流行性脑脊髓膜炎92

《流行性脑脊髓膜炎92》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流行性脑脊髓膜炎92（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、流行性脑脊髓膜炎 武汉市疾控中心 2005年3月 流行性脑脊髓膜炎以下简称流脑是由脑膜炎奈瑟菌Neisseria meningitidis，Nm通过呼吸道传播所引起的化脓性脑膜炎，常在冬春季节引起发病和流行，患者以儿童多见，流行时成年人发病亦增多。我国以往的流行菌株以A群为主，B群其次，C群少见，但近些年B群和C群有增多的趋势，尤其是在局部省份先后发生了C群Nm引起的局部流行。 一、概 况二、病 原 学1、形态与染色 肾形或豆形革兰阴性双球菌，两个菌的接触面平坦或略向内陷，直径0.60.8m。人工培养后可成卵圆形或球状，排列较不规那么，单个、成双或4个相联等。2、培养特性 营养要求较高，需在含

2、血清、血液等的培养基中方可能生长，最常用的是巧克力培养基。专性需氧，5%CO2条件下生长温度为37，低于30不生长，最适宜pH为7.47.6。3、生化反响 大多数脑膜炎奈瑟菌分解葡萄糖和麦芽糖，产酸，不产气。 4、脑膜炎奈瑟菌的主要抗原组分有四种a 荚膜多糖群特异性抗原 目前国外已分成A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H和L等13个血清群。其中以C群致病力最强。b外膜蛋白型特异性抗原 根据菌外膜蛋白组分不同，脑膜炎奈瑟菌各血清群又可分为假设干血清型，但A群除外，其所有菌株的外膜蛋白相同。c脂多糖抗原 与大肠埃希菌间有交叉反响。d核蛋白抗原 无特异性，与肺炎链球菌者相同。 5、抵抗力

3、 体外生活力、抵抗力极弱，对枯燥、寒冷、日光极为敏感。脑膜炎双球菌对温度较为敏感，温度过低或过高均可导致菌株死亡。在运送样品或培养物时，应保持样品处于20-36之间，切记不能低温运送检测抗体的血清标本除外。 三、流行病学1、传染源 带菌者和病人。病人从潜伏期末开始发病，10天内具有传染性。 2、传播途径 经空气飞沫传播，接触者的受感染的危险性比一般人高20003000倍。3、易感人群 人群普遍易感，80年代以前，2岁以下儿童为主，近年来发病年龄明显向大年龄组转移，成人和儿童发病数根本接近，2岁以下发病构成缺乏20。4、高危人群 儿童 老人 民工 四、流 行 情 况 我国曾于1938年、1949

4、年、1959年、1967年和1977年先后发生5次全国性流脑大流行，其中以1967年春季最为严重，发病率高达403/10万，病死率为5.49%，流行范围涉及全国城乡。但自1985年开展大规模流脑A群疫苗接种之后，流脑的发病率持续下降，2000年以来发病率一直稳定在0.210万左右，未再出现全国性大流行。流行菌株以A群为主，B群其次，C群少见，但近些年B群和C群有增多的趋势。 武汉市1949-2004年流脑疫情资料显示，年平均发病率为43.54/10万，共出现过五个发病顶峰：1957、1965-1967、1978、1985、1999年，最顶峰为1966年，以后流行强度逐渐降低。特别是二十世纪八十

5、年代以后，由于人们生活、居住条件的改善，尤其是流脑疫苗的推广接种，发病率显著降低，其发病率已由1966年的1050.46/10万下降至2004年的0.18/10万。近十年来武汉市流脑疫情以点状散发为主，偶有局部流行发生，发病年龄明显向大年龄组转移，成人和儿童发病数根本接近。 14例病例中，年龄最大的为49岁，最小的仅2月，发病5岁以下的儿童为主，5岁以下和10岁以上发病各占50，10岁以上和20岁以上发病分别为3、4例，构成比为和，发病明显有向大年龄组转移的趋势。 五、临床表现1、潜伏期1-10天，短者仅为数小时，多为2-3天 。2、病程前驱期：鼻咽部充血和分泌物增多，咽痛，低热败血症期：突发

6、寒战、高热。伴恶心呕吐、全身不适。皮肤黏膜瘀点，瘀斑等脑膜炎期：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，以及颈项强直等脑膜刺激病症等恢复期：病症缓解病程爆发型：起病急骤，病情凶险。如不及时抢救，常在24小时内危及生命3、C群流脑具有易传播、隐性感染比例高等特点，临床上常表现为爆发型。 大多数流脑发病病症往往不典型，出血点和瘀斑出现相对较少、较小，一般分布在躯干、臀部或下肢等部位，也很容易与上呼吸道感染和心脑血管病相混淆，尤其对于老年患者出现皮肤老化、老年斑及血管痣的干扰，出血点和瘀斑病症就变得不典型。所以，初春时节，如果出现高热、寒战、皮肤出血点、手足冰冷、脉搏增快、频繁呕吐、脖子发硬，甚至出现皮肤大片

