC or AUC MICAUCCmax对时间依赖性抗生素对时间依赖性抗生素 (内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC20(五)短程治疗减少耐药795例例
12、659个个月月龄龄的的门门诊诊儿儿童童随随机机试验试验阿莫西林：阿莫西林：90mg/kgd5d （N=398） 40mg/kgd10d（N=397）21 第第28d鼻咽部鼻咽部PNSP（对（对PNC不敏感）不敏感） 短程组短程组 24%(基线基线27%) 标准组标准组 32%（基线（基线26%） OR 0.77 95%CI 0.60-0.97 P 0.03 结结论论：短短程程高高剂剂量量抗抗生生素素治治疗疗作作为为一一种种干干预预措措施施，对对减减少少耐耐药药菌菌传传播播有意义有意义22 新新的的获获得得性性定定植植，特特别别是是铜铜绿绿和和肠肠杆杆菌菌科细菌定植出现治疗的第科细菌定植出现治疗
13、的第2W 提提示示：大大多多数数VAP有有效效抗抗生生素素治治疗疗疗疗效效在在最最初初6天天内内，新新的的定定植植出出现现阶阶段段在在第第2W，成为，成为VAP复发的前奏。复发的前奏。n n短程条件：药物敏感、机体免疫正常短程条件：药物敏感、机体免疫正常23特殊感染疗程特殊感染疗程n n单纯膀胱炎：单纯膀胱炎：3-5天天n n急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：2周周;反复发作上尿路反复发作上尿路感染可延长至感染可延长至4一一6周周n n急性前列腺炎：急性前列腺炎：10天天,慢性感染慢性感染1-3个月个月n n骨髓炎骨髓炎:6周周n n化脓关节炎化脓关节炎:2-3周周;修复关节感染修复关节感染:6周周
14、-数月数月24特殊感染疗程特殊感染疗程n n心内膜炎：心内膜炎：4-6周周 伤寒：退热后伤寒：退热后7-10天天;n n溶血链球菌扁桃体炎：青霉素疗程不少于溶血链球菌扁桃体炎：青霉素疗程不少于10天天n n流脑与嗜血杆菌脑膜炎：流脑与嗜血杆菌脑膜炎：1周。周。B组鏈球菌组鏈球菌与与G-杆菌脑膜炎：杆菌脑膜炎：2-3周周n n肺炎：肺炎链球菌退热后肺炎：肺炎链球菌退热后3-5天天;n n G-杆菌、葡球菌：杆菌、葡球菌：3-4周周(或按影象学或按影象学)n n 军团菌、衣原体、支原体：军团菌、衣原体、支原体：2-3周周25药物分线使用建议药物分线使用建议n n1.轻症：青霉素轻症：青霉素G、苯唑
15、青、氨苄青、红霉素、苯唑青、氨苄青、红霉素、头孢拉定头孢拉定.头孢唑林、林可霉素、多西环素头孢唑林、林可霉素、多西环素.二二代喹诺酮、磺胺、呋喃妥因、灭滴灵代喹诺酮、磺胺、呋喃妥因、灭滴灵n n2.中度感染：头孢呋新、头孢西丁、阿奇霉素、中度感染：头孢呋新、头孢西丁、阿奇霉素、克林霉素、舒氨西林等。米诺环素、左氧氟沙克林霉素、舒氨西林等。米诺环素、左氧氟沙星、磷霉素、替硝唑星、磷霉素、替硝唑n n3.重症：头孢三、四代、去甲万古、莫西沙星。重症：头孢三、四代、去甲万古、莫西沙星。危重：哌酮危重：哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳他唑巴坦、碳青霉烯类、万古、利奈唑胺。青霉烯类、
16、万古、利奈唑胺。26主要抗革兰阳性菌的抗生素与抗主要抗革兰阳性菌的抗生素与抗菌药菌药 n n青霉素类：青霉素青霉素类：青霉素青霉素类：青霉素青霉素类：青霉素C C，青霉素，青霉素，青霉素，青霉素V Vn n耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，n n甲氧西林，萘夫西林等甲氧西林，萘夫西林等甲氧西林，萘夫西林等甲氧西林，萘夫西林等n n-内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林内酰
17、胺酶抑制剂合剂：阿莫西林内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/ /克拉维酸，氨苄西林克拉维酸，氨苄西林克拉维酸，氨苄西林克拉维酸，氨苄西林/ /舒巴坦等舒巴坦等舒巴坦等舒巴坦等n n头孢一代头孢一代头孢一代头孢一代n n大环内酯类：大环内酯类：大环内酯类：大环内酯类： 一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素n n 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素二代：
