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1、卵巢肿瘤卵巢肿瘤ovariantumor案例案例n患者，女，患者，女，24岁，已婚未生育岁，已婚未生育n因因“盆块待查：卵巢肿瘤？盆块待查：卵巢肿瘤？”入院入院n术中发现右侧卵巢实性肿块，术中发现右侧卵巢实性肿块，6*5cm，灰白色，灰白色，小肠见一巨大菜花状肿块约小肠见一巨大菜花状肿块约5*7cm，浸润肠，浸润肠管全层管全层n家属谈话签字后予行全子宫双附件大网膜家属谈话签字后予行全子宫双附件大网膜+部部分肠管切除术分肠管切除术n术后病理：淋巴瘤术后病理：淋巴瘤浸润卵巢、肠管浸润卵巢、肠管n索赔索赔100万万盆腔解剖和卵巢恶性肿瘤的定义盆腔解剖和卵巢恶性肿瘤的定义第一节第一节概论概论n卵巢恶性
2、肿瘤卵巢恶性肿瘤n自然人群中的发病率自然人群中的发病率10/10万左右万左右n占女性常见恶性肿瘤的占女性常见恶性肿瘤的2.4-5.6n次于宫颈癌、子宫内膜癌次于宫颈癌、子宫内膜癌n早期诊断手段缺乏，死亡率居妇科恶性肿瘤早期诊断手段缺乏，死亡率居妇科恶性肿瘤之首之首n5年生存率年生存率40左右左右组织病理学分类组织病理学分类nEpithelialnGermcellnSexcordnMetastatic恶性肿瘤转移途径恶性肿瘤转移途径n直接蔓延直接蔓延n腹腔种植腹腔种植n淋巴转移淋巴转移n沿卵巢血管至腹主动脉沿卵巢血管至腹主动脉旁旁LNLNn沿卵巢门达髂内、外，沿卵巢门达髂内、外，经髂总至腹主动脉
3、旁经髂总至腹主动脉旁LNLNn沿圆韧带进入髂外、腹沿圆韧带进入髂外、腹股沟股沟LNLNFIGO分期分期I I期期 局限于卵巢局限于卵巢IIII期期 局限于盆腔转移局限于盆腔转移IIIIII期期 盆腔外腹膜后盆腔外腹膜后 淋巴结转移淋巴结转移 肝浅表转移肝浅表转移IVIV期期 远处转移远处转移卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO,2006)I期期肿瘤局限于卵巢肿瘤局限于卵巢IA肿瘤局限于单侧卵巢，包膜完整，卵巢表面没有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞IB肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面没有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞IC肿瘤局限于单侧或双侧卵巢，并有如下任何
4、一项：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞IIII期期肿瘤累及单侧或双侧卵巢，并伴盆腔播散肿瘤累及单侧或双侧卵巢，并伴盆腔播散IIA蔓延和/或转移到子宫和/或输卵管IIB侵及其他盆腔组织IICIIA或IIB期，伴有包膜破裂，或卵巢表面有肿瘤，或腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞IIIIII期期肿瘤侵犯一侧或者双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结肿瘤侵犯一侧或者双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大
5、网膜膜IIIA盆腔外腹膜腔内镜下微转移IIIB盆腔外腹膜腔内肉眼可见转移，但转移灶最大径均不超过2 cmIIIC盆腔外腹膜腔内肉眼可见转移，转移灶最大径超过2 cm，和/或区域淋巴结转移IVIV期期远处远处转移转移卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO，2013年年）nI期期肿瘤局限于卵巢肿瘤局限于卵巢IA肿瘤局限于一侧卵巢（未累及包膜），卵巢表面肿瘤局限于一侧卵巢（未累及包膜），卵巢表面没有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中没有恶性细没有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中没有恶性细胞胞IB肿瘤局限于双侧卵巢（未累及包膜），卵巢肿瘤局限于双侧卵巢（未累及包膜），卵巢表面没有肿瘤，腹水或腹
