《事故预防原理》课件

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1、安全经验分享安全经验分享事故预防理论基础事故预防理论基础 老黄的故事老黄的故事1.mpg 花费必要的时间从一开始就将工作做对。花费必要的时间从一开始就将工作做对。 如果你认为你的工作场所不安全，如果你发现一个危如果你认为你的工作场所不安全，如果你发现一个危险，如果你看见有人没有遵守有关工作规定险，如果你看见有人没有遵守有关工作规定/程序或带危险程序或带危险工作，叫停止这份工作，并把这个问题汇报给你的主管。工作，叫停止这份工作，并把这个问题汇报给你的主管。事故预防理论基础事故预防理论基础事故预防理论基础事故预防理论基础 本次课程主要内容本次课程主要内容 一、一、 安全科学理论的发展安全科学理论的

2、发展 二、事故相关基本概念二、事故相关基本概念 三、事故致因理论三、事故致因理论 四、事故预防四、事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础 第一节第一节 安全科学理论的发展安全科学理论的发展 阶段段时代代技技术特征特征管理理管理理论认识论方法方法论111717世世纪前前农牧牧业与手工与手工业 听天由命听天由命无能无能为力力221717世世纪至至2020世世纪初初蒸汽机蒸汽机时代代事故学理事故学理论局部安全局部安全亡羊亡羊补牢牢, ,事事后型后型332020世世纪初至初至5050年代年代电气化气化时代代风险控制控制理理论系系统安全安全综合合对策及策及系系统工程工程442020世世纪5050年年代

3、以来代以来宇航技宇航技术与核与核能能安全科学安全科学原理原理安全系安全系统本本质安全化，安全化，预防型防型事故预防理论基础事故预防理论基础本次课程主要内容本次课程主要内容 一、一、 安全科学理论的发展安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念二、事故相关基本概念 三、事故致因理论三、事故致因理论 四、事故预防四、事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础 第二节第二节 事故预防原理基础事故预防原理基础1安全（安全（Safety） （）安全的广义与狭义定义（）安全的广义与狭义定义 狭义的安全，就是人类的个体与周围的环境的相容性！相容性很好的话，表狭义的安全，就是人类的个体与周围的环境的相容性！相容性

4、很好的话，表明生存环境非常宽容！人们幸福安康娱乐休闲富足！明生存环境非常宽容！人们幸福安康娱乐休闲富足！ 广义的安全则是指人类的生存环境广义的安全则是指人类的生存环境地球的生态安全！包括来自宇宙的多地球的生态安全！包括来自宇宙的多种复杂的天文危险隐患的识别！种复杂的天文危险隐患的识别！ 事故预防理论基础事故预防理论基础 （1）安全的基本定义）安全的基本定义 人类的整体与生存环境资源的和谐相处，互相不伤害，不存在危险的人类的整体与生存环境资源的和谐相处，互相不伤害，不存在危险的危害的隐患。危害的隐患。 第二节第二节 事故预防原理基础事故预防原理基础 （4）安全的相对定义）安全的相对定义 安全是免

5、遭不可接受的风险的状态。安全是免遭不可接受的风险的状态。 安全是一个相对概念安全是一个相对概念。对于一个组织，经过风险评价，确定了不可接。对于一个组织，经过风险评价，确定了不可接受风险，那么就要采取措施将不可接受风险降至可允许的程度，使得人们受风险，那么就要采取措施将不可接受风险降至可允许的程度，使得人们免遭不可接受的风险的伤害。免遭不可接受的风险的伤害。事故预防理论基础事故预防理论基础 （3）安全的通俗定义）安全的通俗定义 无危为安，无损为全无危为安，无损为全 安全就是使人的身心健康免受外界因素影响的状态。安全就是使人的身心健康免受外界因素影响的状态。 安全也可以看做是人、机具及人和机具构成

6、的环境三者处于协调安全也可以看做是人、机具及人和机具构成的环境三者处于协调/平衡状态，平衡状态，一旦打破这种平衡，安全就不存在了。一旦打破这种平衡，安全就不存在了。 2. 危险（危险（Danger) 作为安全的对立面，危险是指在生产活动过程中，人或作为安全的对立面，危险是指在生产活动过程中，人或物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。 危险与安全一样，也是与生产过程共存的过程，是一种连续型的过危险与安全一样，也是与生产过程共存的过程，是一种连续型的过程状态。危险包含了尚未为人所认识的，以及虽为人们所认识但尚未为程状态。危险包含了尚未为人所认识

7、的，以及虽为人们所认识但尚未为人所控制的各种隐患。同时，危险还包含了安全与不安全一对矛盾斗争人所控制的各种隐患。同时，危险还包含了安全与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。过程中某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。事故预防理论基础事故预防理论基础3风险（风险（Risk） 特定危险事件发生的可能性与后果的组合。特定危险事件发生的可能性与后果的组合。 R=f（F，C） 4事故（事故（Accident) 事故是造成死亡、职业病、伤害、财产损失和其它损失的事故是造成死亡、职业病、伤害、财产损失和其它损失的意外事件。意外事件。 事件是造成或可能造成事故的情况。事故是意外事

8、件，事件是造成或可能造成事故的情况。事故是意外事件，事件包括事故。事件包括事故。事故预防理论基础事故预防理论基础香蕉皮的故事香蕉皮的故事 某人在大街上扔了一支香蕉皮，接下来发生一系列事情，某人在大街上扔了一支香蕉皮，接下来发生一系列事情，请判断：哪些是事件，哪些是事故？请判断：哪些是事件，哪些是事故？ A（年轻人）：一步跨过了；（年轻人）：一步跨过了；B（中年人）：踩了一脚，（中年人）：踩了一脚，险些摔倒；险些摔倒；C（醉汉）：提着酒瓶，踩了一脚后摔倒，打碎了（醉汉）：提着酒瓶，踩了一脚后摔倒，打碎了酒瓶；酒瓶；D（残疾人）：摔了一跤，划伤了手，还撕破了裤子；（残疾人）：摔了一跤，划伤了手，还

9、撕破了裤子； E（老年人）：跌倒后，摔断了腿。（老年人）：跌倒后，摔断了腿。事故预防理论基础事故预防理论基础5危险源危险源 危险源是指可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业危险源是指可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。环境破坏或其他损失的根源或状态。事故预防理论基础事故预防理论基础本次课程主要内容本次课程主要内容 一、一、 安全科学理论的发展安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念二、事故相关基本概念 三、事故致因理论三、事故致因理论 四、事故预防四、事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础 第三节第三节第三节第三节 事故致因理论事故致因理论事故致因理论事故致

10、因理论 1 .事故频发倾向论事故频发倾向论 （1） 定义定义 个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现：年，格林伍德、伍兹研究发现：事故在人群中并非随事故在人群中并非随机分布，某些人较其他人更容易发生事故，存在稳定的个人内机分布，某些人较其他人更容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。在倾向。 事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因。事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因。事故预防理论基础事故预防理论基础 （2）事故频发倾向者的性格特征：）事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；感情冲动，容

11、易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判生硬，工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。事故预防理论基础事故预防理论基础1 .事故频发倾向论事故频发倾向论 （3）预防措施：人员职业适应性分析；人事调整）预防措施：人员职业适应性分析；人事调整 （4）该理论的贡献与局限性分析）该理论的贡献与局限

12、性分析 理论贡献：找到了导致生产安全事故的最主要原因理论贡献：找到了导致生产安全事故的最主要原因-人，这在当时是十分了不起的理论贡献。人，这在当时是十分了不起的理论贡献。 局限性：只看到人的因素，极不全面。局限性：只看到人的因素，极不全面。事故预防理论基础事故预防理论基础1 .事故频发倾向论事故频发倾向论2. 2. 事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论 （1）定义：某些人员）定义：某些人员, 在某些生产作业条件下容易发生在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。事故的倾向。 （2）影响事故发生频度的主要因素：有搬运距离短、噪）影响事故发生频度的主要因素：有搬运距离短、噪声严重

13、、临时工多、工人自觉性差等。声严重、临时工多、工人自觉性差等。事故预防理论基础事故预防理论基础 （3）事故后果严重度有关的主要因素是工人的）事故后果严重度有关的主要因素是工人的“男子汉男子汉”作风，其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连作风，其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等，证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关系。续出勤等，证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关系。2. 2. 事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论（4）预防措施：）预防措施：人员职业适应性分析；人事调整人员职业适应性分析；人事调整 （5）该理论的贡献分析）该理论的贡献分析 理论

14、贡献：认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与理论贡献：认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关，为事故预防提供了较全面的指导。生产条件有关，为事故预防提供了较全面的指导。 事故预防理论基础事故预防理论基础3. 海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论 （1）定义：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故）定义：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。发生的结果。 （2）海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境）海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境-人人的缺点的缺

15、点-人的不安全行为或物的不安全状态人的不安全行为或物的不安全状态-事故事故-伤伤害害事故预防理论基础事故预防理论基础 （3）预防措施：）预防措施：海因海因里希认为：里希认为：防止事故发生重防止事故发生重点是点是-防止人的不安全行防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，为，消除物的不安全状态，中断事故连锁进程，避免中断事故连锁进程，避免事故发生。 （4）该理论的贡献与局限性分析：）该理论的贡献与局限性分析： 理论贡献：找到了事故发生的因果关系；理论贡献：找到了事故发生的因果关系； 局限性：把事故最基础的原因归结于遗传与环境，给安全生产局限性：把事故最基础的原因归结于遗传与环境，给安全生产管理带来

16、了理论上的障碍。管理带来了理论上的障碍。事故预防理论基础事故预防理论基础3. 海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论4 . 博德的因果连锁理论博德的因果连锁理论事故预防理论基础事故预防理论基础（1）博德的因果连锁理论模型博德的因果连锁理论模型博德的因果连锁理论模型博德的因果连锁理论模型（3）博德事故连锁过程影响因素 控制不足控制不足管理管理 基本原因基本原因起源论起源论 直接原因直接原因征兆征兆 事故事故接触接触 伤害伤害损坏损坏损失损失事故预防理论基础事故预防理论基础4 . 博德的因果连锁理论博德的因果连锁理论 （2） 博德事故连锁过程 博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连

17、锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论，其事故连锁过程影响因素为：管理失误个人因素及工作条件不安全行为不安全状态事故伤亡。 （4）现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状态）现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是管理是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是管理失误。失误。 直接原因直接原因: 人的不安全行为、物的不安全状态人的不安全行为、物的不安全状态 间接原因：间接原因： 事故预防理论基础事故预防理论基础4 . 博德的因果连锁理论博德的因果连锁理论 （5）预防控制事故）预防控制事故 首先要在管理上下功夫首先要在管理上

18、下功夫，从控制间接因素入手，来控制人，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。 （6）该理论的贡献：找到了控制事故发生的关键是管理。）该理论的贡献：找到了控制事故发生的关键是管理。事故预防理论基础事故预防理论基础4 . 博德的因果连锁理论博德的因果连锁理论5. 能量观点的能量观点的事故因果连锁事故因果连锁 （1）观点的提出）观点的提出 调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是因为过量的调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的风险物质的意外释放能量，或干扰人体与外

19、界正常能量交换的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或风险物质的释放都是由于人的不引起的，并且这种过量能量或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。安全行为或物的不安全状态造成。事故预防理论基础事故预防理论基础事故预防理论基础事故预防理论基础5. 能量观点的能量观点的事故因果连锁事故因果连锁（2）能量观点模型）能量观点模型 （3）能量观点事故链）能量观点事故链 事故-能量或危险物质的意外释放-人的不安全行为和物的不安全状态-管理失误、控制不力、员工素质。 （4）基本原因：）基本原因： -企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配置；信息利用；职责分工；教育培训等； -

20、个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 -环境因素：气候、地理位置等 事故预防理论基础事故预防理论基础5. 能量观点的能量观点的事故因果连锁事故因果连锁 （5）预防事故思路）预防事故思路：防止能量或危险物质意外释放、防止人：防止能量或危险物质意外释放、防止人体与过量能量或危险物质接触。体与过量能量或危险物质接触。 （6）该理论的贡献：）该理论的贡献： 提示了大多数事故发生的本质是能量和危险物质的意外提示了大多数事故发生的本质是能量和危险物质的意外释放，为事故预防提出了新的思路。释放，为事故预防提出了新的思路。事故预防理论基础事故预防理论基础5. 能量观点的能量观点的事故因果连锁事故因果连

21、锁事故预防理论基础事故预防理论基础6. 轨迹交叉理论轨迹交叉理论 （1）定义定义 生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。这就是种因素同时出现，才能发生事故。这就是轨迹交叉理论。轨迹交叉理论。 社会因素安全缺陷不安全行为不安全状态起因物致害物肇事人受害人事故事故物的原因人的原因接 触基础原因间接原因直接原因事故经过事故预防理论基础事故预防理论基础6. 轨迹交叉理论轨迹交叉理论（2）模型）模型 （

22、3）预防措施：防止人、物两轨迹在同一时间与地点相交。）预防措施：防止人、物两轨迹在同一时间与地点相交。 （4）该理论的贡献：提出了人、物两轨迹相交的时间与地）该理论的贡献：提出了人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故点，就是发生伤亡事故“时空时空”，也就导致了事故的发生的。，也就导致了事故的发生的。 事故预防理论基础事故预防理论基础6. 轨迹交叉理论轨迹交叉理论7. 金字塔模型金字塔模型1起重伤29起轻伤10000个不安全因素300起无伤害事件 （1） 定义定义 金字塔模型，又称事故金字塔。金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之的比例说明

23、了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律。间的普遍规律。 事故预防理论基础事故预防理论基础 （2）模型内涵）模型内涵 事故结果为轻微伤害及无伤事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微害的情况是大量的，在这些轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着伤害和无伤害事故背后，隐藏着与造成严重伤害事故相同的原因。与造成严重伤害事故相同的原因。7. 金字塔模型金字塔模型 （4）该理论的贡献）该理论的贡献 为实施无隐患管理提供了理论基础。为实施无隐患管理提供了理论基础。 （3）预防措施）预防措施 事故预防理论基础事故预防理论基础 预防事故必须从防止轻微伤害和无伤害事件做起，消预防事故必须从防止轻微伤害

24、和无伤害事件做起，消除的不安全因素，加强隐患整治。除的不安全因素，加强隐患整治。8. 系统安全观点的系统安全观点的事故因果连锁事故因果连锁 （1）定义）定义 系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险性最小，从而使系统在规定的系统中的风险源，并采取控制措施使其风险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。处理好元素最优和系统最优的关系处理好元素最优和系统最优的关系: 元素最优未必系统也最优元素最优未必系统也最优

25、系统安全认为系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。故就是消除、控制系统中的危险源。事故预防理论基础事故预防理论基础能量伤 损害 坏屏蔽失效能量释放人失误环境因素物的故障 第一类危险源第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源） 第二类危险源第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的各种因素。（条件与管理）该理论的贡献与局限性分析：该理论的贡献与局限性分析：事故预防理论基础事故预防理论基础8. 系统安全观点的系统安全观点的事故因果连锁事故因果连锁本次课程主要

26、内容本次课程主要内容 一、一、 安全科学理论的发展安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念二、事故相关基本概念 三、事故致因理论三、事故致因理论 四、事故预防四、事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础 第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础一、事故预防原则一、事故预防原则 1 1技术原则技术原则 消除潜在危险原则；消除潜在危险原则； 降低潜在危险严重度的原则；降低潜在危险严重度的原则； 闭锁原则；闭锁原则； 能量屏蔽原则；能量屏蔽原则； 距离保护原则；距离保护原则； 个体保护原则；个体保护原则； 警告、禁止信息原则。警告、禁止信息原则。第四

27、节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础2组织管理原则组织管理原则系统整体性原则；系统整体性原则；计划性原则；计划性原则；效果性原则；效果性原则；反馈性原则；反馈性原则；激励性原则；激励性原则；党政工团协调安全工作原则；党政工团协调安全工作原则；责任制原则。责任制原则。第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础 3事故预防的事故预防的3E原则原则 工程技术（工程技术（Engineering），即利用工程技术手段消），即利用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全；除不安全因素

28、，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全； 教育（教育（Education），即利用各种形式的教育和训练，），即利用各种形式的教育和训练，使职工树立使职工树立“安全第一安全第一”的思想，掌握安全生产所必须的知识的思想，掌握安全生产所必须的知识和技能；和技能； 强制（强制（Enforcement），即借助于规章制度、法规），即借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。 第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础 二、海因里希工业安全公理二、海因里希工业安全公理 海因里希提出了工业事故

29、预防的十项原则，称为海因里希海因里希提出了工业事故预防的十项原则，称为海因里希工业安全公理。工业安全公理。 1. 事故是由人的不安全行为或物的不安全状态引起事故是由人的不安全行为或物的不安全状态引起; 2人的不安全行为是大多数工业事故的原因。人的不安全行为是大多数工业事故的原因。 3. 人员在受到伤害之前，已经数百次面临危险。人员在受到伤害之前，已经数百次面临危险。 4. 人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下，人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。人员在事故发生时可以免遭伤害。第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故预防理

30、论基础事故预防理论基础 二、海因里希工业安全公理二、海因里希工业安全公理5人员产生不安全行为的主要原因有：人员产生不安全行为的主要原因有：不正确的态度或行为习惯；不正确的态度或行为习惯；缺乏知识或操作不熟练；缺乏知识或操作不熟练；身体状况不佳；身体状况不佳；物的不安全状态及不良的物理环境。物的不安全状态及不良的物理环境。这些原因是预防不安全行为（状态）产生的依据。这些原因是预防不安全行为（状态）产生的依据。第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础 二、海因里希工业安全公理二、海因里希工业安全公理 6防止工业事故的四种有效的方法是：图防止工业事故

31、的四种有效的方法是：图2-4 改进的事改进的事故预防模型故预防模型 工程技术方面的改进；工程技术方面的改进； 对人员进行说服、教育；对人员进行说服、教育； 人员调整；人员调整； 惩戒。惩戒。第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础 二、海因里希工业安全公理二、海因里希工业安全公理 7防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。理的方法类似。 8企业领导者应该承担预防事故工作的责任。（一把手企业领导者应该承担预防事故工作的责任。（一把手负责制）。负责制）。 9专业安全人员及车间干部、班

32、组长是预防事故的关键。专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键。 10 安全是效率，安全是效益。安全是效率，安全是效益。第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故预防理论基础事故预防理论基础三、事故预防工作五阶段模型三、事故预防工作五阶段模型 1建立健全事故预防工作组织。建立健全事故预防工作组织。 2找出事故预防工作中存在的问题。找出事故预防工作中存在的问题。 3分析事故及不安全问题产生的原因。分析事故及不安全问题产生的原因。 4针对分析事故和不安全问题得到的原因，选择恰当的针对分析事故和不安全问题得到的原因，选择恰当的改进措施。改进措施。 5实施改进措施。实施改进措

33、施。 四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为 人失误人失误是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的后果。人的不安全行为了可接受的界限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失误。也是一种人失误。 事故预防理论基础事故预防理论基础第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防1. 1. 人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）

34、决策错误人机学 原因过负荷管理方面缺陷， 方针责任， 监督检查， 训练对风险的认识， 其它人失误事故伤害；损坏事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防止人失误防止人失误 从预防事故角度从预防事故角度,可以从可以从三个层次三个层次采取措施防止人失误：采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因因素，控制、减少可能引起人失误的各种原因因素，防止出现人失误防止出现人失误； 在一旦发生了人失误的场合，使

35、人失误不至于引起事故，在一旦发生了人失误的场合，使人失误不至于引起事故，即使人失误即使人失误无害化；无害化； 在人失误引起了事故的情况下，在人失误引起了事故的情况下，限制事故的发展，减小事故损失限制事故的发展，减小事故损失。事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 （1 1）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施 用机器代替人用机器代替人 机器的故障率一般在机器的故障率一般在10-410-6之间

36、之间 人的故障率一般在人的故障率一般在10-210-3之间之间 事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防止人失误防止人失误 （1 1）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施 冗余系统实例：冗余系统实例：冗余系统实例：冗余系统实例： 1. 1. 二人操作二人操作二人操作二人操作 2. 2. 人机并行人机并行人机并行人机并行 3. 3. 审查审查审查审查冗余系统冗

37、余系统 冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。 事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防止人失误防止人失误 （1 1）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施 耐

38、失误设计耐失误设计 耐失误设计是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生失误了也耐失误设计是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生失误了也不会带来事故等严重后果的设计。不会带来事故等严重后果的设计。 实例：实例： 1. 利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 2. 采用联锁装置防止人员误操作采用联锁装置防止人员误操作 紧急停车装置紧急停车装置-如冲压系统安装红外探头 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误采取强制措施迫使人员不能发生操作失误 采用联锁装置使人失误无害化采用联锁装置使人失误无害化事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安

39、全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防止人失误防止人失误 （1 1）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施 警告警告 1、视觉警告：亮度、颜色、信号灯、标志等、视觉警告：亮度、颜色、信号灯、标志等 2、听觉警告：、听觉警告： 3、气味警告：、气味警告： 4、触觉警告：、触觉警告： 事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安

40、全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防止人失误防止人失误 （1 1）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施）防止人失误的技术措施 人、机、环境匹配人、机、环境匹配人、机、环境匹配人、机、环境匹配 1. 1. 显示器的人机学设计显示器的人机学设计显示器的人机学设计显示器的人机学设计 2. 2. 操纵器的人机学设计操纵器的人机学设计操纵器的人机学设计操纵器的人机学设计 3. 3. 生产作业环境的人机学要求生产作业环境的人机学要求生产作业环境的人机学要求生产作业环境的人机学要求事故预防理论基础事故预防理论基础四、

41、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防止人失误防止人失误 （2 2）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施 职业适合性职业适合性 职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基本条件，它着重于职业职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基本条件，它着重于职业 对人员能力的要求。对人员能力的要求。 1. 职业适合性分析职业适合性分析 2. 职业适合性测试职业适合性测试 3. 职业适合性与人员选择职业

42、适合性与人员选择事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防止人失误防止人失误 （2 2）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施 安全教育与技能训练安全教育与技能训练安全教育与技能训练安全教育与技能训练 安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为，防止人失误的重要安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为，防止人失误的重要安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为

43、，防止人失误的重要安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为，防止人失误的重要途径。途径。途径。途径。 安全教育的三个阶段：安全教育的三个阶段：安全教育的三个阶段：安全教育的三个阶段： 1. 1. 安全知识教育安全知识教育安全知识教育安全知识教育 2. 2. 安全技能教育安全技能教育安全技能教育安全技能教育 3. 3. 安全态度教育安全态度教育安全态度教育安全态度教育事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防

44、止人失误防止人失误 （2 2）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施）防止人失误的管理措施 其他管理措施其他管理措施其他管理措施其他管理措施 合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上岗等合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上岗等合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上岗等合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上岗等事故预防理论基础事故预防理论基础四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为四、防止人失误与不安全行为第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防 2 .2 .防止人失误防止人失误防止人失误防

45、止人失误 防止事故发生的安全技术；防止事故发生的安全技术； 1、消除危险源、消除危险源 2、限制能量或危险物质、限制能量或危险物质 3、隔离、隔离防止事故发生的安全技术防止事故发生的安全技术避免和减少事故的安全技术避免和减少事故的安全技术控制第一类危险源采取措施减少事故发生故障-安全设计控制第二类危险源事故预防理论基础事故预防理论基础五、安全技术措施五、安全技术措施五、安全技术措施五、安全技术措施第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防避免或减少事故损失的安全技术避免或减少事故损失的安全技术 1. 隔离：远离、封闭、缓冲隔离：远离、封闭、缓冲 2. 个体防护个体防护 3. 薄

46、弱环节薄弱环节 4. 避难与援救避难与援救事故预防理论基础事故预防理论基础五、安全技术措施五、安全技术措施五、安全技术措施五、安全技术措施第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防故障故障安全设计安全设计 在系统、设备的一部分发生故障或破坏的情况下，在一定时间内也在系统、设备的一部分发生故障或破坏的情况下，在一定时间内也能保证安全的安全技术措施称为故障能保证安全的安全技术措施称为故障安全设计。安全设计。事故预防理论基础事故预防理论基础五、安全技术措施五、安全技术措施五、安全技术措施五、安全技术措施第四节第四节第四节第四节 事故预防事故预防事故预防事故预防事故案例事故案例事故案例

47、事故案例1 1某钻井船翻船事故某钻井船翻船事故 （一）事故慨况及经过（一）事故慨况及经过 1979年年11月月25日凌晨日凌晨3时时30分左右，分左右， 某钻井船在渤海湾迁往新井位的某钻井船在渤海湾迁往新井位的拖航中翻沉。当时船上拖航中翻沉。当时船上74人，人，72人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失3700万元。万元。 钻井船自原井位迁至新井位，航距钻井船自原井位迁至新井位，航距117海里。为安排钻井船迁移的拖海里。为安排钻井船迁移的拖航任务，某局于航任务，某局于11月月22日上午由总调度室副总调度长张某主持召开了拖航日上午由总调度室副总调度长张某主持召开了拖航会议。会上读了钻井船队长于

48、会议。会上读了钻井船队长于20、21日自海上发来的日自海上发来的3份告知份告知3号潜水泵落号潜水泵落水，要求派潜水员打捞和要求卸载，并派水，要求派潜水员打捞和要求卸载，并派3条船拖的电报。条船拖的电报。事故预防理论基础事故预防理论基础事故案例事故案例事故案例事故案例1 1 经拖航会议讨论决定不在原井位卸载和捞潜水泵经拖航会议讨论决定不在原井位卸载和捞潜水泵(为避免潜水泵将平台为避免潜水泵将平台顶破，确定浮力舱与平台之间留一米间隙顶破，确定浮力舱与平台之间留一米间隙)，为了能够就位，在距新井位，为了能够就位，在距新井位4海里处设过渡点升船一次，捞泵卸载，如新井位水深可以直接就位，就不海里处设过渡

49、点升船一次，捞泵卸载，如新井位水深可以直接就位，就不再设过渡点，不再捞泵卸载；采用再设过渡点，不再捞泵卸载；采用282一条拖船一条拖船(84马力拖航，航行马力拖航，航行43小时，小时，航速航速2.52.7节节)由钻井处副处长、总调技师、由钻井处副处长、总调技师、282船长、钻井船队长和副船长、钻井船队长和副队长等队长等5人组成领导小组，负责拖航作业现场指挥。人组成领导小组，负责拖航作业现场指挥。事故预防理论基础事故预防理论基础 11月月23日上午，在日上午，在282拖轮启航以后，在局长马某主持，副局长王拖轮启航以后，在局长马某主持，副局长王某、副总工程师谢某等参加的局领导干部碰头会上，副总调度

50、长李某简某、副总工程师谢某等参加的局领导干部碰头会上，副总调度长李某简要地汇报了拖航会议决定的事项，会议未经讨论予以认定。按照拖航会要地汇报了拖航会议决定的事项，会议未经讨论予以认定。按照拖航会议的规定，议的规定，11月月23日晨，日晨，282拖轮离港，当晚驶抵钻井船处，抛锚待拖。拖轮离港，当晚驶抵钻井船处，抛锚待拖。 11月月24日日7时时30分，局副总调度长李某向值班员了解各气象台气象分，局副总调度长李某向值班员了解各气象台气象预报的情况，被告知天津、河北、山东三台均发布大风警报。随即向局预报的情况，被告知天津、河北、山东三台均发布大风警报。随即向局领导干部碰头会上做了汇报，并提出估计领导

51、干部碰头会上做了汇报，并提出估计钻井船钻井船不会降船。不会降船。事故预防理论基础事故预防理论基础 当日早晨当日早晨8时时03分，分，282拖轮靠近钻井船准备带缆，但因海浪大，失败；拖轮靠近钻井船准备带缆，但因海浪大，失败；8时时59分，第二次带缆成功，随即降船。分，第二次带缆成功，随即降船。10时时44分开拖。分开拖。20时以后，风力时以后，风力逐步增强，由于干弦低，甲板没在水里。逐步增强，由于干弦低，甲板没在水里。25日晨日晨2时时10分，通风筒被打坏，分，通风筒被打坏，海水涌进泵舱，海水涌进泵舱，3时时10分至分至20分，钻井船用明码报局电台分，钻井船用明码报局电台“我船开始下沉我船开始下

52、沉”，几分钟后，又用内部频率发出，几分钟后，又用内部频率发出“SOS”(呼救信号呼救信号)3次，同时告次，同时告282拖拖轮救人，轮救人，3时时35分后，分后，282拖轮已看不到钻井船灯光，钻井船已翻没海中。拖轮已看不到钻井船灯光，钻井船已翻没海中。事故预防理论基础事故预防理论基础 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 1没有排出压载水。按规定，拖航作业应排出没有排出压载水。按规定，拖航作业应排出4个压载舱个压载舱(亦称沉淀亦称沉淀舱舱)的压载水，总重约的压载水，总重约2400多吨。加上其他应卸而未卸的载荷，使总载荷多吨。加上其他应卸而未卸的载荷，使总载荷从应为从应为7700吨而增至吨而增至1

53、1047吨，从而大大加深了吃水，从应为吨，从而大大加深了吃水，从应为708米而米而实达实达1086米，加深了米，加深了3米多，使应为米多，使应为3米以上的干舷，实际上才达米以上的干舷，实际上才达1米左米左右，这样低的干舷稍有风浪便经不起袭击。右，这样低的干舷稍有风浪便经不起袭击。事故预防理论基础事故预防理论基础 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 2平台与沉垫舱没有贴紧。因没有打捞怀疑落在沉垫舱上的潜水平台与沉垫舱没有贴紧。因没有打捞怀疑落在沉垫舱上的潜水泵，就无法做到平台与沉垫紧靠，确定平台与沉垫舱保留泵，就无法做到平台与沉垫紧靠，确定平台与沉垫舱保留1米间距的违米间距的违章错误做法，从根

54、本上丧失了排出压载水的条件。章错误做法，从根本上丧失了排出压载水的条件。 3没有卸载。根据该局事后测算，钻井船负有可变载荷没有卸载。根据该局事后测算，钻井船负有可变载荷751吨，吨，按已知规定超载将近按已知规定超载将近1倍。虽钻井船队长刘某几次电报要求卸载，但未倍。虽钻井船队长刘某几次电报要求卸载，但未被接受，没有卸载，违反拖船安全要求。被接受，没有卸载，违反拖船安全要求。 还有拖航降船也是违章进行的，且航速又不符合规定，这些条件还有拖航降船也是违章进行的，且航速又不符合规定，这些条件尤其是第一条是造成钻井船翻没的致命原因。尤其是第一条是造成钻井船翻没的致命原因。事故预防理论基础事故预防理论基

55、础 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 从性质上讲，这次翻船属一起严重违章造成的重大责任事故。至于从性质上讲，这次翻船属一起严重违章造成的重大责任事故。至于造成造成72人死亡，则不仅因为船的翻没还同抢救不得力有关：人死亡，则不仅因为船的翻没还同抢救不得力有关： 1钻井船临危和翻船后，钻井船临危和翻船后，282拖轮未按航海规章发出国际求救信号拖轮未按航海规章发出国际求救信号(钻井船已发出，但用的是内部频率，港监、海上行船等收不到，局收钻井船已发出，但用的是内部频率，港监、海上行船等收不到，局收到后也未指示到后也未指示282发发)。如按规章发出，距钻井船只。如按规章发出，距钻井船只3海里左右的大

56、庆海里左右的大庆9号号油轮只需要二三十分钟就能赶到现场抢救，必将会减少死亡。油轮只需要二三十分钟就能赶到现场抢救，必将会减少死亡。事故预防理论基础事故预防理论基础 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 2282备有救生艇和救生筏，但均未投放救人，使现场的救生设备备有救生艇和救生筏，但均未投放救人，使现场的救生设备没起到救生作用。没起到救生作用。 3该局收到呼救信号后，约该局收到呼救信号后，约40分钟第一条抢救船才离开码头前往事分钟第一条抢救船才离开码头前往事故地点，到达现场已过七八个小时，指挥船在事故后故地点，到达现场已过七八个小时，指挥船在事故后3个小时左右才离个小时左右才离岸，故到达现场就

57、更晚，实际上只能去打捞尸体，根本起不到救生作用岸，故到达现场就更晚，实际上只能去打捞尸体，根本起不到救生作用了。了。事故预防理论基础事故预防理论基础 （三）案例分析要求（三）案例分析要求 1分析事故的直接原因、间接原因和根本原因。分析事故的直接原因、间接原因和根本原因。 2 结合本例说明结合本例说明: 一切事故都是可以预防和避免的。一切事故都是可以预防和避免的。事故预防理论基础事故预防理论基础谢 谢!间接原因：间接原因： 1技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；在问题； 2教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识； 3劳动组织不合理；劳动组织不合理； 4对现场工作缺乏检查或指导错误；对现场工作缺乏检查或指导错误； 5没有安全操作规程或不健全；没有安全操作规程或不健全； 6没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； 7其他。其他。