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1、视神经炎护理查房1 12024/7/262024/7/26绿色 心情患者覃海清，女，患者覃海清，女，30岁，因左眼无痛性岁，因左眼无痛性视力下降视力下降1月余月余 于于2017/11/13 15:14:47由门诊步行送入院。查体：由门诊步行送入院。查体：T：36.2 P：94次次/分分 R：20次次/分分 Bp：102/68mmHg。主诉：左眼一个月前无主诉：左眼一个月前无诱因下突然出现视力下降。诱因下突然出现视力下降。专科情况：专科情况：右眼视力：右眼视力：1.0 ，矫正：，矫正：-；左眼视力：；左眼视力：手动手动/眼前眼前 ，矫正：不提高；，矫正：不提高；医嘱予医嘱予、营、营养神经、改善微
2、循环治疗；激素治疗养神经、改善微循环治疗；激素治疗等等对症治疗，患者于对症治疗，患者于1111月月2121日出院。日出院。 病例2 22024/7/262024/7/26诊断：诊断：1.左眼视神经乳头炎左眼视神经乳头炎3 32024/7/262024/7/26分类：分类：视神经乳头炎视神经乳头炎球后视神经炎球后视神经炎（因病变部位不同）（因病变部位不同）（因病变部位不同）（因病变部位不同）定义：定义：能够阻碍视神经传导,引起视功能一系列改变的疾病，泛指视神经的炎症、退变及脱髓鞘等疾病。4 42024/7/262024/7/26n多见儿童或青壮年，经治疗一般预后较好。n国内40岁以下者约占80%
3、。n视乳头局限性炎症，常突然发病，视力障碍严重，多累及双眼，亦可先后发病。视神经乳头炎5 52024/7/262024/7/26病因病因n常见于全身性急性或慢性传染病，如常见于全身性急性或慢性传染病，如脑膜炎、流行性感冒、麻疹、伤寒、脑膜炎、流行性感冒、麻疹、伤寒、腮腺炎、结核、梅毒等，也可继发于腮腺炎、结核、梅毒等，也可继发于眼眶、鼻窦、牙齿炎症或由于葡萄膜眼眶、鼻窦、牙齿炎症或由于葡萄膜炎蔓延引起。炎蔓延引起。n原因不明者约占半数，可能与检测手原因不明者约占半数，可能与检测手段有关段有关。6 62024/7/262024/7/26 临临床床表表现现症状症状体征体征1.1.1.1.瞳孔：不等
4、程度散大瞳孔：不等程度散大瞳孔：不等程度散大瞳孔：不等程度散大（1 1 1 1）单眼者直接对光反应迟钝或消失，间）单眼者直接对光反应迟钝或消失，间）单眼者直接对光反应迟钝或消失，间）单眼者直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在，相对性瞳孔传入障碍阳接对光反应存在，相对性瞳孔传入障碍阳接对光反应存在，相对性瞳孔传入障碍阳接对光反应存在，相对性瞳孔传入障碍阳性；性；性；性；（2 2 2 2）双眼黑朦者，瞳孔散大，直接和间接）双眼黑朦者，瞳孔散大，直接和间接）双眼黑朦者，瞳孔散大，直接和间接）双眼黑朦者，瞳孔散大，直接和间接对光反射均消失对光反射均消失对光反射均消失对光反射均消失 。 2.2.2.