6、腔冲洗液中没有表面没有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中没有恶性细胞恶性细胞IC肿瘤局限于一侧或双侧卵巢或输卵管，有如下情况之一：肿瘤局限于一侧或双侧卵巢或输卵管，有如下情况之一：IC1术中手术导致肿瘤破裂术中手术导致肿瘤破裂IC2术前肿瘤包膜破裂，或者卵巢或输卵管表面出现肿瘤术前肿瘤包膜破裂，或者卵巢或输卵管表面出现肿瘤IC3腹腔积液或腹腔冲洗液中出现恶性细胞腹腔积液或腹腔冲洗液中出现恶性细胞nII期期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔蔓延（在骨盆缘以下）或腹膜癌（肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔蔓延（在骨盆缘以下）或腹膜癌（Tp）IIA肿瘤蔓延至和（或）种植于子宫和（或）输卵管肿瘤蔓延至和（或）种植于
7、子宫和（或）输卵管IIB肿瘤蔓延至盆腔的其他腹膜内组织肿瘤蔓延至盆腔的其他腹膜内组织nIII期期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有细胞学或组织学确认的盆腔外腹膜播散，和（或）转移至腹膜肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有细胞学或组织学确认的盆腔外腹膜播散，和（或）转移至腹膜后淋巴结后淋巴结IIIA转移至腹膜后淋巴结，伴有或不伴有骨盆外腹膜的微小转移转移至腹膜后淋巴结，伴有或不伴有骨盆外腹膜的微小转移IIIA1仅有腹膜后淋巴结阳性（细胞学或组织学确认）仅有腹膜后淋巴结阳性（细胞学或组织学确认）IIIA1(i)转移灶最大直径转移灶最大直径10mm（注意是肿瘤直径而非淋巴结直径）（注意是肿瘤直径而非淋巴结直径）I
8、IIA1(ii)转移灶最大直径转移灶最大直径10mmIIIA2骨盆外（骨盆缘之上）累及腹膜的微小转移，伴有或不伴有腹膜后淋巴结阳性骨盆外（骨盆缘之上）累及腹膜的微小转移，伴有或不伴有腹膜后淋巴结阳性IIIB骨盆缘外累及腹膜的大块转移，最大直径骨盆缘外累及腹膜的大块转移，最大直径2cm，伴有或不伴有腹膜后淋巴结阳性，伴有或不伴有腹膜后淋巴结阳性IIIC骨盆缘外累及腹膜的大块转移，最大直径骨盆缘外累及腹膜的大块转移，最大直径2cm，伴有或不伴有腹膜后淋巴结阳性，伴有或不伴有腹膜后淋巴结阳性nIV期期腹腔之外的远处转移腹腔之外的远处转移IVA：胸水细胞学阳性：胸水细胞学阳性IVB：转移至腹腔外器官（
9、包括腹股沟淋巴结和腹：转移至腹腔外器官（包括腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结）腔外淋巴结）良性肿瘤良性肿瘤临床表现临床表现n症状症状n无无n腹胀腹块腹胀腹块n尿频、便秘、气急、心悸尿频、便秘、气急、心悸n体征体征n腹隆，活动，叩诊实音，无移腹隆，活动，叩诊实音，无移浊浊n妇检妇检n附件区触及肿块，多为囊性，附件区触及肿块，多为囊性，光滑，活动，无粘连光滑，活动，无粘连恶性肿瘤临床表现恶性肿瘤临床表现n症状症状n无；腹胀、腹块、胃肠道症状；无；腹胀、腹块、胃肠道症状；n腹痛、腰痛、下肢痛浮肿；腹痛、腰痛、下肢痛浮肿；n不规则阴道流血不规则阴道流血n体征体征n恶病质；腹隆；移浊恶病质；腹隆；移浊n妇检妇
10、检n直肠凹肿块；直肠凹肿块；n实性或囊实性，活动差，常伴腹水；实性或囊实性，活动差，常伴腹水；n有时触及肿大淋巴结有时触及肿大淋巴结卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤并发症并发症n蒂扭转蒂扭转n破裂破裂n感染感染n恶变恶变诊断诊断n症状症状n体征：盆腔（或腹腔）肿物体征：盆腔（或腹腔）肿物 、腹水、腹水 n影像学影像学: B超超n血清学：肿瘤标记物血清学：肿瘤标记物n细胞学检查：腹水、胸水细胞学检查：腹水、胸水肿瘤标记物肿瘤标记物nCACA125125 浆液性腺癌浆液性腺癌 n以卵巢浆液性囊腺癌细胞株为抗原制备单克隆抗体以卵巢浆液性囊腺癌细胞株为抗原制备单克隆抗体OCOC12
11、5125nOCOC125125所识别的抗原所识别的抗原n敏感性高，特异性较差敏感性高，特异性较差n8080卵巢上皮癌升高卵巢上皮癌升高n9090以上与病情缓解或恶化相关，用于病情监测以上与病情缓解或恶化相关，用于病情监测nAFPAFP卵黄囊瘤卵黄囊瘤nhCGhCG原发卵巢绒癌原发卵巢绒癌 n雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤CA125升高的非恶性疾病升高的非恶性疾病卵巢良恶性肿瘤鉴别卵巢良恶性肿瘤鉴别n逐渐长大，病程长逐渐长大，病程长n单侧多，活动，囊性，单侧多，活动，囊性，表面光滑，一般无腹水表面光滑，一般无腹水n良好良好n液性暗区，可见间隔光液性暗区，可见间隔
12、光带，边缘清晰带，边缘清晰n迅速长大，病程短迅速长大，病程短n双侧多，固定，实性或双侧多，固定，实性或半实性，表面结节状不半实性，表面结节状不平，常有腹水，多为血平，常有腹水，多为血性，可能查到癌细胞性，可能查到癌细胞n迅速出现恶液质迅速出现恶液质n液性暗区有杂乱光团、液性暗区有杂乱光团、光点，肿瘤周界不清光点，肿瘤周界不清卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤n病史病史n体征体征n一般一般情况情况nB超超卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断n卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变n输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿n子宫肌瘤子宫肌瘤n妊娠子宫妊娠子宫n腹水腹水卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤
13、的鉴别诊断n子宫内膜异位症子宫内膜异位症n结核性腹膜炎结核性腹膜炎n转移性肿瘤转移性肿瘤n生殖道以外肿瘤生殖道以外肿瘤恶性肿瘤预后、随访恶性肿瘤预后、随访n预后预后n与分期、病理类型、分级、残存肿瘤、年龄有与分期、病理类型、分级、残存肿瘤、年龄有关关n随访与监测随访与监测n第一年第一年3月月1次；第二年次；第二年46月月1次；次；5年后每年后每年年1次次n症状、体征、全身及盆腔检查、影像学检查、症状、体征、全身及盆腔检查、影像学检查、血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物预防预防n卫生宣传教育卫生宣传教育n普查普治普查普治n早期诊断及处理早期诊断及处理n卵巢实性肿块卵巢实性肿块n卵巢囊肿直径大于卵巢囊肿
14、直径大于8cmn青春期前和绝经后期青春期前和绝经后期n生育年龄正在口服避孕药生育年龄正在口服避孕药n囊肿持续存在超过囊肿持续存在超过2月月n严密随访高危人群严密随访高危人群n乳腺癌和胃肠癌治疗后乳腺癌和胃肠癌治疗后妊娠合并卵巢肿瘤妊娠合并卵巢肿瘤n良性：成熟畸胎瘤、浆液性囊腺瘤居多良性：成熟畸胎瘤、浆液性囊腺瘤居多n恶性：无性细胞瘤、浆液性囊腺癌居多恶性：无性细胞瘤、浆液性囊腺癌居多n早孕早孕n妇检盆块妇检盆块n可引起流产；可待至孕可引起流产；可待至孕12周后手术周后手术n中孕中孕n晚孕晚孕n胎位异常；分娩时可致难产，肿瘤破裂胎位异常；分娩时可致难产，肿瘤破裂n待孕足月行剖宫产同时切除待孕足月
15、行剖宫产同时切除n一旦怀疑卵巢恶性肿瘤，应尽早手术终止妊娠一旦怀疑卵巢恶性肿瘤，应尽早手术终止妊娠妊娠合并卵巢肿瘤妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜卵巢肿瘤剥出术录像腹腔镜卵巢肿瘤剥出术录像第二节第二节卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤EpithelialOvarianTumorn良性、交界性、恶性良性、交界性、恶性n交界性交界性n细胞增生活跃、层次增加、核异型核分裂象增加，但无间质浸润细胞增生活跃、层次增加、核异型核分裂象增加，但无间质浸润n临床表现生长缓慢、转移率低、复发迟临床表现生长缓慢、转移率低、复发迟n卵巢癌卵巢癌n占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤85859090n好发于好发于50506060岁岁n来自原
16、始体腔上皮，具有分化潜能来自原始体腔上皮，具有分化潜能n向输卵管上皮分化浆液性肿瘤向输卵管上皮分化浆液性肿瘤n向宫颈粘膜分化粘液性肿瘤向宫颈粘膜分化粘液性肿瘤n向子宫内膜分化子宫内膜样肿瘤向子宫内膜分化子宫内膜样肿瘤病因病因n危险因素：未产、不孕、初潮早、绝经迟危险因素：未产、不孕、初潮早、绝经迟n保护因素：多次妊娠、哺乳、口服避孕药保护因素：多次妊娠、哺乳、口服避孕药n持续排卵假说持续排卵假说n反复排卵及修复反复排卵及修复n反复暴露于卵泡液和垂体促性腺激素反复暴露于卵泡液和垂体促性腺激素n妊娠使患病风险下降妊娠使患病风险下降30-45，呈产次依赖，呈产次依赖n口服避孕药降低口服避孕药降低30
17、-60发病率发病率#Histologicsubtypesofepithelialovariancarcinomaandassociatedmutations/molecularaberrations.浆液性癌的发病机制假设浆液性癌的发病机制假设 病因病因n家族史及遗传因素（家族史及遗传因素（5-10卵巢癌患者）卵巢癌患者）n1个一级亲属患卵巢癌，患病风险个一级亲属患卵巢癌，患病风险5n2个一级亲属患卵巢癌，患病风险个一级亲属患卵巢癌，患病风险7n三种与遗传相关的卵巢癌综合症三种与遗传相关的卵巢癌综合症n乳腺乳腺-卵巢癌综合症卵巢癌综合症n占占65-75n76-100与与BRCA1，2突变相关突
18、变相关n特定位点卵巢癌特定位点卵巢癌n遗传性非息肉性结肠癌综合症遗传性非息肉性结肠癌综合症n与与DNA错配修复基因突变相关，较普通人群患病风险高错配修复基因突变相关，较普通人群患病风险高3倍倍卵巢上皮性肿瘤组织学类型卵巢上皮性肿瘤组织学类型n浆液性肿瘤浆液性肿瘤n囊腺瘤囊腺瘤serous cystadenomaserous cystadenoman占良性占良性2525；多为单侧，表面；多为单侧，表面光滑，囊性光滑，囊性n交界性交界性borderline serous borderline serous cystadenomacystadenoman占囊腺瘤占囊腺瘤1010；镜下无间质浸；镜下无
19、间质浸润润n囊腺癌囊腺癌serous serous cystadenocarcinomacystadenocarcinoma卵巢上皮性肿瘤组织学类型卵巢上皮性肿瘤组织学类型n粘液性肿瘤粘液性肿瘤n囊腺瘤囊腺瘤mucinous cystadenomamucinous cystadenoman占良性占良性2020，恶变率，恶变率5 51010；n多为多房，囊内胶冻样粘液，多为多房，囊内胶冻样粘液，可破裂，腹膜种植，称腹膜可破裂，腹膜种植，称腹膜粘液瘤粘液瘤n交界性交界性borderline mucinous borderline mucinous cystadenomacystadenoman囊壁
20、增厚，有实性或乳头状囊壁增厚，有实性或乳头状n囊腺癌囊腺癌mucinous mucinous cystadenocarcinomacystadenocarcinoman子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤endometrioid endometrioid tumortumorn囊内被覆扁平上皮，间质可有含囊内被覆扁平上皮，间质可有含铁血黄素吞噬细胞铁血黄素吞噬细胞浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌serous cystadenocarcinoman占卵巢上皮癌占卵巢上皮癌75n多为双侧，囊实性，结节状，多为双侧，囊实性，结节状，灰白色灰白色n囊内有乳头，多房，质脆、出囊内有乳头，多房，质脆、出血、坏死血、坏死n
21、细胞异型，间质浸润细胞异型，间质浸润粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌mucinous cystadenocarcinoman占卵巢上皮癌占卵巢上皮癌20n囊实性囊实性n囊内有乳头，囊液混浊或血囊内有乳头，囊液混浊或血性性n腺体密集，间质少，细胞异腺体密集，间质少，细胞异型，间质浸润型，间质浸润内膜样癌内膜样癌endometrioid carcinoman占卵巢上皮癌占卵巢上皮癌2n囊性或实性囊性或实性n有乳头，囊液多血性有乳头，囊液多血性n腺体密集，间质少，细腺体密集，间质少，细胞异型，间质浸润胞异型，间质浸润卵巢良性肿瘤治疗卵巢良性肿瘤治疗n腹腔镜或开腹腹腔镜或开腹n根据年龄、生育要求、对侧卵巢决定
22、根据年龄、生育要求、对侧卵巢决定手术范围手术范围n术式：术式：n卵巢囊肿剥出卵巢囊肿剥出n患侧附件切除患侧附件切除n绝经后：全宫及双附件切除绝经后：全宫及双附件切除n术中剖视肿瘤，必要时送冰冻术中剖视肿瘤，必要时送冰冻n怀疑恶性应完整取出，避免肿瘤破裂，怀疑恶性应完整取出，避免肿瘤破裂，肿瘤种植肿瘤种植n巨大囊性肿瘤放液前保护周围组织，巨大囊性肿瘤放液前保护周围组织，速度慢速度慢卵巢交界性肿瘤治疗卵巢交界性肿瘤治疗n手术为主手术为主n参照卵巢癌进行全面手术分参照卵巢癌进行全面手术分期或肿瘤细胞减灭术期或肿瘤细胞减灭术n年轻希望保留生育功能患者年轻希望保留生育功能患者可保留正常的子宫和对侧卵可保
23、留正常的子宫和对侧卵巢巢n复发病例也应采取手术为主复发病例也应采取手术为主治疗治疗n化疗只用于有病灶残留和化疗只用于有病灶残留和复发患者复发患者卵巢癌治疗原则：手术为主综合治疗卵巢癌治疗原则：手术为主综合治疗n早期（早期（FIGOI-II期）：期）：全面确定全面确定分期手术分期手术n腹部纵切口腹部纵切口n腹腔细胞学腹腔细胞学检查检查n全面盆腹腔探查全面盆腹腔探查n可疑处行活检可疑处行活检n沿横结肠下缘切除大网膜沿横结肠下缘切除大网膜n全子宫及双附件切除（需行骨盆全子宫及双附件切除（需行骨盆漏斗韧带高位结扎）漏斗韧带高位结扎）n双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清除术（
24、上达肾静脉水平）巴结清除术（上达肾静脉水平）保留生育功能卵巢癌手术保留生育功能卵巢癌手术n指征：指征：n年轻年轻n渴望保留生育功能渴望保留生育功能na期，期，Ic期期nAll Graden对侧卵巢外观正常；严密随访对侧卵巢外观正常；严密随访卵巢癌肿瘤细胞减灭术卵巢癌肿瘤细胞减灭术 III-IV期期n晚期晚期n切除原发灶，尽可能切切除原发灶，尽可能切除转移灶，必要时切除除转移灶，必要时切除肠管、膀胱、脾脏肠管、膀胱、脾脏n残存肿瘤直径越小越好残存肿瘤直径越小越好n不能手术切除者，可先不能手术切除者，可先行行12疗程先期化疗后疗程先期化疗后再手术再手术卵巢癌的化疗卵巢癌的化疗n对化疗敏感，即使广泛
25、转移也有一定疗效对化疗敏感，即使广泛转移也有一定疗效n除经过全面准确手术分期、除经过全面准确手术分期、G1G1的的IaIa和和IbIb期患者不需化期患者不需化疗外，其他患者均需化疗疗外，其他患者均需化疗n术后化疗可杀灭残留癌灶、控制复发、缓解症状、延术后化疗可杀灭残留癌灶、控制复发、缓解症状、延长生存长生存n常用化疗药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依常用化疗药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等托泊苷等EOC化疗化疗 三个里程碑三个里程碑n7070年代：烷化剂年代：烷化剂n8080年代：顺铂年代：顺铂n19821982年，顺铂年，顺铂/ /阿霉素阿霉素/ /环磷酰胺（环磷酰胺（CA
26、PCAP）的卵巢癌）的卵巢癌的标准方案的标准方案nGOGGOG的随机研究发现的随机研究发现CAPCAP方案中的阿霉素在改善长期方案中的阿霉素在改善长期生存率并无显著作用生存率并无显著作用 n9090年代：紫杉醇年代：紫杉醇 早期早期EOCn低危：低危：IaIa、Ib (G1)Ib (G1)，全面分期手术后，全面分期手术后5 5年生存年生存9494、9696，可不化疗，可不化疗n高危：高危：IcIc、G3G3、IIII期、透明细胞癌复发机会较期、透明细胞癌复发机会较高达高达25-40% 25-40% ，术后辅以，术后辅以3-63-6疗程铂类为主的化疗程铂类为主的化疗疗n年老患者：卡铂或泰素单药化
27、疗年老患者：卡铂或泰素单药化疗中晚期中晚期EOC一线化疗一线化疗n标准方案标准方案68疗程疗程nPaclitaxel 175mg/m2 卡铂卡铂 （AUC 6）nPaclitaxel 135mg/m2 顺铂顺铂 75mg/m2 nDocetaxel 75mg/m2 卡铂卡铂 （AUC 5）n顺铂顺铂 50mg /m2 ，环磷酰胺，环磷酰胺600mg/m2卡铂卡铂+泰素泰素nGOG158GOG158号大规模、随机的号大规模、随机的期试验期试验n卡铂卡铂+泰素与顺铂泰素与顺铂+泰素疗效相同，但副作用轻泰素疗效相同，但副作用轻n卡铂卡铂+泰素泰素 是是“金标准金标准”方案方案n治疗晚期治疗晚期EOC
28、总的有效率为总的有效率为75%，完全缓解率可达，完全缓解率可达50%，但中位无进展生存期仍未超过，但中位无进展生存期仍未超过2年年n晚期晚期EOC的长期生存率仍徘徊在的长期生存率仍徘徊在2025% 腹腔化疗腹腔化疗n腹腔内局部药物浓度高但渗透力有限腹腔内局部药物浓度高但渗透力有限n当残余瘤当残余瘤0.5cm，显效率，显效率4050%n较大残余灶显效率仅在较大残余灶显效率仅在1015% n美国一项研究：美国一项研究：n腹腔给顺铂联合静脉给环磷酰胺中位腹腔给顺铂联合静脉给环磷酰胺中位生存期较单纯生存期较单纯静脉给药长静脉给药长8月月n但对于残余瘤但对于残余瘤0.5cm者两疗法中位生存期无差异者两疗
