脂肪肝的临床诊断与治疗进展

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1、脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝脂肪肝 是仅次于病毒性肝炎的第二位常是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的问题。同关注的问题。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念狭义的定义狭义的定义 肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见30%的肝实质细胞出现脂变，称

2、为脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，简称脂肪肝。脂肪肝的临床诊断与治疗进展广义的定义广义的定义 脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等。脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝分类脂肪肝分类根据脂肪变性累及范围 弥漫性脂肪肝（急性和慢性） 局灶性脂肪肝 弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展根据病因 酒精性脂肪肝 （alcoholic liver disease ALDalcoholic

3、 liver disease ALD） 非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease nonalcoholic fatty liver disease NAFLD NAFLD） 脂肪肝的临床诊断与治疗进展根据病情进展的疾病谱分为 单纯性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver NAFLnonalcoholic fatty liver NAFL） 脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitis NASHnonalcoholic steatohepatitis NASH） 脂肪性肝硬化 （Fatty cirrhosis

4、 Fatty cirrhosis ）脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的流行病学脂肪肝的流行病学 群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因素是脂肪肝的危险因素。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的自然转归脂肪肝的自然转归 脂脂肪肪肝肝是是一一组组包包括括从从没没有有生生化化和和组组织织学学上上炎炎症症或或纤纤维维化化证证据据的的

5、单单纯纯性性肝肝细细胞胞脂脂肪肪变变性性到到可可进展为肝纤维化或肝硬化的疾病。进展为肝纤维化或肝硬化的疾病。 单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝可可能能是是机机体体一一种种适适应应性性反反应应机机制制的的表表现现，是是一一种种良良性性病病变变。而而脂脂肪肪性性肝肝炎炎是是一种可以进展到终末期肝病的病理状态。一种可以进展到终末期肝病的病理状态。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展年龄年龄4545岁，岁，内脏性肥胖特别是体重反复波动，内脏性肥胖特别是体重反复波动，血糖控制不好的血糖控制不好的2 2型糖尿病，型糖尿病，ALTALT正常值正常值2 2倍，倍，AST/ALTAST/ALT1 1TGTG1.7mmol/L1

6、.7mmol/L 上述多项指标并存时，发生重度上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。肝纤维化和肝硬化的危险性增加。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的发病机制脂肪肝的发病机制第一次打击学说第一次打击学说 胰胰岛岛素素抵抵抗抗是是第第一一次次打打击击的的重重要要原原因因，肝肝细细胞胞脂脂肪肪代代谢谢异异常常，肝肝脏脏内内脂脂肪肪沉沉积积，尤尤其其是是脂脂肪肪酸酸和和甘甘油油三三酯酯沉沉积积是是第第一一次次打打击击的的直接后果。直接后果。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展第一次打击学说第一次打击学说 在在胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的情情况况下下，一一方方面面游游离离脂脂肪肪酸酸（FFAF

7、FA）大大量量急急剧剧的的产产生生；另另一一方方面面肝肝脏脏对对脂脂肪肪酸酸的的-氧氧化化能能力力下下降降，合合成成或或分分泌泌极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白（VLDLVLDL）的的能能力力下下降降，脂脂肪肪在在肝肝细细胞胞沉沉积积。由由此此可可见见胰胰岛岛素素信信号号传传导导的的改改变变和和脂脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素 脂肪肝的临床诊断与治疗进展第二次打击学说第二次打击学说 第第二二次次打打击击是是脂脂肪肪变变性性向向脂脂肪肪性性肝肝炎炎转转换换的的时时期期。其其机机制制和和过过程程尚尚不不清清楚楚，目目前前认认为为主主要要与与脂脂质质过过氧

8、氧化化、细细胞胞因因子子、FasFas（膜膜受受体体，TNFATNFA受体家族）配体被诱导激活有关。受体家族）配体被诱导激活有关。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展 脂脂肪肪肝肝的的多多重重打打击击学学说说认认为为，初初次次打打击击主主要要是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗，导导致致肝肝细细胞胞脂脂质质堆堆积积，诱诱导导脂脂肪肪变变性性的的肝肝细细胞胞对对内内、外外源源性性损损害害因因素素的的敏敏感感性性提提高高，并并为为脂脂质质过过氧氧化化提提供供反应基质。反应基质。脂肪肝的临床诊断与治疗进展二二次次打打击击主主要要为为活活性性氧氧导导致致脂脂质质过过氧氧化化损损伤伤及及其其相相关关事事件件，引引起起脂脂肪

