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1、围手术期处理(ManagementofPerioperativePeriod)乳腺外科 赵嫚围手术期处理11321临床医学94k围手术期处理11321临床医学94k围手术期处理11321临床医学94k围手术期处理11321临床医学94k前 言n n围手术期围手术期围手术期围手术期（perioperative periodperioperative periodperioperative periodperioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗指从确定手术治疗时起，
2、至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段手术后三个阶段手术后三个阶段手术后三个阶段n n围手术期处理围手术期处理围手术期处理围手术期处理（management of perioperative management of perioperative management of perioperative management of perioperative periodperiodperiodperiod）是指以手术为中心
3、而进行的各项处理措施）是指以手术为中心而进行的各项处理措施）是指以手术为中心而进行的各项处理措施）是指以手术为中心而进行的各项处理措施n n高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义疗效果有重要意义疗效果有重要意义疗效果有重要意义5围手术期处理11321临床医学94k术前准备术前准备术后处理术后处理术后并发症的防治术后并发症的防治6围手术期处理11321临床医学94k围术期处理围术期处理7围手术期处理11321临床医学94k 术前准备术前准备（p
4、reoperative preoperative preparationpreparation） 针对患者的术前全面检查结果及预期施行针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术地耐受手术8围手术期处理11321临床医学94k手术种类手术种类（按照其期限性，可分为三类）（按照其期限性，可分为三类）急症手术（急症手术（emergency operationemergency operation）限期手术（限期手术（confine ope
5、rationconfine operation）择期手术（择期手术（selective operationselective operation）围手术期处理11321临床医学94k围手术期处理11321临床医学94k术前准备 一般准备： 心理准备心理准备 焦虑心理疏导 告知手术的必要性及手术方式 履行书面告知义务 签定各种同意书围手术期处理11321临床医学94k生理准备（1）n n术中术后变化的适应性训练术中术后变化的适应性训练 手术时特殊体位，床上大小便，正确手术时特殊体位，床上大小便，正确 的咳嗽咳痰，术前的咳嗽咳痰，术前2 2周停止吸烟周停止吸烟n n避开月经期避开月经期 保证良好睡
6、眠保证良好睡眠围手术期处理11321临床医学94k生理准备（2）n n备血 围手术期处理11321临床医学94k生理准备（3）n n体液、营养的准备体液、营养的准备围手术期处理11321临床医学94k生理准备（4） 胃肠道准备胃肠道准备n n术前术前1212小时禁食，小时禁食，4 4小时禁水小时禁水n n幽门梗阻者术前胃肠减压幽门梗阻者术前胃肠减压n n结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前术前3 3天进流食（高营养少渣、安素）天进流食（高营养少渣、安素）口服肠道抗生素口服肠道抗生素, ,补充补充VK1VK1术前术前1 1天服用泻药，术前晚或术晨清洁灌肠天服
7、用泻药，术前晚或术晨清洁灌肠围手术期处理11321临床医学94k生理准备（5） 其他准备其他准备n n 留置尿管（留置尿管（手术时间超过手术时间超过3h3h、直肠盆、直肠盆 腔手术）腔手术）n n 留置胃管（胃肠道手术、对胃肠道干留置胃管（胃肠道手术、对胃肠道干 扰较大的腹部手术、特殊疾病如急性扰较大的腹部手术、特殊疾病如急性 弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） n n 取下活动性义齿、首饰取下活动性义齿、首饰围手术期处理11321临床医学94k特殊准备（1）纠正贫血和营养不良纠正贫血和营养不良输血指征：输血指征：Hb70gHb70gL L，输浓缩红细胞，输浓缩红细胞 H
8、b Hb100g100gL L，不输血，不输血血浆白蛋白血浆白蛋白30g30gL L，行肠外或肠内营养支持，行肠外或肠内营养支持围手术期处理11321临床医学94k特殊准备（2） 凝血障碍凝血障碍 仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药（阿斯匹林、降脂药、抗凝药）（阿斯匹林、降脂药、抗凝药）（阿斯匹林、降脂药、抗凝药）（阿斯匹林、降脂药、抗凝药） 血小板血小板血小板血小板5 5 5 5万，输血小板，达万，输血小板，达万，输血小板，达万，输血小板，达7.57.57.57.5万
9、万万万下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防病因：病因：病因：病因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液粘稠静脉壁损伤、血流缓慢和血液粘稠静脉壁损伤、血流缓慢和血液粘稠静脉壁损伤、血流缓慢和血液粘稠高危人群：高危人群：高危人群：高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药，高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药，高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药，高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药，髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动
10、、穿弹预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流，对高危人群可作预防性力袜促进下肢静脉回流，对高危人群可作预防性力袜促进下肢静脉回流，对高危人群可作预防性力袜促进下肢静脉回流，对高危人群可作预防性抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗围手术期处理11321临床医学94k特殊准备（3）重要脏器功能的评估心脏、脑、肺、肾、高血压、糖尿病围手术期处理11321临床医学94k高血压、心脏病高血压、心脏病n n排除继发性高血压，血压排除继发性高血压，血压160/100mmHg160/100mmHg，不作特殊准备不作特殊准备n n血压过高者，术前
11、选用合适的降压药物控血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，不要求血压降至正常水平制血压，不要求血压降至正常水平n n入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期抉择，必要时手术延期n n急性心梗持续稳定急性心梗持续稳定6 6个月以上个月以上n n心力衰竭控制心力衰竭控制3 34 4周后周后20围手术期处理11321临床医学94k 脑血管病脑血管病 术中低血压造成脑灌注不足，引起脑术中低血压造成脑灌注不足，引起脑栓塞栓塞 高血压可引起脑出血高血压可引起脑出血 近期有脑卒中的择期手术宜推迟到近期有脑卒中的择期手术宜推迟到2周，周，最好最好6周周
12、围手术期处理11321临床医学94k呼吸功能呼吸功能评估肺功能：血气分析、肺功能检查、胸评估肺功能：血气分析、肺功能检查、胸部部X X线片、心电图线片、心电图戒烟，呼吸练习和咳嗽戒烟，呼吸练习和咳嗽针对肺部原发病的不同情况，采取相应措针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能施，改善肺功能合并感染，控制感染合并感染，控制感染哮喘急性发作，推迟至治愈后哮喘急性发作，推迟至治愈后1 12 2周周急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉22围手术期处理11321临床医学94k 肾疾病了解患者的术前肾功能状况了解患者的术前肾功能状况用药慎重用药慎重及时纠正急性肾衰的
13、病因（休克、血及时纠正急性肾衰的病因（休克、血容量不足导致急性肾前性肾衰）容量不足导致急性肾前性肾衰）23围手术期处理11321临床医学94k糖尿病糖尿病n控制血糖控制血糖, ,口服降糖药者术前改为普通胰岛口服降糖药者术前改为普通胰岛 素，监测四段血糖素，监测四段血糖n有污染的手术，术前使用抗生素有污染的手术，术前使用抗生素n大手术患者，血糖控制在轻度升高状态大手术患者，血糖控制在轻度升高状态( (9mmol/L) 9mmol/L) n手术日尽早施行手术，缩短术前禁食时间，手术日尽早施行手术，缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒避免发生酮症酸中毒24围手术期处理11321临床医学94k老年患者
14、老年患者n 脏器衰老、基础病多，脏器衰老、基础病多，术前准备充术前准备充 分、分、细致，尤其是心、肺、肝、肾细致，尤其是心、肺、肝、肾 等主要脏器功能的评估等主要脏器功能的评估合合理应用抗生素；围术期用药要考理应用抗生素；围术期用药要考虑到老年特点虑到老年特点精确计算补液量，静脉输液不要过精确计算补液量，静脉输液不要过量量25围手术期处理11321临床医学94k 会诊会诊 术前常规麻醉科会诊外存在以下情况时有必术前常规麻醉科会诊外存在以下情况时有必要进行术前会诊要进行术前会诊 有医学法律的重要性时有医学法律的重要性时 患者存在其他专科疾病或异常患者存在其他专科疾病或异常 手术危险性极大手术危险
15、性极大 治疗意见有分歧治疗意见有分歧 患者及其家属的要求患者及其家属的要求 26围手术期处理11321临床医学94k预防性应用抗生素预防性应用抗生素n n涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术n n操作时间长创伤大的手术操作时间长创伤大的手术n n开放性创伤开放性创伤n n恶性肿瘤手术恶性肿瘤手术n n肠道手术肠道手术n n涉及大血管的手术涉及大血管的手术n n需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术n n脏器移植术脏器移植术围手术期处理11321临床医学94k术后处理术后处理（postoperative managementpostoperative m
16、anagement） 针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采 取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日康复复生理功能，促使患者早日康复28围手术期处理11321临床医学94k术后处理n n一般处理：一般处理： 医嘱医嘱 体位体位 各种管道各种管道 疼痛、呃逆疼痛、呃逆 拆线时机拆线时机围手术期处理11321临床医学94k术后处理术后处理n n患者未患者未苏醒的入苏醒室，监护苏醒的入苏醒室，监护. .严密观察严密观察n n心血管、肺、神经系统功能恢复正常时心血管、肺、神经系统功能恢复正常时( (一一般需般需
17、1 13 3小时小时) )，患者可离开苏醒室，患者可离开苏醒室n n需要继续心肺支持、持续介入性监护，或需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房重症监护治疗病房(ICU)(ICU)30围手术期处理11321临床医学94k体位体位n舒适体位舒适体位n全麻未清醒：平卧头偏向一侧全麻未清醒：平卧头偏向一侧n腰麻：平卧或头低位腰麻：平卧或头低位12h12h31围手术期处理11321临床医学94k饮食（非腹部手术）饮食（非腹部手术）n局麻、体表或肢体手术局麻、体表或肢体手术, ,全身反应轻全身反应轻, ,术后即可术后即可
18、进食进食n蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者, ,术后术后3 36 6小小时可进食时可进食n全麻者，待麻醉清醒，恶心全麻者，待麻醉清醒，恶心. .呕吐反应消失后呕吐反应消失后, ,方可进食方可进食n手术范围较大，全身反应明显者手术范围较大，全身反应明显者,2,24 4天后方天后方可进食可进食32围手术期处理11321临床医学94k 饮食（腹部手术）饮食（腹部手术）胃肠道术后，禁食胃肠道术后，禁食24244848小时小时肠道蠕动恢复、肛门排气后，饮水肠道蠕动恢复、肛门排气后，饮水- - -流食流食半流食半流食-普通饮食普通饮食摄食量不足期间，需静脉补液摄食量不足期间，需静脉
19、补液持续禁食超过持续禁食超过7 7天者，需给予肠外营天者，需给予肠外营养支持养支持33围手术期处理11321临床医学94k 疼痛疼痛24h24h内最剧烈，内最剧烈，2 23d3d后减轻，后减轻，3d3d后后仍疼痛仍疼痛或减轻后再次加重，提示切口可能存在问或减轻后再次加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查检查, ,及时处理及时处理处理原则处理原则: :学会学会咳嗽、翻身、活动肢体的正确方法咳嗽、翻身、活动肢体的正确方法（减少切口张力）（减少切口张力）必要时口服镇静、止痛类药物必要时口服镇静、止痛类药物镇痛泵镇痛泵34围手术期处理113
20、21临床医学94k恶心呕吐n常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止n见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等低钾、低钠等n腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻瘫或肠梗阻处理原则：处理原则：对症治疗对症治疗 查明原因，进行针对性处理查明原因，进行针对性处理有胃潴留时应予胃肠减压有胃潴留时应予胃肠减压35围手术期处理11321临床医学94k腹胀、肠麻痹腹胀、肠麻痹n早期胃肠蠕动受抑制，可自行缓解早期胃肠蠕动受抑制，可自行缓解n术后数日未排气兼有腹胀，可能是肠麻痹或术后数日
21、未排气兼有腹胀，可能是肠麻痹或胃瘫胃瘫n严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和切严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和切口愈合影响较大，需及时处理口愈合影响较大，需及时处理n处理原则：处理原则：n n持续胃肠减压，肛管排气，低压灌肠持续胃肠减压，肛管排气，低压灌肠n n非胃肠道手术，新斯的明肌注促进肠蠕动非胃肠道手术，新斯的明肌注促进肠蠕动n n腹腔内感染或机械性肠梗阻，常需再次手术。腹腔内感染或机械性肠梗阻，常需再次手术。36围手术期处理11321临床医学94k呃逆呃逆n暂时性，少数顽固性暂时性，少数顽固性n可能是神经中枢或膈肌直接受刺激可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起引起n处理原则：处理原则
22、：n n一般措施：压迫眶上缘，短时间吸一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或应用解痉药物镇静或应用解痉药物n n针灸针灸n n上腹部术后顽固性呃逆上腹部术后顽固性呃逆-吻合口吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染或十二指肠残端漏、膈下感染37围手术期处理11321临床医学94k引流物拔除时间n n乳胶片引流术后乳胶片引流术后1-21-2天天n n烟卷式引流术后烟卷式引流术后3 3天天n n引流管视引流量及引流区域决定具体拔出引流管视引流量及引流区域决定具体拔出时间时间n n胃肠减压管在肠道功能恢复肛门排气后即胃肠减压管在肠道功能恢复肛门排
23、气后即可拔出可拔出围手术期处理11321临床医学94k拆线时间n n头面颈4-5天n n下腹会阴6-7天n n胸背部上腹部臀部7-9天n n四肢10-12天n n减张缝线14天 老年人、营养不良、用电刀推迟2天拆线围手术期处理11321临床医学94k切口分三类切口分三类（初期完全缝合）初期完全缝合）n n清洁切口，用清洁切口，用清洁切口，用清洁切口，用“”“”“”“”表示表示表示表示n n可能污染切口，可能污染切口，可能污染切口，可能污染切口，“”表示表示表示表示n n污染切口，用污染切口，用污染切口，用污染切口，用“”“”“”“”表示表示表示表示。愈合分三级愈合分三级 甲级愈合甲级愈合甲级愈
24、合甲级愈合，愈合优良，愈合优良，用用 “ “甲甲甲甲”表示表示 乙级愈合乙级愈合乙级愈合乙级愈合，有炎症反应，有炎症反应，“乙乙乙乙” ” 表示表示 丙级愈合丙级愈合丙级愈合丙级愈合，切口化脓，切口化脓，用用“丙丙丙丙”表示表示 切口愈合记录切口愈合记录如甲状腺大部切除如甲状腺大部切除术后愈合优良，则术后愈合优良，则记为记为“甲甲” ” 胃大部切除术后切胃大部切除术后切口有血肿，则记为口有血肿，则记为“乙乙”阑尾穿孔切除术后阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则切口愈合优良，则记为记为“甲甲40围手术期处理11321临床医学94k术后并发症的防治围手术期处理11321临床医学94k术后出血n n原因
25、：止血不完善，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍n n表现：引流量持续增加，休克n n处理：再手术止血围手术期处理11321临床医学94k发热n n非感染性发热：38不处理，38.5，予物理降温，对症处理n n感染性发热:肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、静脉炎、切口感染、真菌感染围手术期处理11321临床医学94k呼吸系统并发症n n肺膨胀不全：叩背排痰、支气管镜n n术后肺炎：属获得性医院内感染n n肺脂肪栓塞：呼吸机围手术期处理11321临床医学94k泌尿系统并发症n n尿潴留：诱导排尿、留置导尿（一尿潴留：诱导排尿、留置导尿（一次次导尿量超过导尿量超过500ml500ml，应留置导
26、尿管，应留置导尿管l l2 2天。腹会阴手术导尿管应至少放置天。腹会阴手术导尿管应至少放置4 45 5天）天）n n泌尿系感染：获得性院内感染，补泌尿系感染：获得性院内感染，补 液、抗生素液、抗生素围手术期处理11321临床医学94k切口并发症n n出血、血肿-自行吸收n n血清肿-引流n n切口裂开-重新减张缝合n n切口感染-引流换药围手术期处理11321临床医学94k围手术期处理11321临床医学94k围手术期处理11321临床医学94k术后感染n n腹腔脓肿和腹膜炎n n真菌感染围手术期处理11321临床医学94k50END结束围手术期处理11321临床医学94k围手术期处理11321临床医学94k