7、紫癜、休克、抽搐、昏迷，要警惕是否患了流脑。六、 诊 断1、疑似病例1.1有流脑流行病学史：冬春季节发病2-4月为流行顶峰，1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。1.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。2、临床诊断病例 2.1有流脑流行病学史。 2.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。3、确诊病例 在临床诊断病例根底上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。4、鉴别诊断 从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其它疾病的，前3位分别为上感

8、、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中那么多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。 近年来，流脑出现发病率与死亡率别离现象。七、治疗要点 流脑，尤其是爆发型流脑病情进展迅速，主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。因此，及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的根底。 对疑似病例要按呼吸道传染病隔离防止医院内的交叉感染。八、预防措施 1、适时接种流脑疫苗，提高机体免疫力是预防流脑最经济、最有效的措施。 2、养成科学的

9、生活方式，按时作息，保证睡眠，经常参加体育锻炼，增强体质，注意环境卫生经常通风、勤晒衣被。 3、注意营养，常吃富含维生素的蔬菜和水果。进餐时可吃上几瓣生大蒜，杀死口腔中病菌，饭后用盐水漱口，也利于预防流脑。 4、在流脑的高发期，尽量防止到人多拥挤、通风不畅的公共场所。根据天气变化，随时增减衣服，防止感冒。全国流行性脑脊髓膜炎防治指南试行 一、报告与监测 一 疫情报告 按照?传染病防治法?规定，流脑作为乙类传染病报告与管理。 执行职务的医护人员和检疫人员、疾病预防控制人员、乡村医生、个体开业医生均为流脑责任疫情报告人。各级各类医疗卫生机构和疾病预防控制机构均为责任报告单位。 当出现爆发或者符合突

10、发公共卫生事件定义的疫情时，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，并按照有关程序逐级上报。 二监测 流脑的监测包括对病例的监测与主动搜索，健康带菌者监测，病原学监测，特殊人群监测等，主要包括以下几个方面： 1、医疗机构要尽可能在使用抗生素治疗前采集病人脑脊液、血液、咽拭子标本，及时送实验室检测。有条件的医疗机构应尽快开展流脑病原、血清学诊断和药敏实验。 2、市县级疾病预防控制机构要收集流脑病例的脑脊液或急性期血液标本或脑脊液标本进行病原学检测。市县级疾病预防控制机构在发现流脑病例后应在病例密切接触者预防性服药前采集1020人咽拭子标本，别离到的菌株要及时送市疾病预防控制中心鉴定。

11、(鄂疾控传发20052号 )3、发现首例病例后，对病例所在县市、区的医疗机构开展病例搜索，必要时开展社区病例主动搜索。 4、省级疾病预防控制机构每年要开展健康人群中2岁以下幼儿、学龄前与学龄儿童及成人Nm带菌情况和人群免疫水平抽样调查，要求全省在流行区和非流行区分别布点，每年采样100300健康人标本，开展咽拭子细菌培养和血液标本的抗体水平检测，并对别离的菌株进一步分型。省级疾病预防控制机构要及时将菌株送中国疾病预防控制中心传染病预防控制所开展进一步实验室分析，中国疾病预防控制中心及时公布病原学和血清学监测结果。 5、当出现以村、居委会或学校或其他集体为单位， 7天内发现2例或2例以上流脑病例

12、；或在1个乡镇14天内发现3例或3例以上流脑病例；或在1个县1个月内发现5例或5例以上流脑病例疫情时，还应采取以下措施： 1当地疾病预防控制机构要立即开展主动监测和病例搜索工作。主动监测范围、频次和持续时间由当地卫生行政部门确定。各级医疗机构对所发现不明原因的具有突然寒战、高热、全身疼痛、头痛、淤点淤斑等病症的病人，实行“零病例日报告制度。 2发生疫情的学校，应实施晨检制度，监测每位学生的健康状况，尤其要了解缺课学生的健康状况，并做好晨检工作的登记和报告工作。 3发生疫情的建筑工地，应设立务工人员进出登记制度，掌握本工地流动人员情况，指定专人负责务工人员健康状况监测。 6、各级疾病预防控制机构

13、要定期开展流脑疫情报告情况检查和督导，及时进行疫情分析和预测、预报。 流脑监测的具体内容和方法由中国疾病预防控制中心制定下发。 ?中国疾病预防控制中心关于开展流行性脑脊髓膜炎菌群分布和人群免疫水平调查的紧急通知? 中疾控疫发200558号 2005年2月17日 ?省疾控中心关于开展流行性脑脊髓膜炎菌群分布和人群免疫水平的通知? 鄂疾控传发20052号 2005年2月23日工 作 内 容一流脑病例和密切接触者标本采集和检测 1、从本通知下发之日起至6月底之前，但凡在网络直报中报告有流脑病例的市、县疾病预防控制机构对报告的流脑病人应及时采集脑脊液、血液、咽拭子标本，同时采集每个流脑病人10-20个