29、法中位生存期无差异（46vs 51个月，个月，P=0.1）卵巢癌预后卵巢癌预后复发性卵巢癌分型复发性卵巢癌分型n晚期患者经首次系统治疗后仍有超过晚期患者经首次系统治疗后仍有超过60复发复发n铂类敏感型复发铂类敏感型复发n铂类耐药型复发铂类耐药型复发n继发耐药性卵巢癌继发耐药性卵巢癌n顽固性卵巢癌顽固性卵巢癌n难治性卵巢癌难治性卵巢癌复发性卵巢癌的治疗复发性卵巢癌的治疗n手术治疗手术治疗n再次剖腹探查术再次剖腹探查术n姑息减状术姑息减状术n再次肿瘤细胞减灭术再次肿瘤细胞减灭术n化疗：根据对铂类敏感与否选择再次铂类或其他化疗：根据对铂类敏感与否选择再次铂类或其他n二线化疗：和美新（二线化疗：和美新
30、（Topotecan,托泊替康）托泊替康） 、泰素、泰素、IFO、VP16、泰素帝、健择、脂质体阿霉素、草酸铂、泰素帝、健择、脂质体阿霉素、草酸铂n放疗放疗n生物治疗生物治疗:VEGF的抑制剂贝伐珠单抗等的抑制剂贝伐珠单抗等第三节第三节卵巢非上皮性肿瘤卵巢非上皮性肿瘤n卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤n卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤n卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤ovarian germ cell tumorn来源于原始生殖细胞，占卵巢肿瘤来源于原始生殖细胞，占卵巢肿瘤2040n多发于年轻妇女及幼女，青春期前占多发于年轻妇女及幼女，青春期前占6090，绝经，绝经
31、后仅占后仅占4n病理类型病理类型n畸胎瘤畸胎瘤n成熟型成熟型n未成熟型未成熟型n单胚性和高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌）单胚性和高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌）n无性细胞瘤无性细胞瘤n卵黄囊瘤卵黄囊瘤成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤matureteratoman良性良性n2040岁多见；单或双侧，岁多见；单或双侧，圆形圆形n单房多见，腔内充满油脂和单房多见，腔内充满油脂和毛发，有牙齿或骨质，囊壁毛发，有牙齿或骨质，囊壁有有“头节头节”n可含外、中、内胚层组织，可含外、中、内胚层组织，偶见向单一胚层分化，如偶见向单一胚层分化，如卵卵巢甲状腺肿巢甲状腺肿(struma ovarii)n恶变率恶变率24，绝经后
32、多见，绝经后多见，“头节头节”易恶变易恶变为鳞癌为鳞癌卵巢成熟畸胎瘤剥出术卵巢成熟畸胎瘤剥出术未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤immature teratoman恶性，占卵巢畸胎瘤恶性，占卵巢畸胎瘤1 13 3n年轻多见，平均年轻多见，平均11111919岁；复发和转移率高岁；复发和转移率高n多为实性，可有囊性区域多为实性，可有囊性区域n含含2 23 3胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织主要为原始神经组织n恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定上皮含量而定n恶性程度逆转
33、现象恶性程度逆转现象无性细胞瘤无性细胞瘤dysgeminoman占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5 5，中度恶性，中度恶性n好发于好发于青春期和生育期青春期和生育期n单侧居多，圆形或椭圆形，实性，橡单侧居多，圆形或椭圆形，实性，橡皮样，表面光滑或分叶状，切面淡棕皮样，表面光滑或分叶状，切面淡棕色色n镜下见圆形或多角形大细胞，核大，镜下见圆形或多角形大细胞，核大，细胞质丰富，瘤细胞呈片状或条索状，细胞质丰富，瘤细胞呈片状或条索状，有少量纤维组织相隔，间质中常有淋有少量纤维组织相隔，间质中常有淋巴细胞浸润巴细胞浸润n对放疗敏感对放疗敏感卵黄囊瘤卵黄囊瘤yolk sac tumorn又名内胚窦瘤又名内胚
34、窦瘤(endodermal sinus tumor)n罕见，占卵巢恶性肿瘤罕见，占卵巢恶性肿瘤1；常见儿童和年轻妇女；常见儿童和年轻妇女n恶性程度高，生长迅速，易早期转移，预后差恶性程度高，生长迅速，易早期转移，预后差n对化疗十分敏感对化疗十分敏感n单侧多见，圆形或卵圆形，切面部分囊性，质脆，多单侧多见，圆形或卵圆形，切面部分囊性，质脆，多出血坏死，呈灰红或灰黄色，易破裂出血坏死，呈灰红或灰黄色，易破裂n镜下见疏松网状和内皮窦样结构，瘤细胞扁平、立方、镜下见疏松网状和内皮窦样结构，瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形柱状或多角形n产生产生甲胎蛋白甲胎蛋白（AFP)，故，故AFP是监测重要标记物是监测
