心脏病人的麻醉

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1、心脏病人的麻醉心脏病人的麻醉湖北医药学院附属东风医院麻醉科湖北医药学院附属东风医院麻醉科朱朱 辉辉1，先天性心脏病，先天性心脏病(Congenital Heart Disease) ： 青紫型（右左）、非青紫型（左右）2，获得性心脏病，获得性心脏病(Acquired Heart Disease)： 瓣膜病变的程度、心肌收缩力损害的程度 、合并其他脏器病变的程度3，缺血性心脏病，缺血性心脏病(ischemic Heart disease) 病史、检查、药物心脏手术心脏手术 非心脏手术非心脏手术本次业务学习涵盖内容本次业务学习涵盖内容1 1，心脏瓣膜病的麻醉，心脏瓣膜病的麻醉2 2，CPBCPB简

2、介简介3 3，心脏麻醉经验分享，心脏麻醉经验分享4 4，心血管活性药物的应用，心血管活性药物的应用一、心脏瓣膜病的麻醉一、心脏瓣膜病的麻醉概概 述述 我国需要行心脏瓣膜手术的病人约我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120120万。心脏瓣万。心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致，多累及高压系统的膜病主要由风湿性心脏病所致，多累及高压系统的左左心心心脏瓣膜。所以，熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特心脏瓣膜。所以，熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉（包括心脏手术体点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉（包括心脏手术体外循环前和非心脏手术全程）的基本功。外循环前和非心脏手术全程）的基本功。风心病时各

3、瓣膜受累频率风心病时各瓣膜受累频率二尖瓣二尖瓣 9598% 主动脉瓣主动脉瓣 2035%三尖瓣三尖瓣 5%肺动脉瓣肺动脉瓣 1%风心病时各风心病时各瓣膜受累频率瓣膜受累频率心脏瓣膜病病理生理变化的共性心脏瓣膜病病理生理变化的共性始点：跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加始点：跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加结果：结果： 心脏的前向有效心输出量心脏的前向有效心输出量(CO)下降下降病程：机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量病程：机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量麻醉的关键麻醉的关键最低：维持前最低：维持前向有效向有效COCO最佳：提高前最佳：提高前向有效向有效COCO心脏手

4、术的体外循环前心脏手术的体外循环前 非心脏手术非心脏手术影响有效影响有效COCO的因素的因素前向有效前向有效CO = (CO = (每博量每博量心率心率)-)-返流量返流量每博量每博量 = = 左室舒张末容积左室舒张末容积 EF EF返流量返流量 = = 返流瓣口面积返流瓣口面积返流时间返流时间返流期跨瓣压差返流期跨瓣压差心脏瓣膜病变麻醉时心脏瓣膜病变麻醉时要考虑的关键要素要考虑的关键要素前负荷前负荷每博量每博量二尖瓣返流口面积二尖瓣返流口面积后负荷后负荷每博量每博量返流期跨瓣压差返流期跨瓣压差心肌收缩力心肌收缩力每博量每博量供氧供氧/ /耗氧耗氧每博量每博量心率心率每分每分COCO返流量返流

5、量心律心律前负荷前负荷前向有效前向有效CO CO = (= (每博量每博量心率心率)-)-返流量返流量每博量每博量 = = 左室舒张末容积左室舒张末容积 EF EF返流量返流量 = = 返流瓣口面积返流瓣口面积 返流时间返流时间 返流期跨瓣压差返流期跨瓣压差左心房的收缩左心房的收缩 正常人心脏房室的正常人心脏房室的交替收缩时，左房收缩交替收缩时，左房收缩向左室挤入的血量占左向左室挤入的血量占左室充盈量的室充盈量的15-20%15-20%。而。而在二尖瓣狭窄和左心室在二尖瓣狭窄和左心室肥厚时可占肥厚时可占40%40%。心动周期中心房和心室活动的顺序和时间关系 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 狭窄的二尖瓣使

6、血流在舒张期由左心房流入左心室狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。受阻。前向有效前向有效CO CO 二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积舒张期时间舒张期时间舒张期跨瓣压差舒张期跨瓣压差（心率是可调节因素）（心率是可调节因素）维持有效维持有效COCO1 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）2 2、维持窦性心律、维持窦性心律3 3、维持足够长的舒张期、维持足够长的舒张期二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积正常正常4-64-6cmcm2 2 轻度狭窄轻度狭窄1.5-2.51.5-2.5cmcm2 2中度狭窄中度狭窄1.5-1.01.5-1.0cmcm2 2重度狭窄重度