14、密切接触者的咽拭子标本。并立即开展Nm别离和菌群药敏试验并将别离到的Nm菌株送省疾控中心。尚无条件开展Nm实验室检测工作的县级疾控机构应将采集到的标本尽快送市州级疾控中心或省级疾控中心检测。 2、对从网络直报的流脑病例未及时采集病人标本和密切接触者标本者，省疾控中心将以简报的形式向各级卫生行政部门通报。 二、流行病学调查和预警预测 流脑是一种隐性感染率较高，病死率较高的传染病。当出现一例流脑现症病人时，标志着周围人群的带菌率已经处在较高的水平。由于病人一般病情较重，基层医疗机构诊断和治疗有一定困难。因此及时开展流行病学调查，综合监测资料分析结果，及时对流行和爆发预警和控制疫情非常重要。流行病学

15、调查主要包括病例的核实诊断、病例的个案调查、流行病学现场调查等内容。 通过对病例的个案调查，了解病人的发病过程，密切接触者人员的姓名和居住地的发病情况等相关因素。进行综合分析，对疫情形势做出初步判定。一旦发现有流行或者爆发的迹象，或者病例为学生或民工等生活、工作、学习接触密切的人群时，应开展流行病学现场调查。现场调查包括病人居住地周围的病例搜索，病人发生地医疗机构的病例主动搜索等。当病人为幼儿园儿童、学生、民工等生活、工作密切接触的人群时，对幼儿园、学校、工地等要进行详细地病例搜索和追踪观察。 由于流脑隐性感染率高，直接接触病人感染发病的概率较低，暴露的家庭成员的流脑发生概率为4，难以发现病例

16、之间的必然联系，主要根据病例的时间聚集或者地点聚集和易感人群积累状况等因素对疫情做出初步估计，必须再结合实验室结果等相关因素做出综合分析，判定疫情趋势。 三、免疫预防 各地应根据历年来流脑病例实验室诊断、健康人群带菌状况和血清抗体水平监测，开展A群流脑多糖疫苗、A+C群流脑多糖疫苗接种，有条件的省地区应将A群流脑多糖疫苗、A+C群流脑多糖疫苗纳入儿童免疫规划。四、疫情控制综合措施 一加强医疗机构内流脑防控工作 各级医疗机构要严格执行?医疗机构传染病预检分诊管理方法?中的各项规定，切实做好医院流脑预检、分诊工作；在发现疑似患者时，应立即进行诊治，并及时对其密切接触者进行检查、登记，采取适当的预防

17、措施；要加强医院内消毒隔离和防护措施，防止流脑在医院内的交叉感染。 医务人员要加强培训，掌握流脑的临床特征、诊断标准、治疗原那么，及时发现病人；同时要掌握消毒、隔离和个人防护知识和措施。 各级疾病预防控制机构要做好技术指导，卫生监督部门要加强各项措施落实的督导检查。二病人治疗与管理 流脑病例应当按照属地化的原那么就地隔离治疗，收治医院要向当地疾病预防控制机构报告病例的转归情况。要尽早采取标准治疗，防止或减少严重并发症。如因病情严重需要转院治疗，必须采取严密的隔离措施。 医疗机构要按照监测要求在对病人进行抗生素治疗前采集脑脊液、血液、咽拭子等标本，及时送实验室检测。 病人的临床治疗原那么参见卫生

18、部下发的?流脑诊疗要点?。三密切接触者管理 密切接触者是指密切接触者包括家庭成员、病人看护人员以及任何可能暴露于病人口腔、鼻咽分泌物的人员。对密切接触者必须采取以下措施： 1、医学观察：对密切接触者进行医学观察随访，时间至少为7天自最后接触之日算起，期间内可不限制其活动，但要告知其尽量减少与他人接触，一旦其出现突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛等病症，要主动申报，并及时就诊。所在地乡村医生、校医、社区卫生效劳站医务人员等负责医学观察工作。 2、预防服药：发生流脑流行时，可对密切接触者采取的应急预防性服药。 各地可以根据当地往年流脑细菌耐药性的相关情况选择当地预防服药的

19、种类，也可以参考卫生部网站上公布推荐使用的预防药物目录。 安徽省对C群脑膜炎双球菌进行的药物敏感试验说明：细菌对先锋、先锋五、环丙沙星、奥复星、菌必治、阿莫西林、红霉素高度敏感，这些药物可作为预防和治疗用药。 四应急接种 当发生流脑流行时，根据流脑病例实验室诊断、人群免疫监测和菌群监测等结果，决定使用疫苗的种类并尽快组织对病例周围高危人群开展应急接种工作。 五消毒处理和个人防护 开展和指导社区、学校等疫源地和周围环境开展湿式清洁，必要时用1漂白粉澄清液或其它含氯制剂喷雾消毒，定期开窗通风。对物体外表可用适当浓度含氯制剂擦拭。 负责现场流行病学调查、采样和医疗救治的工作人员要加强个人防护，及时做

20、好药物预防和免疫预防工作。同时注意防止医院内的交叉感染与传播。六加强区域联防 、部门合作和健康教育，发动全社会参与eMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlT

21、iQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3

22、B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYn

23、VjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G

24、5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6Ex(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWk

25、ThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E

26、2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pX

27、mUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7

28、F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfO8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYn

29、VjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G

30、5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#

31、oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNb4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E

32、2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pX

33、mUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3

34、B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYn

35、VjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVj