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1、护理核心制度培训护理核心制度培训余为新余为新2012年年4月月28日日主要内容主要内容v一、主动报告护理不良事件制度一、主动报告护理不良事件制度v二、防范患者跌倒、坠床的管理制度二、防范患者跌倒、坠床的管理制度v三、皮肤压疮预防、管理、报告制度三、皮肤压疮预防、管理、报告制度v四、保护性约束管理制度四、保护性约束管理制度v五、导管滑脱登记报告制度五、导管滑脱登记报告制度v六、危急值报告制度及流程六、危急值报告制度及流程v七、病房药品管理制度七、病房药品管理制度v八、用药错误报告处理制度八、用药错误报告处理制度v九、患者用药及治疗反应的处理制度九、患者用药及治疗反应的处理制度一、护理主动报告不良
2、事件制度一、护理主动报告不良事件制度v为了建立良好的护理安全文化氛围，医院积极倡导鼓励医护为了建立良好的护理安全文化氛围，医院积极倡导鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习人员主动报告不良事件，通过学习“错误错误”，提高对，提高对“错误错误”的识别能力和的识别能力和“免疫能力免疫能力”，提高护理安全意识，保证护，提高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全。特制定主动报告护理不良事件制度。理服务质量与患者安全。特制定主动报告护理不良事件制度。v一、各科室建立护理不良事件登记本，病区护士长或当班主一、各科室建立护理不良事件登记本，病区护士长或当班主管护士接报后立即口头报告护士长及科主任，护士长在
3、管护士接报后立即口头报告护士长及科主任，护士长在8小时小时内口头报告护理部内口头报告护理部, 24小时内将小时内将不良事件上报表不良事件上报表交护理交护理部。部。v二、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即二、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即上报护士长或主管医生，以降低风险危害。上报护士长或主管医生，以降低风险危害。v三、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分三、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。行跟踪督查。v四、发生严重护理不良
4、事件后，要积极采取补救四、发生严重护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。果。v五、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验五、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应妥善报告及造成事故的药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。v六、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会六、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分
5、析，查找原发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并逐级上报。逐级上报。v七、科室内发生的不良事件通过书面材料、电话七、科室内发生的不良事件通过书面材料、电话及短信方式如实上报。对不按规定报告或延迟上及短信方式如实上报。对不按规定报告或延迟上报者，一经发现，与护士长考核挂钩。并根据情报者，一经发现，与护士长考核挂钩。并根据情节严重程度进行处分。节严重程度进行处分。v八、护理部每月在护士长例会上进行总结反馈，让每个护理八、护理部每月在护士长例会上进行总结反馈，让每个护理单元都及时分享到典型案例的经验教训，以降低不
6、良护理事单元都及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。件的发生率，保障患者安全。v九、护理部每季度总结反馈工作中发现的各类风险事件，及九、护理部每季度总结反馈工作中发现的各类风险事件，及时与相关部门沟通并提出改进意见，避免和减少其他部门给时与相关部门沟通并提出改进意见，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。护理工作增加的风险系数。v十、鼓励主动报告不良事件，执行非惩罚性护理不良事件报十、鼓励主动报告不良事件，执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错
7、的实例。对主动报告不良事件者，给事件以及有效杜绝差错的实例。对主动报告不良事件者，给予奖励。严重不良事件漏报者，医院将根据情节严重予以调予奖励。严重不良事件漏报者，医院将根据情节严重予以调查处理。查处理。v十一、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分十一、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件件以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室护士长进行表扬并奖励。生率降低的科室护士长进行表扬并奖励。制定日期
8、：制定日期：2011年年12月月01日日附：护理不良事件报告范围附：护理不良事件报告范围v院内褥疮院内褥疮 v给药错误给药错误 v导管脱出拔出导管脱出拔出 v跌倒跌倒 v坠床坠床v运送途中发生病情变化运送途中发生病情变化 v误吸窒息误吸窒息 v走失走失 v自杀自杀 v猝死猝死 v咽入异物咽入异物 v识别患者错误识别患者错误 输血错误输血错误 输液反应输液反应 暴力行为暴力行为 咬破体温表咬破体温表 外伤割伤外伤割伤 烫伤烫伤/烧伤烧伤(火火 电电) 火灾火灾 失窃失窃 （贵重物品、药品、医疗器（贵重物品、药品、医疗器 械、医疗文书等）械、医疗文书等）蓄意破坏蓄意破坏 医疗器材故障医疗器材故障
9、争吵打架争吵打架针刺伤针刺伤其它其它二、防范患者跌倒、坠床的管理制度二、防范患者跌倒、坠床的管理制度v为了更好地落实患者安全目标，加强和预防对患为了更好地落实患者安全目标，加强和预防对患者坠床与跌倒的管理，提高医疗服务质量，确保者坠床与跌倒的管理，提高医疗服务质量，确保患者安全。特制定本制度。患者安全。特制定本制度。v1.导致患者跌倒、坠床的高危因素：导致患者跌倒、坠床的高危因素： v（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；受限、视觉障碍的患者；v（2）年老、婴幼儿、体质虚弱、需搀扶行走或坐）年老、婴幼儿、体质虚弱、需搀扶行走或
10、坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；v（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。血压者。v（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；v2做好患者坠床与跌倒的预防处理做好患者坠床与跌倒的预防处理 v（1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行风）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行风险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。