7、狭窄1.01.0cmcm2 2MS麻醉要点麻醉要点前负荷前负荷足够足够, ,但不要加重肺淤血导致肺水肿但不要加重肺淤血导致肺水肿后负荷后负荷不增加右室后负荷，体循环低血压不增加右室后负荷，体循环低血压可适当使用缩血管药物可适当使用缩血管药物心肌收缩力心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰一般无问题，注意术后右心衰供氧供氧/ /耗氧耗氧 一般无问题一般无问题心率心率维持正常或较慢的心率维持正常或较慢的心率心律心律维持窦性心率，房颤应控制心室率维持窦性心率，房颤应控制心室率几点经验麻醉前给药麻醉前给药要足量：成人10mgMorphine im，另可510mg Valium po.（“偷渡”）。HR可

8、慢至45 50bpm延长舒张期。BP维持：转机前 120/80mmHg(MAP 70 80mmHg)； 转机中 MAP 50 70mmHg； 停机后 SBP 90 120mmHg； 转运病人 SBP90mmHg 二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMI）主要病变主要病变收缩期左室部分血液返流到左房收缩期左室部分血液返流到左房前向有效前向有效CO = CO = (左室每博量左室每博量 返流量返流量) 心率心率收缩期二尖瓣返流量收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积返流瓣口面积 收缩期时间收缩期时间 跨瓣压差跨瓣压差跨瓣压差跨瓣压差 = = 收缩期动脉压收缩期动脉压 - - 左房压左房压代偿代偿1 1、

9、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚，、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚， 增加每博量增加每博量, ,但心肌受损一般较重但心肌受损一般较重2 2、维持较快心率、维持较快心率 收缩期左心室血液同时向收缩期左心室血液同时向主动脉和左心房流出主动脉和左心房流出 外周阻力是决定二尖瓣返外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素流量的关键因素 二尖瓣关闭不全的程度随二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重左室舒张末径增大而加重MI麻醉要点麻醉要点前负荷前负荷不宜太高不宜太高, ,否则增加二尖瓣返流否则增加二尖瓣返流后负荷后负荷维持较低以增加前向有效维持较低以增加前向有效COCO心肌收缩力心肌收缩力下降

10、，血压下降时增加心肌收缩力下降，血压下降时增加心肌收缩力供氧供氧/ /耗氧耗氧一般无问题一般无问题心率心率维持正常或较快心率，避免心动过缓维持正常或较快心率，避免心动过缓心律心律房颤一般没有问题房颤一般没有问题主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS）左心室射血受阻使左室压力负荷增加左心室射血受阻使左室压力负荷增加代偿代偿: :1 1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加 强，以克服强，以克服ASAS所产生的阻力；所产生的阻力；2 2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降，、左心室向心性肥厚使其顺应性下降， 左室的充盈对左房收缩的依赖性增加左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达

11、（可达40%40%）心肌供氧心肌供氧/ /耗氧失衡耗氧失衡心室的收缩压和舒张末压升高，心肌耗心室的收缩压和舒张末压升高，心肌耗氧增加；氧增加；体循环的舒张压下降和左室舒张压升高体循环的舒张压下降和左室舒张压升高使左心室心肌供氧减少；使左心室心肌供氧减少；肥厚心肌中毛细血管的密度下降肥厚心肌中毛细血管的密度下降20-30%20-30%ASAS麻醉要点麻醉要点前负荷前负荷使使PCWPPCWP或或LVEDPLVEDP维持在最佳的高水平维持在最佳的高水平后负荷后负荷维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供心肌收缩力心肌收缩力一般没问题一般没问题晚期可能需要正性肌力药物晚期可

12、能需要正性肌力药物供氧供氧/ /耗氧耗氧尽量避免低血压和心动过速尽量避免低血压和心动过速心率心率维持稳定心率维持稳定心率心动过速增加心肌耗氧心动过速增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心律心律窦性心率窦性心率主动脉关闭不全（主动脉关闭不全（AIAI） 舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室，使其容量负荷增加。左室，使其容量负荷增加。前向有效前向有效CO=CO=总总CO-CO-返流量返流量返流量返流量 返流瓣口面积返流瓣口面积 收缩期时间收缩期时间 跨瓣压差跨瓣压差代偿：代偿：1 1、左心室腔扩大为主并伴有心室

13、肥厚（偏、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚（偏心性肥厚），总心性肥厚），总COCO增加；增加；2 2、心率加快，增加总、心率加快，增加总COCO并减少返流量并减少返流量AIAI的麻醉要点的麻醉要点前负荷前负荷维持正常或偏高维持正常或偏高后负荷后负荷维持较低的后负荷维持较低的后负荷心肌收缩力心肌收缩力一般受损较重，常需要强心药物辅助一般受损较重，常需要强心药物辅助供氧供氧/ /耗氧耗氧左室舒张末压太高时可能诱发室颤左室舒张末压太高时可能诱发室颤心率心率避免心动过缓避免心动过缓心律心律一般没有问题一般没有问题麻醉要点小结麻醉要点小结要点因素要点因素MSMSMIMIAS AI AS AI 前负荷前负荷

14、正常正常正常正常/ /偏高偏高正常正常正常正常/ /偏高偏高后负荷后负荷正常正常低低正常正常低低心肌收缩力心肌收缩力一般无问题一般无问题可能需强心可能需强心一般无问题一般无问题可能需强心可能需强心供氧供氧/ /耗氧耗氧一般无问题一般无问题小心小心小心小心一般无问题一般无问题心率心率避免心动过速避免心动过速避免心动过缓避免心动过缓维持正常维持正常避免心动过缓避免心动过缓心律心律维持窦性维持窦性一般无问题一般无问题维持窦性维持窦性一般无问题一般无问题控制室率控制室率 一个瓣膜的两种病变一个瓣膜的两种病变( (如：如：MI+MS)MI+MS)，或，或两个瓣膜的联合病变（如：两个瓣膜的联合病变（如：M

15、S+AIMS+AI）的麻）的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。一般而言：一般而言：1 1、应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理，应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理，同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；2 2、瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；3 3、主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；4 4、左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。小小 结结心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心脏的有效脏的有效

16、CO减少，机体主要通过相关心腔的压力或减少，机体主要通过相关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效CO；决定有效决定有效CO的主要因素有前负荷、后负荷、心肌收的主要因素有前负荷、后负荷、心肌收缩力、心肌供氧缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述因素全面考虑，以增加有效因素全面考虑，以增加有效CO，改善血液循环为基，改善血液循环为基本原则。本原则。二、CPB简介血液循环血液循环血液循环血液循环肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉右

17、心室右心室右心室右心室肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣左心室左心室左心室左心室二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣左心房左心房左心房左心房肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉主动脉主动脉主动脉主动脉肺泡肺泡肺泡肺泡支气管支气管支气管支气管肺循环肺循环肺循环肺循环上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉右心房右心房右心房右心房三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉（39）PAPdPCWPLAPLVEDP体循体循环何谓体外循环？何谓体外循环？ECC：血液从体内流出，经体外管道和人工血液从体内流出，经体外管道和人工脏器循环后进入体内，则为体外循环。脏器循环后进入体内，则为体外循环。

18、世上本没有路，走的人多了，也便成了路！世上本没有路，走的人多了，也便成了路！期待走出更多的路期待走出更多的路体外循环历程是这句话的精辟解释体外循环历程是这句话的精辟解释体外循环的功能人工心脏：循环支持人工肺脏：呼吸支持人工肾脏：排泄（代谢产物、毒素等）局部给药物理降温、升温暂时的血流通道体外循环的基本原理1796静脉插管1800180617821796吸引路径停跳灌注路径停跳灌注路径第一1787,1802采样给药路径1789,1790氧气路径变温主动脉阻断心脏停跳的原理主动脉阻断心脏停跳的原理主动脉阻断后主动脉没有血流灌注冠状动主动脉阻断后主动脉没有血流灌注冠状动脉脉冷的，含氧的，高冷的，含氧

19、的，高K K的停跳液灌注冠状功脉的停跳液灌注冠状功脉术中术中20-3020-30分钟间断给予停跳液维持高分钟间断给予停跳液维持高K K环环境及给予心肌氧供境及给予心肌氧供主动脉开放后心脏为什么会跳？主动脉开放后心脏为什么会跳？主动脉血流开始灌注冠状动脉主动脉血流开始灌注冠状动脉稀释冠脉的高钾环境稀释冠脉的高钾环境温暖的含氧的动脉血营养心脏温暖的含氧的动脉血营养心脏怎样让心脏恢复怎样让心脏恢复（达到停机条件（达到停机条件）心脏节律的恢复心脏收缩功能的恢复何时给于强心药何时给于强心药心脏缺血再灌注良好心脏缺血再灌注良好 （要让马儿跑必须让马儿先吃饱）（要让马儿跑必须让马儿先吃饱）温度的恢复温度的恢