9、肪性性肝肝炎炎；脂脂肪肪性性肝肝炎炎持持续续存存在在（炎炎症症-坏坏死死循循环环），ECM合合成成大大于于降降解解，形形成成进进展展性性肝肝纤纤维维化。化。脂肪肝的临床诊断与治疗进展胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪组织脂肪组织铁负荷过重铁负荷过重肝脏铁沉积肝脏铁沉积 高胰岛素血症高胰岛素血症外周脂肪分解外周脂肪分解高血糖高血糖FFAsandKetones 脂肪变性脂肪变性CYP2E1诱导表达诱导表达ROS氧应激氧应激线粒体线粒体氧化负荷氧化负荷 脂质过氧化脂质过氧化坏死坏死HSC活化活化纤维化纤维化肠道细菌生长肠道细菌生长 内毒素内毒素激活激活KC释放细胞因子释放细胞因子炎症炎症TNF/Leptin脂

10、肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的诊断标准脂肪肝的诊断标准脂肪肝的临床诊断与治疗进展临床诊断标准临床诊断标准 凡凡具具备备下下列列第第1-41-4项项和和第第5 5或或第第6 6项项中中任任何何一一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周40g40g。 除除外外病病毒毒性性肝肝炎炎、全全胃胃肠肠外外营营养养等等可可导导致致 脂肪肝的特定疾病脂肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹除原发病临床表现外，可出现乏力、腹 胀、肝区隐痛等症状胀、肝区隐痛等症状 ， 可伴肝脾肿大。可伴肝脾肿大。 脂肪肝的临

11、床诊断与治疗进展血清转氨酶可升高，并以血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，增加为主，常伴有常伴有GGT、TG等水平增高。等水平增高。肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准。象学诊断标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。学诊断标准。脂肪肝的临床诊断与治疗进展临床分型标准临床分型标准【非酒精性单纯性脂肪肝】【非酒精性单纯性脂肪肝】 凡具备下列第凡具备下列第1-21-2项和第项和第3 3或第或第4 4项任一项者即项任一项者即 可诊断。可诊断。 具备临床诊断标准具备临床诊断标准1-31-3项。项。 肝功能检查基

12、本正常。肝功能检查基本正常。 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展临床分型标准临床分型标准【非酒精性脂肪性肝炎】【非酒精性脂肪性肝炎】 凡具备下列第凡具备下列第1-21-2项和第项和第3 3或第或第4 4项任一项者即项任一项者即 可诊断。可诊断。 具备临床诊断标准具备临床诊断标准1-31-3项。项。 血清血清ALTALT水平高于正常值上限的水平高于正常值上限的2 2倍，持续时间倍，持续时间 大于大于4 4周。周。 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。影像学表现符合脂肪

13、肝诊断标准。 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。脂肪肝的临床诊断与治疗进展临床分型标准临床分型标准【非酒精性脂肪性肝硬化】【非酒精性脂肪性肝硬化】 凡具备下列第凡具备下列第1 1项和第项和第2 2或第或第3 3项任何一项者即项任何一项者即可诊断。可诊断。 具备临床诊断标准具备临床诊断标准1-31-3项。项。 影像学提示脂肪肝伴肝硬化。影像学提示脂肪肝伴肝硬化。 肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。脂肪肝的临床诊断与治疗进展影像学诊断影像学诊断脂肪肝脂肪肝【B B超诊断依据】超诊断依据】 肝区近场弥漫性点状高回

14、声，回声强度高于脾肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾 脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。 远场回声衰减，光点稀疏。远场回声衰减，光点稀疏。 肝内管道结构显示不清。肝内管道结构显示不清。 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。脂肪肝的临床诊断与治疗进展影像学诊断影像学诊断脂肪肝脂肪肝【CTCT诊断依据】诊断依据】肝密度普遍低于脾脏或肝肝密度普遍低于脾脏或肝/ /脾脾CTCT比值比值11。 轻度轻度 肝肝/ /脾脾CTCT比值比值11 中度中度 肝肝/ /脾脾CTCT比值比值0.70.7，肝内血管显示不清。，肝内血管显示不清。 重度重度

15、 肝肝/ /脾脾CTCT比值比值0.50.5，肝内血管清晰可见。，肝内血管清晰可见。脂肪肝的临床诊断与治疗进展影像学诊断影像学诊断肝硬化肝硬化 影影像像学学诊诊断断依依据据为为肝肝裂裂增增宽宽，肝肝包包膜膜厚厚度度增增加加，肝肝表表面面不不规规则则，肝肝内内回回声声/ /密密度度/ /信信号号不不均均匀匀，各各肝肝叶叶比比例例失失常常，门门脉脉主主干干管管径径增增粗粗，门门静静脉脉每每分分钟钟血血流流量量参参数数增增加加，脾脾脏脏体体积积指指数数增增大大，胆胆囊囊壁壁增增厚厚或或胆胆囊囊形形态改变等。态改变等。脂肪肝的临床诊断与治疗进展组织学诊断组织学诊断 非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝病病