18、罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素n n 三代：泰利霉素三代：泰利霉素三代：泰利霉素三代：泰利霉素n n林可霉素类：林可霉素，克林霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素n n链阳霉素类：链阳霉素类：链阳霉素类：链阳霉素类：奎奴普丁奎奴普丁奎奴普丁奎奴普丁/ /达福普汀达福普汀达福普汀达福普汀n n糖肽类：糖肽类：糖肽类：糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，oritavancinoritavancinn n恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：
19、恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺n n其他：其他：其他：其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽利福平，夫西地酸，杆菌肽利福平，夫西地酸，杆菌肽利福平，夫西地酸，杆菌肽n n n n 替甲环素替甲环素替甲环素替甲环素 达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素 泰利霉素泰利霉素泰利霉素泰利霉素27三三.ICU重症患者抗菌药物应用重症患者抗菌药物应用n n(一一)早期、恰当、早期、恰当、,足量足量,是总原则是总原则正确选用抗菌药物。正确选用抗菌药物。n n(二二)不同病程、不同器官状态对不同病程、不同器官状态对PK/PD的影响的影响,决定用药频次与用药剂决定用药频次与用药剂量。如脓毒症早期量
20、。如脓毒症早期,部分患者心血输出部分患者心血输出量增加量增加,肾血流增加肾血流增加,血药浓度会下降血药浓度会下降;28n n同同时时，由由于于毛毛细细血血管管渗渗漏漏，蛋蛋白白结结合合率率下下降降，表表观观分分布布容容积积(Vd)增增加加，也也导导致致血血药药浓浓度度下下降降。随随着着病病情情发发展展到到晚晚期期，器器官官功功能能出出现现衰衰竭竭，肌肌酐酐清清除除率率降降低低，导导致致抗抗生生素素的的药药物物浓浓度度升升高高(表表)。因因此此，ICU患患者者抗抗生生素素的的应应用用剂剂量量应应根根据据病病情情发发展展进进行行相相应应调调整整和和优优化，从而达到最佳疗效。化，从而达到最佳疗效。2
21、9n n（三）最佳剂量的调整依据（三）最佳剂量的调整依据n n 抗抗生生素素剂剂量量的的确确定定依依赖赖于于以以下下4个个方方面面；可可达达到到最最佳佳杀杀菌菌效效果果的的PKPD相相关关指指标标、病病原原体体的的敏敏感感性性，药药物物的的Vd(司司能能决决定定按按时时给给药药的的血血药药浓浓度度)和和药药物物清清除除率率(决决定定下下次次给给药药的时间的时间)。n n1、PK/PD相相关关指指标标 对对于于时时间间浓浓赖赖型型抗抗生生素素，其其目目标标是是在在给给药药间间隔隔内内延延长长血血药药浓浓度度大大于于最最低低抑抑菌菌浓浓度度(MlC)时时词词具具体体多多长长时时间可依据游离药物浓度
22、间可依据游离药物浓度 (fT)MIC比例。比例。30n n 基基于于人人类类数数据据的的回回顾顾研研究究发发现现，最最佳佳目目标标可可能能为为4070T45xMIC。对对于于浓浓度度依依赖赖型型抗抗生生素素，高高水水平平的的峰峰浓浓度度可可确确保保抗抗生生素素的的杀杀菌菌效效应应，使使得得在在较较长长给给药药间间隔隔内内可可较较好好地地发发挥挥抗抗生生素素的的后后效效应应(PAE)，可可依依据据血血药药峰峰浓浓度度(Cmax)MIC比值。比值。31n n 对对于于时时间间浓浓度度依依赖赖型型抗抗生生素素，则则可可依依据据曲曲线线下下面面积积(AUC)MIC。不不同同的的细细菌菌、不不同同的的抗
23、抗生生素素，需需要要不不同同的的AUCMIC比比率率。加加大大剂剂量量、多多次次给给药、持续静脉给药有助于达标。药、持续静脉给药有助于达标。n n2、病病原原菌菌敏敏感感性性 ICU内内的的病病原原体体对对抗抗生生素素的的敏敏感感性性下下降降，需需要要增增加加剂剂量量以以达到达到PKPD目标值。目标值。32n n 3、药药物物Vd Vd决决定定初初始始剂剂量量(负负荷荷剂剂量量)，受受到到疾疾病病严严重重度度、药药物物的的脂脂溶溶性性及及患患者者水水肿肿状状态态等等影影响响。研研究究显显示示相相同同给给药药剂剂量量在在Vd较较大大时时，血血药药浓浓度度较较低低，当当Vd大大于于正正常常时时，需
24、需较较大大的的药药物物剂剂量量。对对于于1CU患患者者，Vd随随疾疾病病严严重重度度而而增增加加,分子小的药物分布容积大。分子小的药物分布容积大。33n n水水溶溶性性抗抗生生素素的的Vd也也会会增增加加，因因而而这这类类患患者者的的抗抗生生素素应应用用起起始始剂剂量量应应高高于于标标准准剂剂量量。美美罗罗培培南南为为水水溶溶性性抗抗生生素素，对对于于败败血血症症及及连连续续肾肾脏脏替替代代治治疗疗(CRRT)的的患患者者，建建议议的的负负荷荷剂剂量量是是2g，对对于于肾肾衰衰的的患患者者，建建议议的的负负荷荷剂剂量量为为1g，之之后后按按照照患患者者的的肌肌酐酐清清除除率率给药即可。给药即可
25、。34n n4、药药物物清清除除率率 药药物物种种类类、药药物物间间相相互互作作用用，患患者者身身体体状状况况等等多多种种因因素素均均可可影影响响清清除除率率，头头孢孢类类药药物物的的肌肌酐酐清清除除率率与与药药物物清清除除率率成成正正相相关关。因因此此ICU患患者者在在肌肌酐酐清清除除率率增增加加时时，用用头头孢孢类类或或碳碳青青霉霉烯类也应考虑增加剂量，以保证疗效。烯类也应考虑增加剂量，以保证疗效。35n n表表PKPK改变对剂量调整的影响改变对剂量调整的影响36n nCLSI（美美国国原原NCCLS,临临床床和和实实验验室室标标准准协协会会）修修改改折折点点的的同同时时也也明明确确了了折
26、折点点对对应应的的推推荐荐给给药药剂剂量量，建建议议美美罗罗培培南南1gq8h，亚亚胺胺培培南南I gq8h或或0.5gq6h。研研究究表表明明，如如果果细细菌菌对对碳碳青青霉霉烯烯类类的的MIC4，患患者者死死亡亡风风险险增增加加，而而MIC2时时，仍仍有有16%的的死死亡亡率率，这这些些证证据据支支持持碳碳青青霉霉烯烯类类折折点点降降为为1。耐耐药药的结果一般不主张用碳青霉烯治疗。的结果一般不主张用碳青霉烯治疗。37n n2006年年有有病病例例报报道道，美美罗罗培培南南2gq8h联联合合治治疗疗可可有有效效控控制制MIC32mgL的的复复杂杂性性腹腹腔腔感感染染(CIAI)。另另也也有有
27、病病例例报报道道持持续续输输注注美美罗罗培培南南治治疗疗BLakpc-2型型碳碳青青霉霉烯烯基基因因阳阳性性肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌血血流流感感染染可可达达到到感感染染控控制制和和清清除除。由由此此可可见见，当当致致病病菌菌MIC较较高高时时，高高剂剂量量、持持续续输输注注碳碳青青霉霉烯烯类类仍仍可可控控制制感感染染38四、万古霉素治疗四、万古霉素治疗MRSA的价值的价值n n（一一）国国内内监监测测显显示示MRSA（耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌）和和MRCNS（耐耐耐耐甲甲甲甲氧氧氧氧西西西西林林林林凝凝凝凝固固固固酶酶酶酶阴阴阴阴性性性性金金金金葡菌）葡菌）葡菌）葡菌）对万古霉素对万古
28、霉素100敏感敏感。n n在在2010年年中中国国CHINET细细菌菌耐耐药药性性监监测测显显示示的的前前10位位细细菌菌中中，金金葡葡萄萄以以11%的的检检出出率率位位列第五。列第五。39n n20052010年年，金金葡葡菌菌中中的的MRSA检检出出率率为为56.9（在在儿儿童童中中的的检检出出率率低低于于成成人人，约约为为1124），且且MRSA的的检检出出率率随随时时间间推推移呈下降趋势。移呈下降趋势。n n 20062009年年的的监监测测数数据据显显示示，耐耐万万古古霉霉素的粪肠球菌和屎肠球菌发生率极低。素的粪肠球菌和屎肠球菌发生率极低。 40n n英英国国和和爱爱尔尔兰兰的的多多
29、家家研研究究中中心心对对2001-2007年年菌菌株株的的MlC值值重重新新检检测测发发现现，万万古古霉霉素素对对MRSA的的MIC值值不不但但没没有有出出现现漂漂移移，反反而而有有年下降趋势，年下降趋势，41n n(二二)对对于于MRSA感感染染，万万毒毒霉霉素素的的杀杀菌菌作作用用可可维维持持32小小时时，而而利利奈奈唑唑胺胺只只能能起起到到抑抑制制细细菌菌的的作作用用。万万古古霉霉素素可可通通过过抑抑制制细细胞胞壁壁合合成成，抑抑制制细细菌菌浆浆内内核核糖糖核核酸酸（RNA）合合成成并并影影响响细细胞胞膜膜通通透透性性三三重重机机制制发发挥挥作作用用故故不易产生耐药。不易产生耐药。42n
30、 n万万古古霉霉素素拥拥有有众众多多的的感感染染疾疾病病适适应应症症和和丰丰富富的的循循证证医医学学证证据据，因因而而受受到到包包括括欧欧美美等等及及亚亚洲洲众众多多权权威威临临床床指指南南的的广广泛泛推推荐荐，成成为为MRSA感染的首选治疗用药。感染的首选治疗用药。43n n在在分分析析了了当当前前所所有有相相关关数数据据后后利利奈奈唑唑胺胺可可能能仍仍然然是是万万古古霉霉素素的的备备选选而而非非替替代代药药物物，万万古古15mg/kg.12h.与与利利奈奈唑唑胺胺600mg/12h相相比比，后后者者设设计计与与数数据据有有不不实实之之处处。研研究究中中，万万古古MIC值值维维持持在在1微微
31、克克/ml，但但利利奈奈唑唑胺胺组组20%患者患者MIC漂移至漂移至4mg/ml已达折点上限。已达折点上限。44n n表表表表1 1万古霉素拥有最广泛的适应证（摘自万古霉素拥有最广泛的适应证（摘自万古霉素拥有最广泛的适应证（摘自万古霉素拥有最广泛的适应证（摘自CRBSI CRBSI 导管相关血流感染）导管相关血流感染）导管相关血流感染）导管相关血流感染）适应症适应症万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁替考拉宁肺炎肺炎 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 导管相关血流感染导管相关血流感染 CRBSI FDACRBSI FDA警告警告 ？感染性心内膜炎感染性心内膜炎 ？脑膜炎脑膜炎 肺脓肿肺脓肿 脓
32、胸脓胸 腹膜炎腹膜炎 骨髓炎骨髓炎 关节炎关节炎 45表表2 2 万古霉素的给药剂量与调整万古霉素的给药剂量与调整46n n万万古古霉霉素素药药敏敏试试验验推推荐荐的的MRSA对对万万古古霉霉素素敏敏感感折折点点为为2ug/ml。不不推推荐荐常常规规检检测测万万古古霉霉素素异异质质性性耐耐药药金金葡葡萄萄（hV ISA ）若若MIC2ug/ml,则则采采用用替替代代治治疗。疗。47n n万万古古霉霉素素治治疗疗失失败败的的MRSA持持续续性性菌菌血血症症一一般般建建议议更更换换治治疗疗，而而非非加加用用利利福福平平或或庆庆大大霉霉素素。若若分分离离菌菌株株敏敏感感，可可考考虑虑大大剂剂量量达达
33、托托霉霉素素10mg/(kg.d)联联合合其其他他药药物物如如庆庆大大霉霉素素，利利福福平平、利利奈奈唑唑胺胺、甲甲氧氧苄苄氨氨嘧嘧啶啶-黄黄胺胺甲甲基基异异唑唑（TMP-SMX）或）或-内酰胺类。内酰胺类。48n n24小小时时曲曲线线下下面面积积（AUC）与与MIC比比值值（AUC/MIC）是是万万古古霉霉素素细细菌菌学学有有效效性性的的重重要要预预测测指指标标。IDSA万万古古霉霉素素指指南南建建议议以以AUC/MIC400作作为为万万古霉素药效学古霉素药效学/药动学（药动学（PK/PD）目标。）目标。49n n对对肾肾功功能能正正常常成成年年MRSA感感染染者者，当当MIC1ug/ml
34、时时，万万古古霉霉素素剂剂量量为为15-20mg/kg（实实际际体体重重），每每8-12小小时时1次次，静静脉脉滴滴注注；对对MRSA重重症症感感染染者者，应应予予25-30mg/kg的的负负荷荷剂剂量量。监监测测血血清清谷谷浓浓度度是是监监测测药药物物有有效效性性最最精精确确可可行的方法。行的方法。50n n 万万古古霉霉系系谷谷浓浓度度监监测测须须在在第第4次次给给药药前前，理理想想的的维维持持谷谷浓浓度度为为1520mg/L谷谷浓浓度度4g/d)或或同同时时联联合合其其他他肾肾毒毒性性药药物物，如如氨氨基基糖糖苷苷类类时时，肾肾毒毒性性发发生生率率增增加加，建建议议每每周周至至少少检检测
35、测1次次血血清清肌肌酐酐浓浓度度以以监监测测肾毒性。肾毒性。52n n 由由万万古古霉霉素素导导致致的的耳耳毒毒性性发发生生率率低低。但但近近期期有有文文献献报报道道称称，年年龄龄偏偏大大、长长期期暴暴露露以以及及谷谷浓浓度度较较高高(往往往往可可达达80100mgL)时时易易导导致致耳耳毒毒性性发发生生。但但鉴鉴定定为为万万古古霉霉素素引引起起的的耳耳毒毒性性比比较较困困难难，因因为为很很多多高高龄龄患患者者在在治治疗疗前前已已经存在听觉障碍。经存在听觉障碍。53五五 喹诺酮类喹诺酮类n n1.与其他抗菌药不同与其他抗菌药不同,作用靶位是细菌作用靶位是细菌DNA,影响影响DNA的正常形态与功
36、能的正常形态与功能,阻阻碍碍DNA正常复制、转录、转运新与重正常复制、转录、转运新与重组组,对生长期或静止期细菌均能快速杀对生长期或静止期细菌均能快速杀灭。灭。n n2.药理特药理特点点1)抗菌谱广抗菌谱广,环丙对革兰阴性环丙对革兰阴性杆菌包括铜绿在内的敏感菌有较强杀杆菌包括铜绿在内的敏感菌有较强杀菌作用菌作用;莫西沙星莫西沙星(新一代新一代)提高对肺链提高对肺链菌的抗菌活性菌的抗菌活性,故称呼吸喹酮故称呼吸喹酮,对产酶金对产酶金葡菌也有良好作用葡菌也有良好作用;54n n左氧介于二者之间左氧介于二者之间,对阳性和阴性菌作用均对阳性和阴性菌作用均衡。对非典型病原体衡。对非典型病原体(支原体、衣
37、原体、军支原体、衣原体、军团菌团菌)活性强活性强,有些喹有些喹诺诺酮可优于大环酮可优于大环内酯内酯类。类。n n2).口服吸收好、半衰期长多为口服吸收好、半衰期长多为3-7小时以上小时以上,分布广、血浆蛋白结合率低分布广、血浆蛋白结合率低,经尿排泄经尿排泄,尿浓尿浓度高度高n n3).本类药仍是主流抗菌一线药物本类药仍是主流抗菌一线药物,其耐药大其耐药大致同致同B-类。环丙对类。环丙对50%大肠杆菌耐药大肠杆菌耐药;但但70%肺炎克雷伯菌敏感肺炎克雷伯菌敏感;呼吸喹包括左氧在内对呼吸喹包括左氧在内对肺链菌为代表的肺链菌为代表的G+菌仍为优选抗菌药菌仍为优选抗菌药,对肺对肺部惑染优于部惑染优于B
38、-类。类。55n n3.目前喹类药目前喹类药,因全由肾排因全由肾排,老年人应减量老年人应减量;莫莫西在呼吸沙星中最强西在呼吸沙星中最强,对肺链、流感杆菌、对肺链、流感杆菌、结核、非典型病菌所致腹腔感染结核、非典型病菌所致腹腔感染(对厌氧菌对厌氧菌有效有效)也有效。由于在肝脏代谢慎用于肝损也有效。由于在肝脏代谢慎用于肝损病人病人;环丙对环丙对G-菌有良好活性菌有良好活性,对肺链作用差对肺链作用差,口服吸收不佳口服吸收不佳,主要静脉给药主要静脉给药56注意事项注意事项n n1.按适应症、按适应症、PK/PD、药敏用药、药敏用药,一般一般不用于大肠杆菌冶疗不用于大肠杆菌冶疗n n2.临床有效而药敏耐
39、药临床有效而药敏耐药,按临床结果使按临床结果使用用;因细菌可能为污染、此类药组织浓因细菌可能为污染、此类药组织浓度高有关度高有关;一般尿培耐药仍可用一般尿培耐药仍可用,因其因其尿浓度高尿浓度高n n3.基于基于PK/PD国外用药剂量大国外用药剂量大,我国也我国也在研究之中在研究之中57n n4.毒毒副副反应：本类药可影响心脏反应：本类药可影响心脏,Q-T延长可延长可见于少数情况：莫西见于少数情况：莫西800mg,故通常用故通常用400mg;左氧左氧1000mg,故通常用故通常用500mg;环丙较环丙较少发生少发生,莫西多于左氧莫西多于左氧n n喹喹诺酮诺酮类与洋地黄类合用可损害心脏类与洋地黄类
40、合用可损害心脏n n国家食品药品管理局要求药物说明书中应国家食品药品管理局要求药物说明书中应警示：肌腱炎和肌腱断裂风险，老年人、警示：肌腱炎和肌腱断裂风险，老年人、糖皮质素使用者风险增加。糖皮质素使用者风险增加。n n可使重症肌旡力恶化可使重症肌旡力恶化;应避免使用应避免使用58喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤: : 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (LOM, SPX)LOM, SPX)跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepaflox
41、acin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: CNS: 眩晕眩晕 ( (TVA 11%, GAT 3%),TVA 11%, GAT 3%),失眠失眠 ( (OFX),OFX),中风中风 ( (LOM),LOM),头痛头痛 ( (GAT 4%)GAT 4%)Heart: QTHeart: QT间期延长间期延长 ( (SPX, GRX)SP
42、X, GRX)胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (GAT 8%, GAT 8%, LVX 1.3%), LVX 1.3%), 腹泻腹泻 ( (GAT 4%)GAT 4%)59 喹诺酮类与第二、三代头孢菌素喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较比较 适应症适应症适应症适应症 轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染 中、重度感染中、重度感染中、重度感染中、重度感染耐药性耐药性耐药性耐药性 较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿 不易不易不易不易( (铜绿除外铜绿除外铜绿除外铜绿除外) )血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度 10mg/L 10-100mg/L10mg/L 1
43、0-100mg/L以上以上以上以上抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应 有有有有 对对对对G-G-无无无无细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌 易进入易进入易进入易进入 不易不易不易不易前列腺前列腺前列腺前列腺 易进易进易进易进 不易不易不易不易炎性炎性炎性炎性CSF CSF 进入少进入少进入少进入少 达有效水平达有效水平达有效水平达有效水平禁忌禁忌禁忌禁忌 儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病 无无无无给药方式给药方式给药方式给药方式 浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖 时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖60六、大环内酯类对呼吸系感染治疗六、大
44、环内酯类对呼吸系感染治疗n n（一）一）CAP治疗治疗n n在在CAP的治疗中，单用氟喹诺酮类或的治疗中，单用氟喹诺酮类或-内酰内酰胺类联合大环内酯类均是指南推荐的方案。胺类联合大环内酯类均是指南推荐的方案。联合大环内酯类在重症联合大环内酯类在重症CAP中的疗效优于单中的疗效优于单用氟喹诺酮类，可能与大环内酯类抗菌作用氟喹诺酮类，可能与大环内酯类抗菌作用外的抗炎反应或免疫调节作用有关。用外的抗炎反应或免疫调节作用有关。61n n 我我国国肺肺炎炎链链球球菌菌对对阿阿奇奇霉霉素素的的耐耐药药率率高高达达75。然然而而，临临床床研研究究显显示示的的大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素的的临临床床效效井
45、井无无明明显显变变化化提提示示大大环环内内酯酯类类对对肺肺炎炎链链球球菌菌的的体体外外耐耐药药与与临临床床疗疗效效并并不不一一致致。重重症症CAP患患者者，单单用用-内内酰酰胺胺类类的的死死亡亡率率为为15.9，而而联联合合大大环环内内酮酮类类 则则使使死亡率降至死亡率降至12.2。62n n 阿阿奇奇霉霉素素给给药药后后，胞胞内内浓浓度度很很高高，且且主主要要分分布布在在中中性性粒粒细细胞胞和和巨巨噬噬细细胞胞胞胞内内，这这些些细细胞胞主主要要集集中中在在感感染染区区，因因此此极极大大地地提提高高了了感感染染部部位位阿阿奇奇霉霉素素的的浓浓度度，有有助助于于发发挥挥抗抗菌菌效效应应。而而且且
46、，阿阿奇奇霉霉素素呈呈剂剂量量依依赖赖性性，在在足足够够剂剂量量条条件件下下可可发发挥挥杀杀菌菌剂剂作作用用，同同时时阿阿奇奇霉霉素素还还具具有有与与抗抗菌菌作作用用无无关关的的抗抗炎炎效效应应和和免免疫疫调调节节作作用用，即即使使在在致致病病菌菌耐耐药药情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素起效。情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素起效。63n n阿阿奇奇霉霉素素，半半衰衰期期很很长长，疗疗程程为为7-10天天。在在治治疗疗过过程程中中，只只要要出出现现病病情情稳稳定定的的证证据据，即即可可从从静静脉脉治治疗疗序序贯贯到到口口服服治治疗疗。阿阿奇奇霉霉素素静静脉脉使使用用3天天后后可可改改为为口口服服
47、治治疗疗直直至至710天天。阿阿奇奇霉霉素素口口服服生生物物利利用用度度为为40左左右右，因因此此能能维维持持较较高高的的药药物物浓浓度度，不不需需要要长长期期静脉给药静脉给药n n(二二)支原体治疗支原体治疗64n n 临临床床用用于于治治疗疗肺肺炎炎支支原原体体感感染染的的药药物物主主要要包包括括大大环环内内酯酯类类、四四环环素素类类和和氟氟喹喹诺诺酮酮类类。大大环环内内酯酯类类的的作作用用机机制制是是通通过过结结合合于于核核糖糖体体50S亚亚基基的的转转肽肽酶酶中中心心与与肽肽链链输输出出通通道道狭狭窄窄之之间间的的部部分分，机机械械性性阻阻塞塞肽肽链链的的延延伸伸而而阻碍蛋白质的合成。
48、阻碍蛋白质的合成。65n n 通通常常认认为为肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎存存在在自自限限性性，绝绝大大多多数数患患者者无无生生命命威威胁胁。然然而而，有有效效的的抗抗菌菌治治疗疗能能够够缩缩短短病病程程，并并且且可可通通过过减减轻轻咳咳和和减减少少痰痰中中微微生生物物数数量量预预防防感感染染传传播播。 目目前前认认为为大大环环内内酯酯类类耐耐药药肺肺炎炎支支原原体体感感染染者者的的临临床床病病程程延延长长。治治疗疗失失败败者者可可改改用用呼呼吸喹诺酮药。吸喹诺酮药。66n n(三三) 移移植植后后闭闭塞塞性性细细支支气气管管炎炎综综合合征征：闭闭塞塞性性细细支支气气管管炎炎综综合合征征(BO
49、S)是是慢慢性性排排异异反反应应(肺肺或或骨骨髓髓)的的表表现现，且且为为肺肺移移植植后后死死亡亡的的主主要要原原因因。大大环环内内酯酯类类长长期期治治疗疗可可能能对对某某些些BOS亚亚组组有有效效。多多项项研研究究显显示示，大大环环内内酯酯类类对对中中性性细细胞胞性性可可逆逆性性移移植植物物失失功功能能有效，但对纤维增生性有效，但对纤维增生性BOS无效。无效。67七、多重耐药不动杆菌感染治疗对策七、多重耐药不动杆菌感染治疗对策n n鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌具具有有从从其其他他种种类类的的细细菌菌获获得得耐耐药药基基因因的的能能力力，并并且且其其自自身身可可存存在在耐耐药药亚亚群群，在在抗抗生
50、生素素压压力力筛筛选选下下可可成成为为流流行行耐耐药药株株。2009年年我我国国不不动动杆杆菌菌（鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌占占86.8%）对对亚亚胺胺培培南南和和美美罗罗培培南南的的耐耐药药率率分分别别为为50.0% 和和52.4%，其其泛泛耐耐药药株株已已达达17% 。68不动杆菌生长致病菌定植者耐药敏感耐药敏感见治疗选择继续观察隔离病人进行仔细恰当终末清洁图 对不动杆菌菌株的处置流程69n n 在在在在对对对对不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染进进进进行行行行抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗时时时时，可可可可以以以以考考考考虑以下选择：虑以下选择：虑以下选择：
51、虑以下选择：n n1 1、对对对对广广广广泛泛泛泛耐耐耐耐药药药药(XDR)(XDR)或或或或 PDRPDR菌菌菌菌株株株株感感感感染染染染，推推推推荐荐荐荐以以以以舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦或或或或含含含含舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦合合合合剂剂剂剂为为为为基基基基础础础础的的的的联联联联合合合合治治治治疗疗疗疗，通通通通常常常常须须须须使使使使用用用用较较较较大大大大剂剂剂剂量量量量、较较较较长长长长疗疗疗疗程程程程，即即即即使使使使这这这这样样样样仍仍仍仍有有有有部部部部分分分分患患患患者治疗失败者治疗失败者治疗失败者治疗失败 。n n2 2、碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类抗抗抗抗生
52、生生生素素素素是是是是目目目目前前前前治治治治疗疗疗疗的的的的鲍鲍鲍鲍曼曼曼曼不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染最最最最有有有有效效效效的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物之之之之一一一一，常常常常用用用用亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南和和和和美美美美罗南。但全球耐药率达罗南。但全球耐药率达罗南。但全球耐药率达罗南。但全球耐药率达50%50%左右。左右。左右。左右。70n n3、替替加加环环素素对对耐耐碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素的的不不动动杆菌具有良好的抗菌活性。杆菌具有良好的抗菌活性。n n4、多多黏黏菌菌素素对对鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌具具有有杀杀菌菌活活性性，但
53、毒性较大。但毒性较大。n n5、氨氨基基糖糖苷苷类类多多与与其其他他抗抗菌菌药药物物联联合合治治疗疗感感染染，目目前前我我国国鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌对对阿阿米米卡卡星星的耐药率近的耐药率近50%。71n n6 6、泛耐药株菌联合治疗：、泛耐药株菌联合治疗：、泛耐药株菌联合治疗：、泛耐药株菌联合治疗：n n（1 1）大大大大剂剂剂剂量量量量碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦来来来来治治治治疗疗疗疗泛泛泛泛耐耐耐耐药药药药不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染。而而而而且且且且在在在在采采采采用用用用碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类药药药药物物物物