5、2.眼底：视乳头潮红，轻度隆起眼底：视乳头潮红，轻度隆起眼底：视乳头潮红，轻度隆起眼底：视乳头潮红，轻度隆起2-3D2-3D2-3D2-3D，表面混浊，边缘不清，表面及边缘有小出表面混浊，边缘不清，表面及边缘有小出表面混浊，边缘不清，表面及边缘有小出表面混浊，边缘不清，表面及边缘有小出血，生理凹陷消失。周围视网膜水肿呈放血，生理凹陷消失。周围视网膜水肿呈放血，生理凹陷消失。周围视网膜水肿呈放血，生理凹陷消失。周围视网膜水肿呈放射状条纹，静脉怒张弯曲或有白鞘。视乳射状条纹，静脉怒张弯曲或有白鞘。视乳射状条纹，静脉怒张弯曲或有白鞘。视乳射状条纹，静脉怒张弯曲或有白鞘。视乳头前玻璃体可见散在细胞。头
6、前玻璃体可见散在细胞。头前玻璃体可见散在细胞。头前玻璃体可见散在细胞。3.3.3.3.黄斑：病变波及时可有水肿、出血及渗黄斑：病变波及时可有水肿、出血及渗黄斑：病变波及时可有水肿、出血及渗黄斑：病变波及时可有水肿、出血及渗出物，甚至呈星芒状扇形白班，称视神经出物，甚至呈星芒状扇形白班，称视神经出物，甚至呈星芒状扇形白班，称视神经出物，甚至呈星芒状扇形白班，称视神经网膜炎。网膜炎。网膜炎。网膜炎。 4.4.4.4.视野：可见中心暗点，多呈大面积致密视野：可见中心暗点，多呈大面积致密视野：可见中心暗点，多呈大面积致密视野：可见中心暗点，多呈大面积致密状，周边视野缩小。状，周边视野缩小。状，周边视野
7、缩小。状，周边视野缩小。5.5.5.5.色觉：红绿色觉改变明显色觉：红绿色觉改变明显色觉：红绿色觉改变明显色觉：红绿色觉改变明显突然发病，视力急剧下降，数日间恶化，突然发病，视力急剧下降，数日间恶化，多在多在0.10.10.10.1以下，以下， 短期短期(2-5(2-5(2-5(2-5日日) ) ) )可降至黑朦。可降至黑朦。早期早期(1-2(1-2(1-2(1-2日日) ) ) )有前额部疼痛，眼球及眼有前额部疼痛，眼球及眼球深部痛，常累及双眼。球深部痛，常累及双眼。7 72024/7/262024/7/26诊断n根据病史、视力、眼底及视野等可确诊，根据病史、视力、眼底及视野等可确诊，n对比
8、敏感度对比敏感度(CS)测定、色觉检查及视觉诱测定、色觉检查及视觉诱发电位发电位(VEP)等均有一定的辅助诊断价值等均有一定的辅助诊断价值l l PVEP：P100潜伏期延长，振幅下降；若潜伏期延长，振幅下降；若视力恢复正常，则振幅可恢复，潜伏期恢视力恢复正常，则振幅可恢复，潜伏期恢复正常较慢。复正常较慢。l l视野：绝对性或相对性中心暗点，小红色视野：绝对性或相对性中心暗点，小红色标敏感易检出。标敏感易检出。n色觉检查色觉检查 8 82024/7/262024/7/26被绿色吹过夏天n n寻找病因，对病因治疗。寻找病因，对病因治疗。寻找病因，对病因治疗。寻找病因，对病因治疗。n n早期大剂量
9、糖皮质激素，静脉早期大剂量糖皮质激素，静脉早期大剂量糖皮质激素，静脉早期大剂量糖皮质激素，静脉滴注地塞米松滴注地塞米松滴注地塞米松滴注地塞米松10mg10mg10mg10mg，有效后逐渐，有效后逐渐，有效后逐渐，有效后逐渐减量，然后改用口服，维持量在减量，然后改用口服，维持量在减量，然后改用口服，维持量在减量，然后改用口服，维持量在2 2 2 2个月左右。给予局部泼尼松龙个月左右。给予局部泼尼松龙个月左右。给予局部泼尼松龙个月左右。给予局部泼尼松龙或氟美松球旁、或氟美松球旁、或氟美松球旁、或氟美松球旁、TenonTenonTenonTenon囊下囊下囊下囊下( ( ( (眼球眼球眼球眼球筋膜鞘
10、）或球后注射等治疗筋膜鞘）或球后注射等治疗筋膜鞘）或球后注射等治疗筋膜鞘）或球后注射等治疗. . . .n n抗生素应用视有无感染性炎症抗生素应用视有无感染性炎症抗生素应用视有无感染性炎症抗生素应用视有无感染性炎症而定而定而定而定n n神经营养药物神经营养药物神经营养药物神经营养药物VitBVitBVitBVitB、ATPATPATPATP、辅酶、辅酶、辅酶、辅酶A A A A、肌苷等、肌苷等、肌苷等、肌苷等n n血管扩张药妥拉苏林球后注射血管扩张药妥拉苏林球后注射血管扩张药妥拉苏林球后注射血管扩张药妥拉苏林球后注射 ，烟酸等，烟酸等，烟酸等，烟酸等n n活血化瘀药、复方丹参活血化瘀药、复方丹
11、参活血化瘀药、复方丹参活血化瘀药、复方丹参 等中成等中成等中成等中成药药药药治疗9 92024/7/262024/7/26球后视神经炎分类 根据受累部位 轴性球后视神经炎 球后周围视神经炎 横断性视神经炎10102024/7/262024/7/26病因 西方以多发性硬化最多见，西方以多发性硬化最多见，中国和日本则表现多为视神经中国和日本则表现多为视神经脊髓炎类型。后组筛窦和蝶窦脊髓炎类型。后组筛窦和蝶窦由于毗邻视神经，炎症或囊肿由于毗邻视神经，炎症或囊肿发生时更易波及视神经发生时更易波及视神经11112024/7/262024/7/26 临床表现临床表现n n眼球运动时有牵引痛或眶后痛眼球运动
12、时有牵引痛或眶后痛n n根据临床病变类型不同，可逐根据临床病变类型不同，可逐根据临床病变类型不同，可逐根据临床病变类型不同，可逐渐发病，亦可突然视力减退渐发病，亦可突然视力减退渐发病，亦可突然视力减退渐发病，亦可突然视力减退n n多单眼发病，也可累及双眼，对多单眼发病，也可累及双眼，对多单眼发病，也可累及双眼，对多单眼发病，也可累及双眼，对比敏感度试验检查则可进行早期定比敏感度试验检查则可进行早期定比敏感度试验检查则可进行早期定比敏感度试验检查则可进行早期定量检测。量检测。量检测。量检测。n n瞳孔常中等或极度散大，如单眼瞳孔常中等或极度散大，如单眼瞳孔常中等或极度散大，如单眼瞳孔常中等或极度
13、散大，如单眼则直接对光反应迟钝或消失，间接则直接对光反应迟钝或消失，间接则直接对光反应迟钝或消失，间接则直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在，对光反应存在，对光反应存在，对光反应存在，RAPDRAPDRAPDRAPD阳性。阳性。阳性。阳性。n n眼底早期无异常，但视力显著减眼底早期无异常，但视力显著减眼底早期无异常，但视力显著减眼底早期无异常，但视力显著减退为其特征；退为其特征；退为其特征；退为其特征； 3 3 3 3周周周周-1-1-1-1个月左右视乳个月左右视乳个月左右视乳个月左右视乳头颞侧色淡或变白头颞侧色淡或变白头颞侧色淡或变白头颞侧色淡或变白n n视野有中心、旁中心及哑铃状暗视野
14、有中心、旁中心及哑铃状暗视野有中心、旁中心及哑铃状暗视野有中心、旁中心及哑铃状暗点，近视乳头球后病变可见神经纤点，近视乳头球后病变可见神经纤点，近视乳头球后病变可见神经纤点，近视乳头球后病变可见神经纤维束状缺损，亦可见周边视野缩小。维束状缺损，亦可见周边视野缩小。维束状缺损，亦可见周边视野缩小。维束状缺损，亦可见周边视野缩小。用小的红色视标较易检出。用小的红色视标较易检出。用小的红色视标较易检出。用小的红色视标较易检出。12122024/7/262024/7/26临床表现临床表现视乳头炎视乳头炎视乳头炎视乳头炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎急性急性急性急性慢性慢性慢性慢性受累