16、的的病病理理改改变变主主要要为为大大泡泡性性或或大大泡泡性性为为主主伴伴小小泡泡性性的的混混合合性性肝肝细细胞胞脂脂肪肪变变性性。组组织织学学诊诊断断可可分分为为单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝、脂脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的预防及治疗脂肪肝的预防及治疗脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝因和诱因，治疗原发

17、基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，修正不良行为。修正不良行为。脂肪肝的临床诊断与治疗进展戒除劣习戒除劣习合理膳食合理膳食合理运动合理运动心情健康心情健康脂肪肝的临床诊断与治疗进展戒除劣习戒除劣习集中进餐集中进餐 快速进餐快速进餐 过量进餐过量进餐 夜间加餐夜间加餐脂肪肝的临床诊断与治疗进展戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食，习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食，零食，夜宵，油腻

18、食品，进餐过快，逃避运零食，夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运动等。动等。脂肪肝的临床诊断与治疗进展合理膳食合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的比例适当。比例适当。注意补充膳食纤维。注意补充膳食纤维。一日三餐定量、定时。一日三餐定量、定时。 烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展合理运动合理运动运运动动锻锻炼炼对对于于减减肥肥的的作作用用是是有有限限的的，仅仅仅仅是是饮饮食食疗疗法法的的一一种种辅辅助助措措施施，但但是是有有氧氧运运动动可可以以改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，降降低低血血脂脂和和转转氨

19、氨酶酶的的水水平平，对对于于控控制制体体重重，改改善善体体重重指指数数，维维持持减减肥的效果具有积极明显的作用。肥的效果具有积极明显的作用。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展应应当当在在医医生生的的指指导导下下进进行行适适当当的的锻锻炼炼，锻锻炼炼强强度度以以心心率率为为准准。20-30岁岁者者要要求求达达到到130次次/分分，40-50岁岁者者为为120次次/分分，60-70岁岁者者为为110次次/分分，每每次次持持续续10-30分分钟钟，每周每周3次以上。次以上。脂肪肝的临床诊断与治疗进展心情健康心情健康保保持持心心情情舒舒畅畅愉愉快快是是脂脂肪肪肝肝的的非非药药物物治治疗疗一个重要因素。一个重

20、要因素。脂肪肝的临床诊断与治疗进展药物治疗药物治疗改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 噻唑烷二酮类药如文迪雅噻唑烷二酮类药如文迪雅 调整血脂紊乱调整血脂紊乱 减少活性氧的损伤作用减少活性氧的损伤作用 GSHGSH前体、维生素前体、维生素E E 减少肝脏脂质含量减少肝脏脂质含量 熊去氧胆酸、甘乐熊去氧胆酸、甘乐 减少肠源性内毒素血症减少肠源性内毒素血症 抗生素、乳酸杆菌抗生素、乳酸杆菌 修复细胞生物膜修复细胞生物膜易善复易善复脂肪肝的临床诊断与治疗进展降血脂药用于脂肪肝的适应证降血脂药用于脂肪肝的适应证 不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降血脂不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降血脂 药物治疗药物治疗

21、 伴伴有有高高脂脂血血症症的的脂脂肪肪肝肝，根根据据脂脂肪肪肝肝的的病病因因、高高脂脂血血症症类类型型及及其其程程度度、以以及及可可能能并并发发心心脑脑卒卒中中的的概率等众多因素，综合考虑是否需用降血脂药物。概率等众多因素，综合考虑是否需用降血脂药物。 脂肪肝的临床诊断与治疗进展 酒精性、药物性高脂血症和脂肪肝，去除病因是最好的治疗，除非血脂为中、重度升高或去除病因无效。 肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝，除非并发或即将并发冠心病，否则仅对基础治疗（饮食控制、增加运动、改变不良行为）3个月仍无效者，才考虑使用降血脂药物。 原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合防治的同时，可考虑应用降血脂药物治疗。 脂肪

22、肝的临床诊断与治疗进展降血脂药物的合理选择降血脂药物的合理选择 胆酸结合树酯：不宜选用 烟酸及其衍生物：不宜选用 弹性酶、右旋甲状腺素：不宜选用 多烯不饱和脂肪酸：疗效有待考证 贝特类：有的放矢，谨慎使用 他丁类：短期应用可考虑，长期应用的安全 性有待探讨脂肪肝的临床诊断与治疗进展关关于于脂脂肪肪性性肝肝炎炎、肝肝纤纤维维化化、肝肝硬硬化化及及其其相相关关并并发发症症的的治治疗疗同同其其他他肝肝病病，可可酌酌情情选选用用保保肝肝、降酶、褪黄以及对症支持治疗的药物。降酶、褪黄以及对症支持治疗的药物。肝移植肝移植终末期脂肪肝，肝移植是抢救生命唯一选择。终末期脂肪肝，肝移植是抢救生命唯一选择。脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝的临床诊断与治疗进展