54、治治治治疗疗疗疗时时时时使使使使用用用用连连连连续续续续输输输输注注注注或或或或延延延延长长长长输输输输注注注注时时时时间间间间，可可可可能能能能是是是是一一一一种种种种较较较较好好好好的方法。的方法。的方法。的方法。n n（2 2）一一一一项项项项研研研研究究究究显显显显示示示示，美美美美罗罗罗罗培培培培南南南南联联联联合合合合粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素或或或或米米米米诺诺诺诺环环环环素素素素、利利利利福福福福平平平平联联联联合合合合黏黏黏黏菌菌菌菌素素素素、米米米米诺诺诺诺环环环环素素素素联联联联合合合合粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素对对对对于于于于泛泛泛泛耐耐耐耐药药药药的的的的鲍鲍鲍鲍曼曼曼曼
55、不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌具具具具有有有有协协协协同同同同的的的的体体体体外外外外抗抗抗抗菌菌菌菌作用。作用。作用。作用。72八、铜绿假单胞菌肺炎的治疗八、铜绿假单胞菌肺炎的治疗n n 重重症症监监护护病病房房(1CU) 内内插插管管患患者者可可在在启启用用抗抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌抗抗生生素素后后10天天内内感感染染多多耐耐药药(MDR)铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌。此此菌菌至至少少有有五五种种诱诱导导抗抗生生素素耐耐药药(天天然然耐耐药药)的的机机制制。此此外外铜铜绿绿假假胞胞菌菌还还具具有有获获得得编编码码抗抗生生素素耐耐药药基基因因的的能能 力（获得性耐药）力（获得性耐药）73n
56、n疗程疗程n n与与抗抗生生素素使使用用8天天的的患患者者相相比比，使使用用15天天患患者者的的住住院院时时间间和和死死亡亡率率基基本本相相似似，复复发发率率显显著著降降低低，但但MDR病病原原菌菌的的出出现现率率显显著著升升高。高。n n 如如果果可可疑疑铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染病病情情在在3天天之之内内达达到到临临床床稳稳定定，建建议议治治疗疗8天天。如如果果铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌对对初初始始经经验验性性抗抗生生素素治治疗疗耐耐药药或或患患者病情复杂，者病情复杂，15天疗程或更为合适，天疗程或更为合适，74n n联合治疗联合治疗n n 氨氨基基糖糖苷苷类类与与抗抗铜铜绿绿假假单单
57、胞胞菌菌青青霉霉素素类类最最可可能能出出现现协协同同作作用用，其其次次为为头头孢孢菌菌素素和和碳碳青青霉霉烯烯类类。氟氟喹喹酮酮类类与与内内酰酰胺胺类类或或氨氨基基糖糖苷类联合使用的作用为相加或无相关。苷类联合使用的作用为相加或无相关。n n 联联合合治治疗疗能能够够增增大大抗抗菌菌谱谱、起起到到协协同同作作用用、减减少少抗抗菌菌药药物物耐耐药药以以及及最最小小化化的的二二重重感感染染。然然而而，联联合合治治疗疗所所示示的的转转归归改改善善并并未明确。未明确。75n n 以以氨氨基基糖糖苷苷类类作作为为单单药药治治疗疗，可可能能被被认认为为是是铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌菌菌血血症症治治疗疗不不足
58、足。 推推荐荐以以一一种种抗抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌内内酰酰胺胺类类作作为为可可疑疑铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌肺肺炎炎的的主主要要抗抗生生素素，可可合合用用一一种种氨氨基基糖糖苷苷类类治治疗疗35天天，一一旦旦呼呼吸吸道道分分泌泌物物培培养养证证实实铜铜绿绿假假单单胸胸菌菌的的存存在在，则则根根据据体体外外药药敏敏结结果果调调整整治治疗疗，可可停停用用氨氨基基糖糖苷苷类。不推荐联合应用两种类。不推荐联合应用两种内酰胺类。内酰胺类。76n n抗生素雾化治疗抗生素雾化治疗n n在在伴伴有有囊囊性性纤纤维维化化基基础础疾疾病病或或行行肺肺移移植植的的肺肺炎炎患患者者中中，氨氨糖糖苷苷类类或或多多粘粘菌菌素素抗抗生生素素雾雾化化治治疗疗ICU内内铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌肺肺炎炎已已得得到到评评估估。吸吸入入氨氨基基糖糖苷苷类类可可在在肺肺组组织织中中达达到到高高浓浓度度 (血血药药浓浓度度不不计计)。在在囊囊性性肺肺纤纤维维化化患患者者中中，吸吸入入妥妥布布霉霉素素后后痰痰药药物物浓浓度度可可达达到到25倍铜绿假单胞菌倍铜绿假单胞菌MIC。77 医学之路，承载生命之重，任重而道远。 谢谢大家的聆听！78