11、v（2）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将将“防跌倒防跌倒”v或或“防坠床防坠床”标识挂于床头处，术后或长期卧床的患者标识挂于床头处，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。第一次下床活动需由责任护士协助。v（3）将评估情况与预防措施进行详细记录。）将评估情况与预防措施进行详细记录。v（4）对存在跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病）对存在跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。v（5）加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，）加强病情观察，及预防跌倒
12、、坠床措施的落实，并加以记录。并加以记录。v（6）若已发生患者坠床、跌倒事件，立即通知值班医）若已发生患者坠床、跌倒事件，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，填写生、病区护士长、科护士长，填写护理不良事件报告护理不良事件报告表表上交护理部备案。病区护士长组织全科护理人员进上交护理部备案。病区护士长组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施。施。制定日期：制定日期：2012年年8月月30日日三、皮肤压疮预防、管理、报告制度三、皮肤压疮预防、管理、报告制度v一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失一、压疮风险评估：对
13、瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应病情稳定者当评估值达危险临界值时，应4872小小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。病情发生变化时随时评估。v二、压疮风险上报制度：建立上报制度，一旦病人二、压疮风险上报制度：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风
14、险向护士长报告、高度风险填写向护士长报告、高度风险填写“压疮预报表压疮预报表”向护向护理部上报。理部上报。v三、三、“压疮预报表压疮预报表”在在24小时内上报护理部，由护小时内上报护理部，由护理部主任通知护理质控组实施监控。理部主任通知护理质控组实施监控。v四、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护四、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。v五、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，五、院护理质控组收到预报表，须
15、亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。v六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为患者仍发生压疮，称为“难免压疮难免压疮”，病区护士长应及时，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为估确认为“难免压疮难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。理。v七、压疮护理质量管理办法七、压疮护理质量管理办法v（一）院外压疮管理（一）院外压
16、疮管理v1.患者入院后护士应全面检查患者的皮肤情况。患者入院后护士应全面检查患者的皮肤情况。v2.发现有外带压疮，应详细填写发现有外带压疮，应详细填写压疮上报表压疮上报表并在并在24小小时内上报护理部。时内上报护理部。v3.护士应根据压疮创面的情况，监测全身皮肤情况，做好护士应根据压疮创面的情况，监测全身皮肤情况，做好压疮的预防与护理。压疮的预防与护理。v4.压疮管理责任人、科护士长与护士长，密切监测压疮创压疮管理责任人、科护士长与护士长，密切监测压疮创面发展情况、其他部位皮肤预防措施的落实。面发展情况、其他部位皮肤预防措施的落实。v5.按照压疮管理规定，认真做好记录。按照压疮管理规定，认真做
17、好记录。v（二）院内难免压疮的管理：（二）院内难免压疮的管理：v因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发生压因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发生压疮的病例，由病区护理质控小组评定后及时上报疮的病例，由病区护理质控小组评定后及时上报护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。v（三）院内皮肤压疮的管理（三）院内皮肤压疮的管理v患者住院期间因护理不当出现压疮，扣除病区本患者住院期间因护理不当出现压疮，扣除病区本月护理质量安全分。月护理质量安全分。四、保护性约束管理制度四、保护性约束
18、管理制度v保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。保护性约束限度限制其行为活动的医疗保护措施。保护性约束用于保护躁动患者，限制患者身体或肢体活动，防用于保护躁动患者，限制患者身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床，同时也有利于护理工作的完成，止患者自伤或坠床，同时也有利于护理工作的完成，特制定此制度。特制定此制度。v一、操作前护理人员告知患者或家属使用保护性约一、操作前护理人员告知患者或家属使用保护性约束目的和注意事项，并请家属在
19、保护性约束同意书束目的和注意事项，并请家属在保护性约束同意书签字。（附我院约束告知同意书）签字。（附我院约束告知同意书）v二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、意识障碍，治疗不配合等情况时。管、引流管、意识障碍，治疗不配合等情况时。v三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。知约束的必要性，取得患者的配合。v四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，四、对昏迷或
20、精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。证患者安全。v五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。v六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。约束则需要签字，医护人员须加强巡视。五、导管滑脱登记报告制度五、导管滑脱登记报告制度v一、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存一、医务人员应本着预防为主的原则
21、，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。在管路滑脱危险因素。v二、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并二、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。做好交接班。v三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。脱的重要意义。v四、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在四、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室除外）。除外）。v五、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生
22、患者五、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。v六、当事人立即向护士长汇报，并将发生经过、六、当事人立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写护理患者状况及后果及时报护理部；按规定填写护理不良事件登记本，不良事件登记本，24小时内报护理部。小时内报护理部。v七、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高七、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改
23、进工作认识，不断改进工作 。v八、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，八、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。一经发现将严肃处理。v九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。范措施，不断完善护理管理制度。六、危急值报告制度及流程六、危急值报告制度及流程 v 一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。特制订危急值报告制度。v（一）医技科室工作人员发
24、现（一）医技科室工作人员发现“危急值危急值”情况时，情况时，检查（验）者首行要确认仪器、设备和检查过程检查（验）者首行要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值危急值”结果，并在结果，并在危急值报告登记本危急值报告登记本上逐上逐项做好项做好“危急值危急值”报告登记。报告登记。
25、v（二）临床科室人员在接到（二）临床科室人员在接到“危急值危急值”报告电话报告电话后，应在临床科室后，应在临床科室危急值处理登记本危急值处理登记本上做好上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。记录，同时及时通知主管医生或值班医生。v（三）主管医生或值班医生如果认为该结果与患者（三）主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床情况不相符，应进一步对病人进行检查；如的临床情况不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在
26、符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。同时及时报告上级医师或科主任。v（四）主管医生或值班医生需（四）主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录小时内在病程中记录接收到的接收到的“危急值危急值”报告结果和所采取的相关诊疗报告结果和所采取的相关诊疗措施。措施。v二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定发现所拟定“危急值危急值”项目及项目及“危急值危急值”范范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范以便逐步和规范“危急值危急值”报
27、告制度。报告制度。v三、临床三、临床“危急值危急值”管理流程：管理流程：v （一）检查科室将过程中出现的危急值，严格按照（一）检查科室将过程中出现的危急值，严格按照危急值报告流程执行：危急值报告流程执行：v1、重复检测标本，有必要时需要重新采样；、重复检测标本，有必要时需要重新采样；v2、对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危、对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后急值后5分钟内与临床科室电话联系。住院病人联系分钟内与临床科室电话联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系门诊医生。联系时需告诉对病区护士，门诊病人联系门诊医生。联系时需告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人
28、员的方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。姓名。v3、检查科室按危急值报告登记要求详细记录患者的、检查科室按危急值报告登记要求详细记录患者的姓名、住院号、检查（验）时间、出报告时间、检验姓名、住院号、检查（验）时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、通知方式、报告接收人员姓名和检（精确到分钟）、通知方式、报告接收人员姓名和检查科室报告人员姓名等；查科室报告人员姓名等；v4、必要时检查科室应保留样本备查。、必要时检查科室应保留样本备查。v（二）临床科室对于危急值处理流程（二）临床科室对于危急值处理
29、流程v1、住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，、住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、通知方式、应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、通知方式、接报告时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、报接报告时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、报告科室时间等记录在危急值处理登记本上。告科室时间等记录在危急值处理登记本上。v2、接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误、接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医
30、生；节假日通知值班医生；v3、医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，、医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；处理并及时准确记录；v4、如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；、如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；v5、病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成处置、病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成处置流程。流程。 制定日期：制定日期：2012年年8月月30日日v四、危急值的定义进行不定期的维护：四、危急值的定义进行不定期的维护：v（一
31、）临床科室如对危急值标准有修改要求，或（一）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请交要求书面成文。科主申请新增危急值项目，请交要求书面成文。科主任签字后交检查科室修改。任签字后交检查科室修改。v（二）检查科室按临床要求进行修改，并将申请（二）检查科室按临床要求进行修改，并将申请保留。保留。v（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。科协商解决。v一、毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围及管理应根据一、毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围及管理应根据中国药典中国药典、中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法及国家药
32、政及国家药政管理有关规定执行。管理有关规定执行。v二、临床科室储备的毒、麻、精神药品，仅限该科室常用和二、临床科室储备的毒、麻、精神药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册，实行急救用的品种，并建卡建册，实行“五专五专”：即专人负责、：即专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记管理。每班交接，专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记管理。每班交接，交接班时账物相符。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取，交接班时账物相符。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取，剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。v三、毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行。三、毒、
33、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行。v四、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神药品时，须四、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神药品时，须经医务科同意，可预领取一定基数，严格掌握使用管理，并经医务科同意，可预领取一定基数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚，完成任务后，凭处方、安瓿向药房。填写登记清楚，完成任务后，凭处方、安瓿向药房。v五、此类药品标签有明显标记，在标签显著位置上分别注明五、此类药品标签有明显标记，在标签显著位置上分别注明“毒毒”或或“麻麻”的字样，定期检查以防失效、过期。的字样，定期检查以防失效、过期。v六、专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少六、专用账册的
34、保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于于5年。年。七、病房药品管理制度七、病房药品管理制度八、用药错误报告处理制度八、用药错误报告处理制度v 一、用药错误的范畴一、用药错误的范畴v 用药错误是指合格药物使用过程中出现的任何可预防事件，导用药错误是指合格药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要表现为：致用药不当或患者受损。主要表现为：v （一）处方错误（一）处方错误v 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。溶媒选择等方面发生错误。v （二）转抄错误（二）转抄错误v 护士在抄
35、写医嘱时发生的各种错误。护士在抄写医嘱时发生的各种错误。v （三）配方错误（三）配方错误v 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。配发、储存不当或变质、过期失效的药品。v（四）给药错误（四）给药错误v1.投药错误：将药物误给于其他患者。投药错误：将药物误给于其他患者。v2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。括继续使用已停用的药物。v3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。剂量错误：剂量大于或
36、小于规定剂量或重复用药。v4.途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而科位错误，如滴左眼误滴右眼。而科位错误，如滴左眼误滴右眼。v5.速率错误：常见于静脉滴注。速率错误：常见于静脉滴注。v6.剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。v7.配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。化。v8.技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射科位技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射科位未消毒等。未消毒等。v9.应用变质药品的错
37、误：使用保存不当的药品，或变质、过应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。期失效的药品。v 10.时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差放认为是在正常范围内：显偏差。以下的给药时间偏差放认为是在正常范围内：v(1)规定每规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前后半小时内给予；间前后半小时内给予；v(2)规定每规定每12小时给药或给药次数更多（如每小时给药或给药次数更多（如每6小时，每小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前后小时等）时，药物
38、应在规定时间前后1小时内给予；小时内给予；v(3)规定大于规定大于12小时（如每小时（如每18小时，每天一次）给药时，小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前，后药物应在规定时间前，后3小时内给予；小时内给予；v(4)规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前后时间前后l天内给予；天内给予；v(5)规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前时间前/后后1周内给予。周内给予。v超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。v（五）监测错误