20、复需要还血前需要还血前5-105-10分钟分钟注意维持内环境和电解质的平衡非常重要维持内环境和电解质的平衡非常重要在还血停机的过程中时刻关注循环和在还血停机的过程中时刻关注循环和TEETEE强心药物的调节不是依赖血压的高低而是根据强心药物的调节不是依赖血压的高低而是根据TEETEE提示的收缩力的强弱提示的收缩力的强弱术后术后2424小时是心肌水肿的高危期，谨慎减小强心小时是心肌水肿的高危期，谨慎减小强心药药三、心脏麻醉经验（一）、心脏麻醉五原则（一）、心脏麻醉五原则1、保持血流动力学稳定、保持血流动力学稳定2、保持平稳足够的深麻醉、保持平稳足够的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度、降

21、低心肌缺血和心梗发生率及严重程度4、做好五大保护、做好五大保护5、术后镇静，镇痛，早期拔管、术后镇静，镇痛，早期拔管术前看病人术前看病人1、了解家族史、社会史、个人史、了解家族史、社会史、个人史2、体格检查、体格检查3、化验结果、化验结果4、超声、胸片、超声、胸片5、送温馨、送爱心、送关心、送温馨、送爱心、送关心术前危险因素评估术前危险因素评估1、左心功能不全（、左心功能不全（LVEF18mmHg)2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（不稳定型心绞痛或近期心梗者（65岁）岁）5、肥胖（、肥胖（BMI28）6、二次手术二次手术7、急症手术、急症手术8、其它：、其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓

22、塞，肺高压，心律失常，恶病糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等质及活动性心内膜炎，未控高血压等MonitoringMonitoring ABP CVP PAWP CI SpO2 ETCO2 ABG K+Cardiac AnesthesiaCardiac Anesthesia Premedication Morphine 10mg Scopolamine 0.3mgInduction Fentanyl 3-8 g/kg 10-20 g/kg Midazolam 0.02mg/kg Etomidate 0.3 mg/kg Pancuronium pi

23、ecurium VecuroniumMaintenance Isoflurane Enflurane Fentanyl（二）、心脏手术麻醉程序（二）、心脏手术麻醉程序1、 检查麻醉机、监护仪、检查麻醉机、监护仪、 连接连接ECG，SpO2，血压袖带血压袖带2、开放粗大静脉、开放粗大静脉3、动脉穿刺置管、动脉穿刺置管4、全麻诱导插管、全麻诱导插管5、中心静脉置管、中心静脉置管（三）、心脏麻醉成败的（三）、心脏麻醉成败的1/3术前准备占术前准备占1/3麻醉诱导占麻醉诱导占1/3术中维持占术中维持占1/3（四）、心脏麻醉过五关（四）、心脏麻醉过五关 1、麻醉诱导关、麻醉诱导关 2、体外循环关、体外循

24、环关3、复苏关、复苏关4、停机关、停机关 5、鱼精蛋白关、鱼精蛋白关麻醉诱导关麻醉诱导关1、镇静催眠、镇静催眠2、肌肉松驰、肌肉松驰3、消除喉反应、消除喉反应4、预防过敏反应、预防过敏反应5、预防低血压、高血压、预防低血压、高血压体外循环关体外循环关1、防止主动脉插管出血、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓、防止气栓5、防止抗凝不足、防止抗凝不足 复苏关复苏关 不复苏的原因不复苏的原因1、心脏不跳不颤、心脏不跳不颤 1、心脏过胀、心脏过胀2、心脏出现细颤、心脏出现细颤 2、冠状、冠状A损伤损伤3、心脏出现粗

25、颤、心脏出现粗颤 3、主、主A瓣返流瓣返流4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞、心脏自动复跳出现三度传导阻滞 4、冠、冠A吻合口栓塞或不通吻合口栓塞或不通5、心脏复跳后出现、心脏复跳后出现ST段抬高段抬高 5、心脏畸形未矫正好、心脏畸形未矫正好停机关停机关1、血压不好不停、血压不好不停2、血气不好不停、血气不好不停3、心电不好不停、心电不好不停4、温度不够不停、温度不够不停 5、Hb6mmol/L不停不停鱼精蛋白关鱼精蛋白关1、低血压、低血压 2、呼吸道阻力、呼吸道阻力 3、肺血管阻力、肺血管阻力 4、肺水肿、肺水肿 5、鱼精蛋白不足或过量、鱼精蛋白不足或过量麻醉维持麻醉维持 切皮时加深麻醉，咪唑

26、安定0.1mg/kg，芬太尼510 g/kg，哌库溴铵；可用吸入麻醉或泵入异丙酚维持。肝素化肝素化 获得基础ACT值后，肝素400万IU/kg由中心静脉注入，3 5min后采动脉血测定ACT，ACT450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；劈胸骨劈胸骨 保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；主动脉插管主动脉插管 注意血压不宜过高(SBP90 100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关上腔静脉插管上腔静脉插管 插入后应注意观察上腔静脉引流情况；尽量维持循环稳定尽量维持循环稳定（五）、（五）、CPBCPB前的麻醉管理前的麻醉管理 1)1)开放升主动脉开放升主动脉 2 2) )开

