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1、危重病人危重病人肠内内营养支持的重要性养支持的重要性ICU 营养支持护理专场引 言随着随着现代医学的代医学的发展，危重患者的救治成展，危重患者的救治成功率不断提高，在功率不断提高，在这方面，除了采取方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了养支持起到了非常重要的作用。非常重要的作用。临床营养支持的必要性4050%4050%的住院病人有的住院病人有营养不良养不良老年病人老年病人50%50%呼吸道疾病呼吸道疾病 45% 45% 炎症性炎症性肠病病50%50%恶性性肿瘤瘤85%85%危重病人危重病人40%100%40%100%重症医学营养支持的意义重症医学重症医学综
2、合治合治疗的关的关键：保：保护和改善和改善组织、器官灌注与氧合。、器官灌注与氧合。目的是目的是维持与改善全身与各器官持与改善全身与各器官组织的新的新陈代代谢而代而代谢的底物以及部分代的底物以及部分代谢过程的程的调理理, ,营养支持是重要的手段。养支持是重要的手段。危重症患者多器官功能不全或衰竭（多器官功能不全或衰竭（MODS or MOFMODS or MOF） 是指是指2 2个或个或2 2个以上的器官个以上的器官发生功能不全或衰竭；如生功能不全或衰竭；如SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、ARFARF、DICDIC等。等。头颅，胸腹部，胸腹部严重重创伤，短期内不能恢复，短期内不
3、能恢复经口口进食的患者。食的患者。术前前脏器功能正常，器功能正常，营养状况基本在正常范养状况基本在正常范围，接受大手，接受大手术，如，如3 3个以上的人工关个以上的人工关节置置换等。等。心肺心肺脑复复苏后。后。重症医学要做的二大件事器官功能支持器官功能支持营养代养代谢支持支持营养支持的分类 肠外外营养支持（养支持（PNPN）肠内内营养支持（养支持（ENEN）免疫免疫营养支持养支持(IN)(IN)代代谢支持支持(Metabolic support)(Metabolic support)危重病人胃肠道特点严重重应激，激，肠功能和功能和结构构发生改生改变休克或休克或肠道低灌注道低灌注导致致肠粘膜微循
4、粘膜微循环血流血流量下降，量下降，损害害肠粘膜屏障，粘膜屏障，细菌或毒素移菌或毒素移位，引位，引发肠源性感染源性感染MODSMODS。长期期肠外外营养，没有食物养，没有食物进入消化道，引入消化道，引起胃起胃肠粘膜萎粘膜萎缩，屏障功能减弱，屏障功能减弱，细菌或菌或内毒素移位内毒素移位如何保护肠黏膜屏障增加增加肠道的血液灌注道的血液灌注促促进肠蠕蠕动维护、支持、支持肠粘膜粘膜细胞的增殖胞的增殖降低降低肠道道细菌的菌的过度增度增长激活激活肠道免疫系道免疫系统刺激刺激 - - 胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 - - 胃胃肠道激素分泌道激素分泌 （CCKCCK等）等） - - 淋巴液引流淋巴液引流保护
5、胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常不能正常进食食胃胃肠道功能障碍道功能障碍肠缺血缺血缺血再灌注缺血再灌注损伤多多器器官官功功能能障障 碍碍 、衰衰竭竭屏屏 障障破破坏坏肠粘粘膜膜萎萎缩细菌菌 、 内内毒毒素素易易位位肠内营养的重要意义肠道粘膜的道粘膜的营养养30%来自来自动脉血液供脉血液供应70%来自腔内来自腔内营养物养物质组织特异性特异性营养物养物质肠内内营养改善胃养改善胃肠动力力肠内内营养增加养增加肠道血流道血流危重病人营养支持指导意见 Initiate Initiate Enteral FeedingEnteral Feeding传统的的营养养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人
6、估方法（白蛋白、前白蛋白、人体体测量）不适用于危重患者。在量）不适用于危重患者。在进行行肠内内营养之养之前，前，评估的内容估的内容应该包括体重包括体重丢失、入院前失、入院前营养养摄入状况、疾病入状况、疾病严重度、合并症以及胃重度、合并症以及胃肠道的功道的功能。（能。（ E E 级） 危重病人营养支持指导意见危重症患者需要危重症患者需要营养支持养支持时，首，首选肠内内营养而非养而非肠外外营养养肠内内营养养应该在患者入院后在患者入院后24-48h24-48h内开始内开始（C C级）于后于后续的的48-72h48-72h内达到目内达到目标水平（水平（E E级）危重病人营养支持指导意见l 当血流当血流
7、动力学不力学不稳定定时（患者需要（患者需要较大程大程度的循度的循环支持，包括大支持，包括大剂量儿茶酚胺量儿茶酚胺类药物，物，或或联合使用大合使用大剂量液体或血制品来量液体或血制品来维持持细胞胞灌注），灌注），肠内内营养需养需暂停，直至患者充分复停，直至患者充分复苏和和/ /或或稳定后。定后。（ E E 级） 危重病人营养支持指导意见如果患者入院如果患者入院时存在蛋白存在蛋白质热卡卡营养不良，养不良，且且肠内内营养无法养无法实施，施，应该在入院和充分在入院和充分的复的复苏后尽早开始静脉后尽早开始静脉营养养 （C C级） 危重病人营养支持指导意见重症病人急性重症病人急性应激期激期营养支持养支持应掌
8、握掌握“允允许性低性低热卡卡”原原则（20 - 25 kcal/kgday）；在）；在应激与代激与代谢状状态稳定后，能量供定后，能量供给量需要量需要适当的增加（适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（）。（C级）危重病人营养支持指导意见 只要胃只要胃肠道解剖与功能允道解剖与功能允许并能安全使用，并能安全使用，应首首选肠内内营养（养（B B级）危重病人在条件允危重病人在条件允许时应尽早开始尽早开始肠内内营养（养（B B级）对不耐受不耐受经胃胃营养或有返流和养或有返流和误吸高吸高风险的重症病人，宜的重症病人，宜选择经空空肠营养。（养。（B B级）肠内营养座右铭如果如果肠道有功能，就可以使
9、用道有功能，就可以使用肠道，如果道，如果可以有效地使用可以有效地使用肠内内营养，养，这个重危病人个重危病人就有救了。就有救了。没有条件没有条件创造条件也要用造条件也要用从稀到从稀到浓、从慢到快，有一、从慢到快，有一节用一用一节，有，有一段用一段一段用一段肠内营养新概念不是可有可无不是可有可无,而是治而是治疗的一部分的一部分给予好的予好的肠内内营养制养制剂优于于给予好的予好的抗生素抗生素肠内营养途径的建立鼻胃管鼻胃管鼻空鼻空肠管管经皮内皮内镜下胃造囗下胃造囗经皮内皮内镜下空下空肠造囗造囗术术中空中空肠造囗造囗经肠瘘囗等瘘囗等肠内营养制剂的分类肠内内营养制养制剂成分型成分型非成分型非成分型氨基酸型
10、氨基酸型短短肽型型整蛋白型整蛋白型疾病适用型疾病适用型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型疾病适用型疾病适用型胃肠内营养的实施起始起始阶段段: :选用用5%5%葡萄糖葡萄糖盐水水, ,目的是目的是使使“废用用”较久的久的肠道适道适应喂喂饲; ;适适应阶段段: :选用低脂和以氨基酸或混以用低脂和以氨基酸或混以短短肽链水解蛋白水解蛋白为氮源的制氮源的制剂, ,如如维沃、沃、百普力百普力, ,此期喂养量逐此期喂养量逐渐增加增加; ;稳定定阶段段: :停用停用肠外外营养养, ,全部全部营养物养物质由由经胃或空胃或空肠营养管供养管供应肠内内营养的养的选择肠吸收状况吸收状况较差差良好良
11、好整蛋白膳整蛋白膳要素膳要素膳是是鼻胃、鼻胃、肠管管管管饲 6w空空肠造口造口否否肠内营养实施注意点越早越好越早越好:一旦循一旦循环、呼吸平、呼吸平稳，即，即应开始开始启启动肠内内营养养用而不靠用而不靠:启启动肠内内营养，主要是养，主要是为了了维持持肠道的道的结构和功能，并不希望完全通构和功能，并不希望完全通过肠道供能道供能加用胃加用胃肠动力力药物物:莫沙必利莫沙必利加用加用肠道益生菌道益生菌管管饲喂养喂养误吸可能吸可能否否有有鼻十二指鼻十二指肠管管鼻胃管鼻胃管鼻空鼻空肠管管或或营养供养供给是否适量是否适量不足不足继续可以可以加加肠外外营养养总结危重症患者均合并危重症患者均合并营养不良养不良只
12、要胃只要胃肠道解剖与功能允道解剖与功能允许并能安全使用，并能安全使用，应首首选肠内内营养养经肠内内营养不能达到养不能达到营养需要量，养需要量，应考考虑肠外外营养或养或肠内内肠外外联合合应用用危重病人在条件允危重病人在条件允许时应尽早开始尽早开始肠内内营养养总结早期早期肠内内营养有助于保持养有助于保持肠道屏障功能，道屏障功能，可有效改善可有效改善预后，减少并后，减少并发症，症，缩短住院短住院时间，降低死亡率，降低死亡率营养支持养支持应循序循序渐进根据根据肠道功能及疾病要求道功能及疾病要求选择相相应的的肠内内营养制养制剂以及以及营养途径养途径 三人行，必有我师也。择其善者而从之，其不善者而改之。 孔子