39、（五）监测错误v未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。v二、用药错误按其严重程度可分为：二、用药错误按其严重程度可分为：v 根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为机体受损害程度而分为9级级(AI)，其中，其中A级无损害，级无损害，BH级级有损害，有损害，I级死亡。级死亡。vA类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）vB类：发生差错但未发给患者类：发生差错但未发给患者vC类：差错发给患者但未造成伤害类：差错发给患者但未
40、造成伤害vD类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害要采取措施预防和减少伤害vE类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。vF类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院vG类：差错导致患者永久伤害类：差错导致患者永久伤害 vH类：差错导致患者生命垂危类：差错导致患者生命垂危vI类：差错导致患者死亡类：差错导致患者死亡v 三、报告及处理程序：三、报告及处理程序：v（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取（一）医务
41、人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时可越级救治措施，同时报告科室负责人，必要时可越级上报。上报。v（二）按规定上报医务科、护理科、药剂科；严（二）按规定上报医务科、护理科、药剂科；严重用药错误需立即上报，并随后迅速填写重用药错误需立即上报，并随后迅速填写西双西双版纳农垦医院用药差错报告表版纳农垦医院用药差错报告表交医务科，形成交医务科，形成书面报告，内容包括：书面报告，内容包括：v1.用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。重程序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。v2.情况调
42、查：情况调查：v (1)患者治疗经过，是否已用药；患者治疗经过，是否已用药；v (2)最初的错误是由哪类医务人员所致；最初的错误是由哪类医务人员所致；v (3)错误导致的后果（例如：死亡、损害程序）；错误导致的后果（例如：死亡、损害程序）；v (4)采用何种干预使患者未发生用药错误；采用何种干预使患者未发生用药错误；v (5)错误发生于何时及如何被发现的；错误发生于何时及如何被发现的；v (6)错误发生在什么场合；错误发生在什么场合；v (7)错误是否涉及其他工作人员；错误是否涉及其他工作人员；v (8)是否向患者提供了咨询。是否向患者提供了咨询。v3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批
43、号、药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。v4.患者情况：年龄、性别、诊断等。患者情况：年龄、性别、诊断等。v （三）医务科、护理科接到严重用药错误报告后，（三）医务科、护理科接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长。立即组织救治，上报分管院长。v1.制订急救措施程序：医务科应立即组织相关科室制订急救措施程序：医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。专家对用药严重错误进行会诊抢救。v(1)了解所用药物剂量、给药途径。了解所用药物剂量、给药途径。v(2)判断患者发生的损害为功能性还是病理性
44、的，以判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。及损害严重程度。v(3)根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄滤过）的治疗。快清除（排泄滤过）的治疗。 v2.现场勘察程序：对疑似用药错误导致严重不良后现场勘察程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医方、患方、医务科、共同对现场实果的药品，由医方、患方、医务科、共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由四方共同指定的、依法具管；需要检验的，应当由四方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构
45、进行检验；双方无法共同指有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。定时，由医疗行政部门指定。v四、用药错误的责任认定四、用药错误的责任认定v 发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等的各个环节，以确定责任人。给药、监测、评价等的各个环节，以确定责任人。v （一）医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误（一）医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物造成的药物 性损害，医师应负主要责任。性损害，医师应负主要责任。v （二）药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审（二）药师
46、是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。v （三）护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医（三）护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察、报告不力等使患者受损，护嘱，给药操作错误，临床观察、报告不力等使患者受损，护士应承担责任。士应承担责任。v 五、监督与持续改进五、监督与持续改进v （一）发生严重用药错误的（一）发生严重用药错误的（F类类-I类），根据发生差错责类），根据发生差错责任人所在部门上报医务科、护理科、药剂科。任人所在部门上报医务科、护理科、药剂科。v （二
47、）涉及差错的临床科室和相关员工应研讨差错发生的（二）涉及差错的临床科室和相关员工应研讨差错发生的原因以及怎样避免再次发生。原因以及怎样避免再次发生。九、患者用药及治疗反应的处理制度九、患者用药及治疗反应的处理制度 v一、责任护士在治疗之前必须了解常用药物的不良反应。一、责任护士在治疗之前必须了解常用药物的不良反应。v二、服药、用药前，需严格执行二、服药、用药前，需严格执行“三查八对，一注意三查八对，一注意”。v三、使用药物前要检查药品外观、标签、有效期和批号。如三、使用药物前要检查药品外观、标签、有效期和批号。如不符合要求不得使用。不符合要求不得使用。v四、对易致过敏的药物，给药前需询问患者有无过敏史；使四、对易致过敏的药物，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻药品时，要反复核对，用后要保留安瓿。用毒、麻药品时，要反复核对，用后要保留安瓿。v五、药物需现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁五、药物需现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生药物不良反应。忌，并注意药物的稀释方法，以免发生药物不良反应。v六、护士一旦发现可疑的药物不良反应，按药物不良反应的六、护士一旦发现可疑的药物不良反应，按药物不良反应的应急预案处理。应急预案处理。