27、放上下腔开放上下腔 3)3)停机前停机前 4 4) )外科医生要求外科医生要求（六）、体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机（六）、体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机? ?开放前：开放前：1，增加前负荷（扩容）； 2，降低后负荷（扩管）； 3，增强心缩力（强心）。开放后：开放后：1，维持3个100（SpO2、HR、SBP）； 2，注意补K+； （七）、主动脉开放（七）、主动脉开放鱼精蛋白反应：鱼精蛋白反应：1.产生血管扩张或心肌收缩力减弱，表现为低血压；2.过敏反应，可发生严重低血压，甚至心跳停止；3.严重肺动脉高压，右心排血受阻，气道阻力增高；4.延迟性非心源性肺水肿，大量血性泡沫痰从气管导管内

28、涌出，也可出现暴发性出血性肺水肿。预防与处理：预防与处理：1.预先使用激素或组胺抑制剂；2.保留动脉插管；3.给试验剂量观察510min，再缓注入剩余量；4.过度通气，降低肺动脉压，增强心肌收缩力；5.重新CPB（八）、（八）、CPBCPB后常见问题后常见问题血容量不足；血容量不足；鱼精蛋白反应；鱼精蛋白反应；心率过缓或过速，心肌收缩力不足；心率过缓或过速，心肌收缩力不足；外周血管阻力过低；外周血管阻力过低；肺动脉高压；肺动脉高压；手术操作；手术操作；麻醉过深麻醉过深（九）、（九）、CPBCPB后低血压的可能原因？后低血压的可能原因？肝素中和不全；肝素中和不全；血小板减少血小板减少/ /功能低

29、下；功能低下；凝血因子缺乏；凝血因子缺乏；纤维蛋白溶解亢进；纤维蛋白溶解亢进；鱼精蛋白过量；鱼精蛋白过量；DICDIC（十）、凝血功能障碍（十）、凝血功能障碍1、测、测ACT基础值（基础值（70-130s)2、注用肝素、注用肝素3mg/kg3、肝素化、肝素化ACT450-480s4、鱼精蛋白、鱼精蛋白1:1或或1:1.5拮抗拮抗5、测、测ACT值回到基础值值回到基础值(30s)（十一）、抗凝与拮抗（十一）、抗凝与拮抗1 1、病人入室、病人入室 23-2423-24O OC C2 2、手术开始、手术开始 21-2221-22O OC C3 3、体外降温、体外降温 20-2120-21O OC C

30、4 4、体外复温、体外复温 22-2322-23O OC C5 5、手术结术、手术结术 23-2423-24O OC C（十二）、心脏手术室温度调控（十二）、心脏手术室温度调控1 1，磷酸二酯酶，磷酸二酯酶抑制剂；抑制剂；2 2，正性肌力性血管扩张药；，正性肌力性血管扩张药；3 3，选择性扩张肺血管，选择性扩张肺血管，肺动脉压。肺动脉压。（十三）、关于（十三）、关于“氨力农氨力农”1 1. .心脏手术慎用速尿心脏手术慎用速尿2.2.见化验补见化验补K K+ +3.3.见尿补见尿补K K+ +4.4.中心静脉补中心静脉补K K+ +5.5.微量泵补微量泵补K K+ +（十四）、低钾防治（十四）、

31、低钾防治1.1.缺氧缺氧2.2.大失血大失血3.3.药物过量药物过量4. 4. 触电或短路触电或短路 5. 5. 迷走一迷走反射迷走一迷走反射（十五）、手术室内心跳骤停的原因（十五）、手术室内心跳骤停的原因1. 出血出血2. 2. 心包填塞心包填塞3. 3. 机械瓣失灵机械瓣失灵4. 4. 室间隔残余漏室间隔残余漏5. 5. 冠脉桥堵塞冠脉桥堵塞（十六）、急紧二次开胸手术的原因（十六）、急紧二次开胸手术的原因1、粘连出血多粘连出血多2 2、晚打肝素、晚打肝素3 3、先转机后游离、先转机后游离4 4、备用体外除颤器、备用体外除颤器（十七）、二次手术注意点（十七）、二次手术注意点途中应准备：氧气，

32、简易呼吸器，途中应准备：氧气，简易呼吸器，ECGECG、BPBP、SpOSpO2 2监测，肾上腺素；监测，肾上腺素；确认双肺呼吸音清晰，气道通畅；确认双肺呼吸音清晰，气道通畅；搬动病人后需检查血压、心率；搬动病人后需检查血压、心率；保证连续给强心和升压药物的正常给入，停止扩血管的药物，带起搏保证连续给强心和升压药物的正常给入，停止扩血管的药物，带起搏器的病人要保证起搏器正常工作；器的病人要保证起搏器正常工作；进入进入ICUICU后，立即恢复机械通气并参照术中设制参数，听双肺呼吸音后，立即恢复机械通气并参照术中设制参数，听双肺呼吸音 ，检查连续输注药物情况；，检查连续输注药物情况；交待术中情况，

33、待病人循环稳定后方可离开。交待术中情况，待病人循环稳定后方可离开。（十八）、术后病人的转运（十八）、术后病人的转运四、心血管活性药物的应用背景背景各种手术病人可能并存心血管疾病各种手术病人可能并存心血管疾病术中可能发生心血管系统意外或并发症术中可能发生心血管系统意外或并发症提供更佳的手术条件提供更佳的手术条件心血管药物是一柄双刃剑心血管药物是一柄双刃剑药物应用既是一门科学，也是一门艺术药物应用既是一门科学，也是一门艺术心血管功能调节心血管功能调节神经调节神经调节压力感受器反射：压力感受器反射：主主动脉弓外膜下和颈动动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器脉窦有压力感受器容量感受器反射：容量感受器反射

34、：感感受器位于心室、心房受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢与肺血管的神经末梢有容量感受器有容量感受器大脑皮层大脑皮层延髓心血延髓心血管中枢管中枢交感神经交感神经副交感神经副交感神经心脏兴奋心脏兴奋血管收缩或舒张血管收缩或舒张与交感神经协与交感神经协同调节心率与同调节心率与心肌收缩力心肌收缩力 心血管功能调节心血管功能调节体液调节体液调节全身性体液调节：全身性体液调节：来自激素与神经递质进入血来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。局部体液调节：局部体液调节：分为自分泌与旁分泌。如内皮分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于

35、内皮细胞产生内皮素为自分细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。缩，则为旁分泌。心血管功能调节心血管功能调节心血管受体心血管受体效应器肾上腺能神经胆碱能神经效应器肾上腺能神经受体效应受体效应受体效应窦房节 2心率M1心率冠脉12收缩舒张1心率心房1收缩M2舒张骨骼肌2舒张2收缩1收缩房室节 1传导M2传导内脏1收缩房室束浦纤维1传导M2传导皮肤粘膜 1收缩心室1快收缩M2舒张静脉12收缩舒张11慢收缩拟肾上腺素药在麻醉中的应用拟肾上腺素药在麻醉中的应用升高血压升高血压心脏复苏心脏复苏增加心率增加心率

36、增强心肌收缩力增强心肌收缩力减少局麻药吸收和减少局麻药吸收和/ /或增加麻醉作用或增加麻醉作用 血压血压心输心输出量出量外周血外周血管阻力管阻力心率心率每搏量每搏量前负荷前负荷心肌收心肌收缩力缩力后负荷后负荷左心室左心室壁运动壁运动异常异常瓣膜功瓣膜功能异能异常容量太容量太差差过敏反过敏反应应肺动脉肺动脉痉挛，痉挛，梗阻梗阻急性心急性心梗梗严重的严重的右心衰右心衰主动脉主动脉瓣三尖瓣三尖瓣反流瓣反流 肾上腺素肾上腺素作用机理：作用机理： 1、心脏：作用于心肌、传导系统和窦房结的1受体，加强心肌 收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性，增加心输出量。肾上腺素又能舒张冠状血管，改善心肌的血液

37、供应，且作用迅速，是一个强效的心脏兴奋药。 2、血管肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，皮肤粘膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩。骨骼肌血管的2受体占优势，故呈舒张作用；也能舒张冠状血管。 3、支气管：能激动支气管平滑肌的2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。用途：用途：临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血。剂量用法剂量用法： 肌注或皮下注射肌注或皮下注射 0.50.51mg1mg 静脉泵入静脉泵入 0.1- 1 u

38、g/kg.min 0.1- 1 ug/kg.min 心内注射心内注射 0.250.251mg/1mg/次次注意事项注意事项: : 高血压脑动脉硬化甲亢糖尿病器质性心脏病老年高血压脑动脉硬化甲亢糖尿病器质性心脏病老年慎用或禁用慎用或禁用 去甲肾上腺素去甲肾上腺素作用机理：作用机理： 主要兴奋主要兴奋a a受体，具有较强的缩血管作用（冠受体，具有较强的缩血管作用（冠状动脉扩张）外周血管助力增加，血压升高。状动脉扩张）外周血管助力增加，血压升高。用途：用途： 于治疗急性于治疗急性心肌梗塞心肌梗塞、体外循环、嗜铬细胞瘤、体外循环、嗜铬细胞瘤切除等引起的低血压；对血容量不足所致的休克切除等引起的低血压；

39、对血容量不足所致的休克或低血压。或低血压。 用法：静脉泵入用法：静脉泵入 0.1- 1 ug/kg.min0.1- 1 ug/kg.min注意事项注意事项: : 高血压、动脉硬化、冠心病、无尿病人忌用高血压、动脉硬化、冠心病、无尿病人忌用 不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、氨茶碱氨茶碱等配等配伍注射，以免失效伍注射，以免失效 。局部注射易皮肤坏死。局部注射易皮肤坏死。麻黄碱麻黄碱作用机理：作用机理： 对对和和受体均有激动作用受体均有激动作用 。皮肤黏膜内脏血管收。皮肤黏膜内脏血管收缩，骨骼肌、冠脉脑血管扩张，松弛支气管平滑肌。缩，骨骼肌、冠脉脑血管扩张，松弛支气管平滑

40、肌。用途：升血压，治疗哮喘用途：升血压，治疗哮喘用法用法:5-10mg:5-10mg注意事项注意事项: : 高血压、动脉硬化、甲亢、冠心病慎用或高血压、动脉硬化、甲亢、冠心病慎用或禁用禁用间羟胺间羟胺作用机理：作用机理：本品主要直接激动本品主要直接激动肾上腺素受体而起肾上腺素受体而起作用，升压作用较弱但持久，可增加脑、肾、冠脉作用，升压作用较弱但持久，可增加脑、肾、冠脉血流量。血流量。用途用途：用作因出血、药物过敏而发生的低血压的辅：用作因出血、药物过敏而发生的低血压的辅助性对症治疗助性对症治疗 用法用法：0.10.10.5mg 0.5mg 次次 iviv注意事项注意事项: : 高血压、动脉硬

41、化、甲亢、冠心高血压、动脉硬化、甲亢、冠心 病慎用病慎用或禁用或禁用 去氧肾上腺素去氧肾上腺素作用作用：主要兴奋：主要兴奋a a受体，升压作用比受体，升压作用比去甲肾上腺去甲肾上腺素素弱而持久，肌注可维持弱而持久，肌注可维持1 1小时，静注可维持小时，静注可维持2020分钟，毒性较小。可反射地兴奋迷走神经使心率分钟，毒性较小。可反射地兴奋迷走神经使心率减慢，并有短暂的散瞳作用减慢，并有短暂的散瞳作用用法用法：0.1-0.5mg/0.1-0.5mg/次次注意事项注意事项: : 高血压、动脉硬化、甲亢、冠心病慎高血压、动脉硬化、甲亢、冠心病慎 用或禁用用或禁用多巴胺多巴胺作用作用： 小剂量时（小剂

42、量时（ 0.5- 2ug/kg.min 0.5- 2ug/kg.min ） 主要作用于多巴胺受体主要作用于多巴胺受体 小到中等剂量（小到中等剂量（ 2- 10ug/kg.min 2- 10ug/kg.min ） 能直接激动心肌能直接激动心肌11受体；受体； 大剂量时（大剂量时（ = = 10ug/kg.min 10ug/kg.min ） 激动激动 受体，收缩血管受体，收缩血管多巴胺多巴胺用途用途：适用于：适用于心肌梗死心肌梗死、创伤、内毒素败血症、创伤、内毒素败血症、 心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者

43、，的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。用法用法：静脉泵入：静脉泵入 2- 1 0ug/kg.min2- 1 0ug/kg.min多巴酚丁胺多巴酚丁胺作用作用：直接激动心脏：直接激动心脏1 1受体以增强心肌收缩受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加，对和增加搏出量，使心排血量增加，对2 2及及受体作用相对较小。对心率影响小。受体作用相对较小。对心率影响小。用法用法：静脉泵入：静脉泵入 2-10ug/kg.min2-10ug/kg.min 注意事项注意事项：大剂量可引起心动过速，偶可心律：大剂量可引

44、起心动过速，偶可心律失常。失常。异丙肾上腺素异丙肾上腺素作用作用： 兴奋兴奋11受体受体, ,增快心率、增强心肌收缩力，增增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，兴奋窦房结、房室结。加心脏传导系统的传导速度，兴奋窦房结、房室结。 作用于支气管作用于支气管2 2肾上腺素受体肾上腺素受体, ,使支气管平滑使支气管平滑肌松弛肌松弛, ,抑制组胺等介质的释放。扩张外周血管。抑制组胺等介质的释放。扩张外周血管。用法用法：静脉泵入：静脉泵入 0.05- 1 ug/kg.min0.05- 1 ug/kg.min 异丙肾上腺素异丙肾上腺素注意事项注意事项： 心绞痛，心肌梗死、甲亢者不宜使用心绞痛