35、重要标记物BEP金标准方案金标准方案n1975年年Smith： VAC(VCR+KSM+CTX)治愈率：治愈率：5082n1979年年Julian：VBP（VCR+BLM+DDP）I、II期期95，III期期80，IV期期60，复发，复发40n1984年年Smith: BEP(BLM+VP16+DDP) I 期期98.3 ，II期期90， III期期91.3nBEP金标准方案，无论分期均可保留生育功能金标准方案，无论分期均可保留生育功能恶性生殖细胞肿瘤治疗恶性生殖细胞肿瘤治疗n手术原则：手术原则：n对年轻并希望保留生育功能者，对年轻并希望保留生育功能者，不论不论分期早晚，只要对侧卵巢和子宫未被
36、分期早晚，只要对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润，在进行全面手术分期的基肿瘤浸润，在进行全面手术分期的基础上，均可保留生育功能础上，均可保留生育功能n化疗化疗n复发者仍主张积极手术复发者仍主张积极手术n除除Ia期、期、G1，其他均需化疗，其他均需化疗n方案：方案：nBEP(VP16+BLM+DDP) nEP (VP16+DDP) nVIP(VCR+IFO+DDP)n放疗放疗n无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会影无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会影响生育功能，较少应用响生育功能，较少应用n用于复发无性细胞瘤用于复发无性细胞瘤tumor5-ysurvivalratedysgerminoma95%Immaturet
37、eratomas70-80%Endodermalsinustumor60-70%EONoflowmalignantpotential95%EOC40%卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤n来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤肿瘤4.36n具有内分泌功能，又称卵巢功能性肿瘤具有内分泌功能，又称卵巢功能性肿瘤n病理类型病理类型n颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤n颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤n卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤n纤维瘤纤维瘤n支持细胞支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）n两性母细胞瘤两性母细胞瘤颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤gr
38、anulosa cell tumorn成人型成人型n占占95，属，属低度恶性低度恶性n高峰高峰4555岁岁n分泌雌激素分泌雌激素n性早熟；月经紊乱；绝经后不规则出血性早熟；月经紊乱；绝经后不规则出血n常合并子宫内膜增生，甚至癌变常合并子宫内膜增生，甚至癌变n单侧多见，圆形或椭圆形，分叶状，表面光滑，实单侧多见，圆形或椭圆形，分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶n镜下见镜下见n颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列，中颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列，中心含嗜伊红物质及核碎片心含嗜伊红物质及核碎片（Call-Exner小体）小
39、体）n预后良好，预后良好，5年生存率达年生存率达80以上，但有晚期复发以上，但有晚期复发倾向倾向颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤n幼年型幼年型n罕见，罕见，恶性程度高恶性程度高n主要发生青少年主要发生青少年n98单侧，圆形或椭圆形，分叶状，表面光滑，实性单侧，圆形或椭圆形，分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶n镜下见卵泡样，缺乏核纵沟，细胞质丰富，核分裂更镜下见卵泡样，缺乏核纵沟，细胞质丰富，核分裂更活跃，极少含活跃，极少含Call-Exner小体，小体，1015呈重度核异呈重度核异型性型性卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤theca cell tu
40、morn常与颗粒细胞瘤并存，但也有单一成分常与颗粒细胞瘤并存，但也有单一成分n良性良性n多单侧，圆形，卵圆形或分叶状，被覆纤维包膜多单侧，圆形，卵圆形或分叶状，被覆纤维包膜n切面实性，灰白色切面实性，灰白色n瘤细胞短梭形，胞质富含脂质，细胞交错排列呈瘤细胞短梭形，胞质富含脂质，细胞交错排列呈漩涡状漩涡状n常合并子宫内膜增生甚至内膜癌常合并子宫内膜增生甚至内膜癌纤维瘤纤维瘤Fibroman良性良性n多见于中年妇女多见于中年妇女n单侧居多，表面光滑或结节状单侧居多，表面光滑或结节状n切面灰白色，实性，坚硬切面灰白色，实性，坚硬n镜下见梭形瘤细胞组成，排列呈镜下见梭形瘤细胞组成，排列呈编织状编织状n
41、纤维瘤伴胸、腹水，称梅格斯综纤维瘤伴胸、腹水，称梅格斯综合症合症(Meigs syndrome)(Meigs syndrome)，手术切，手术切除后，胸、腹水自行消退除后，胸、腹水自行消退支持细胞支持细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤sertoli-leydig cell tumorn多发于多发于4040岁以下妇女岁以下妇女n单侧多见，实性，表面光滑单侧多见，实性，表面光滑n切面灰白伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘液切面灰白伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘液n镜下见不同分化程度的支持及间质细胞镜下见不同分化程度的支持及间质细胞n具有男性化作用具有男性化作用n少数无内分泌功能呈女性化，雌激素可由
42、瘤细胞直接少数无内分泌功能呈女性化，雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来分泌或由雄激素转化而来n 5 5年生存年生存70709090卵巢性索间质恶性肿瘤治疗卵巢性索间质恶性肿瘤治疗n手术参照上皮性卵巢癌的治疗手术参照上皮性卵巢癌的治疗n化疗化疗n方案：方案：PAC、EBP、PVBn一般一般6疗程疗程n有晚期复发特点，应长期随诊有晚期复发特点，应长期随诊n复发者应积极手术复发者应积极手术卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤n库肯勃瘤库肯勃瘤(krukenberg tumor)(krukenberg tumor)n印戒细胞癌印戒细胞癌(singnet cell (singnet cell carci
43、noma)carcinoma)n原发在胃肠道原发在胃肠道n肿瘤双侧，中等大，肾形，一般肿瘤双侧，中等大，肾形，一般无粘连无粘连n切面实性，胶质样切面实性，胶质样n镜下见印戒细胞，能产生粘液镜下见印戒细胞，能产生粘液n治疗原则：缓解和控制症状治疗原则：缓解和控制症状n如原发瘤已切除无转移迹象，转如原发瘤已切除无转移迹象，转移瘤局限盆腔，可行细胞减灭术移瘤局限盆腔，可行细胞减灭术n术后配合化疗或放疗术后配合化疗或放疗n预后差预后差研究动态研究动态n卵巢癌的筛查卵巢癌的筛查n化疗耐药的攻克化疗耐药的攻克n生物治疗：生物治疗：靶向药物；靶向药物；肿瘤浸润淋巴细肿瘤浸润淋巴细胞；树突状细胞；单克隆抗体；
44、癌基因胞；树突状细胞；单克隆抗体；癌基因治疗等治疗等思考题思考题n例例1：n女，女，24岁，已婚未育，右卵巢肿瘤冰冻报岁，已婚未育，右卵巢肿瘤冰冻报告：未成熟型畸胎瘤，包膜破裂，告：未成熟型畸胎瘤，包膜破裂，G2，子，子宫及对侧卵巢正常，可否保留生育功能？术宫及对侧卵巢正常，可否保留生育功能？术后化疗否？方案？后化疗否？方案？n例例2：n女，女，50岁，已生育，卵巢浆液性囊腺癌累岁，已生育，卵巢浆液性囊腺癌累及子宫及输卵管，临床分期？标准术式？术及子宫及输卵管，临床分期？标准术式？术后化疗方案？后化疗方案？重点内容重点内容n良恶性肿瘤的鉴别良恶性肿瘤的鉴别n肿瘤标记物肿瘤标记物n全面确定分期手术全面确定分期手术n保留生育功能手术指征保留生育功能手术指征nCall-Exner小体、小体、Meigssyndrome、Krukenbergtumor、卵巢甲状腺肿、卵巢甲状腺肿