45、，心肌梗死、甲亢者不宜使用 避免和肾上腺素合用避免和肾上腺素合用 不宜与碱性药物配伍不宜与碱性药物配伍西地兰西地兰作用作用：正性肌力作用：正性肌力作用 负性频率作用负性频率作用 用法用法 ： 成人常用量：首剂成人常用量：首剂0.40.4- -0.60.6，以，以 后每后每2 2- -4 4小时可再给小时可再给0.20.20.40.4，总量，总量1 1- -1.61.6。 小儿：按体重小儿：按体重0.0250.025/ / 注意事项：注意事项：禁用禁用： 与钙注射剂合用与钙注射剂合用 任何强心甙制剂中毒任何强心甙制剂中毒 室室性心动过速、心室颤动性心动过速、心室颤动 梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩

46、梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑功能不全或心房颤动仍可考虑 预激综合征伴心房颤动或预激综合征伴心房颤动或扑动。扑动。慎用慎用： 低钾血症低钾血症 不完全性房室传导阻滞不完全性房室传导阻滞 高钙血高钙血症症 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 缺血性心脏病缺血性心脏病 急性心肌梗死急性心肌梗死早期（早期（AMIAMI） 心肌炎活动期心肌炎活动期 肾功能损害。肾功能损害。 氨力农氨力农作用作用： 正性肌力作用（抑制磷酸二酯酶正性肌力作用（抑制磷酸二酯酶3 3，增加，增加CAMP,CAMP,钙）钙） 血管扩张作用（小动脉血管扩张作用（小动脉 ） 对平均动脉压和心率无明显影响对平均动脉

47、压和心率无明显影响 用法用法：负荷量：负荷量：0.50.51.0mg/1.0mg/ 维持量：维持量：5 510ug/kg10ug/kgminmin静静脉滴注脉滴注 米力农米力农作用作用：是氨力农的：是氨力农的15-2015-20倍倍用法用法：负荷量：负荷量 37.5g/kg-50g/kg37.5g/kg-50g/kg 维持量维持量 0.375g0.375g0.75g/kgmin0.75g/kgmin钙钙作用作用：增加心肌收缩力：增加心肌收缩力用法用法：成人：成人 1.0 g iv 1.0 g iv 儿童儿童 25mg/25mg/ iv iv注意事项注意事项：严重的心动过缓或心脏阻滞：严重的心动

48、过缓或心脏阻滞 心肌缺血时可引起缺血再灌注损伤心肌缺血时可引起缺血再灌注损伤硝酸甘油硝酸甘油作用作用: : 松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 , ,扩张容量血管为主，改善冠脉侧扩张容量血管为主，改善冠脉侧枝循环枝循环用法用法：0.50.55ug/kg5ug/kgminmin静脉滴注静脉滴注注意事项注意事项：心肌梗死早期、青光眼、颅内压增高禁用：心肌梗死早期、青光眼、颅内压增高禁用 酚妥拉明酚妥拉明作用作用：受体阻断剂，扩张外周血管受体阻断剂，扩张外周血管用法用法： 0.10.15ug/kg5ug/kgmin ivmin iv 0.5 0.51mg/1mg/次次 iviv 注意事项注意事项： 肾功能

49、减退者禁用肾功能减退者禁用 硝普钠硝普钠作用：能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，作用：能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，降低外周阻力，用于高血压危象降低外周阻力，用于高血压危象用法：用法： 0. 50. 55ug/kg5ug/kgmin ivmin iv注意事项：长期用药可致硫氰化物中毒使用时注意事项：长期用药可致硫氰化物中毒使用时需避光需避光 一氧化氮一氧化氮作用作用：选择性肺血管扩张药，用于原发性肺高压，：选择性肺血管扩张药，用于原发性肺高压，新生儿肺高压，成人呼吸窘迫综合症新生儿肺高压，成人呼吸窘迫综合症用法用法：0.50.580ppm80ppm注意事项注意事项：过量、中毒或形成有毒二氧化氮可引：过量、中毒或形成有毒二氧化氮可引起肺水肿起肺水肿前列腺素前列腺素E1E1作用作用：选择性扩张小儿动脉导管，扩张肺血管：选择性扩张小儿动脉导管，扩张肺血管用法用法：0.0 50.0 50.4ug/kg0.4ug/kgmin ivmin iv