15、受累受累受累双眼双眼双眼双眼双眼双眼双眼双眼/ /单眼单眼单眼单眼双眼双眼双眼双眼起病起病起病起病急（一两天）急（一两天）急（一两天）急（一两天）急（数小时至数天）急（数小时至数天）急（数小时至数天）急（数小时至数天）逐渐加重逐渐加重逐渐加重逐渐加重视力障碍视力障碍视力障碍视力障碍重（甚至全无光感）重（甚至全无光感）重（甚至全无光感）重（甚至全无光感）重（甚至全无光感）重（甚至全无光感）重（甚至全无光感）重（甚至全无光感）中等中等中等中等转眼疼痛转眼疼痛转眼疼痛转眼疼痛可有可有可有可有有有有有一般无一般无一般无一般无瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔散大，对光反射消失散大，对光反射消失散大，对光反射消失散大，对
16、光反射消失或迟钝或迟钝或迟钝或迟钝同左同左同左同左无明显改变无明显改变无明显改变无明显改变眼底眼底眼底眼底视乳头充血、水肿、视乳头充血、水肿、视乳头充血、水肿、视乳头充血、水肿、出血点，静脉增粗，出血点，静脉增粗，出血点，静脉增粗，出血点，静脉增粗，视神经网膜炎视神经网膜炎视神经网膜炎视神经网膜炎多正常，少数视乳头多正常，少数视乳头多正常，少数视乳头多正常，少数视乳头轻度充血轻度充血轻度充血轻度充血早期正常，晚期早期正常，晚期早期正常，晚期早期正常，晚期视盘颞侧苍白视盘颞侧苍白视盘颞侧苍白视盘颞侧苍白视野视野视野视野巨大致密的中心暗点，巨大致密的中心暗点，巨大致密的中心暗点，巨大致密的中心暗点
17、，周边视野向心性缩小周边视野向心性缩小周边视野向心性缩小周边视野向心性缩小横断性：全盲横断性：全盲横断性：全盲横断性：全盲轴性：巨大中心暗点轴性：巨大中心暗点轴性：巨大中心暗点轴性：巨大中心暗点或者哑铃状暗点或者哑铃状暗点或者哑铃状暗点或者哑铃状暗点周围炎：向心性周围炎：向心性周围炎：向心性周围炎：向心性相对性或者绝对相对性或者绝对相对性或者绝对相对性或者绝对性中心暗点，中性中心暗点，中性中心暗点，中性中心暗点，中心旁暗点或者哑心旁暗点或者哑心旁暗点或者哑心旁暗点或者哑铃状暗点铃状暗点铃状暗点铃状暗点13132024/7/262024/7/26诊断n根据视力、眼底、视野等一般检查可确诊。根据视
18、力、眼底、视野等一般检查可确诊。 色觉检查：红绿、黄蓝色觉障碍，色觉检查：红绿、黄蓝色觉障碍， 视觉电生理视觉电生理 ： PVEPPVEP的的P P100100延缓或消失，延缓或消失， FVEPFVEP潜伏潜伏期延长和振幅减少期延长和振幅减少 脑电生理：脑电生理： 可发现多发性硬化亚临床或隐匿性病可发现多发性硬化亚临床或隐匿性病变变 C.TC.T：脑室周围可显低密度区，头颅：脑室周围可显低密度区，头颅CTCT、MRIMRI有助有助于早期发现远离脑组织和脑室系统颅内占位性病变。于早期发现远离脑组织和脑室系统颅内占位性病变。即使一次检查包括头颅即使一次检查包括头颅CTCT无异常，亦应定期无异常，亦
19、应定期3 3个月随个月随访观察。访观察。14142024/7/262024/7/26治疗 与视神经炎相类似，首先寻找病因进行治疗，与视神经炎相类似，首先寻找病因进行治疗，其次判断视功能障碍的病程其次判断视功能障碍的病程 首选给予糖皮质激素治疗，并辅以神经营养及活首选给予糖皮质激素治疗，并辅以神经营养及活血化瘀药物血化瘀药物 如如CTCT及及MRIMRI发现视神经明显增粗，且药物治疗无发现视神经明显增粗，且药物治疗无效，可试行经鼻窥镜经筛眶等行视神经管减压术效，可试行经鼻窥镜经筛眶等行视神经管减压术体外反搏及高压氧等可提高氧的供应，改善微循体外反搏及高压氧等可提高氧的供应，改善微循环，对于不少病
20、例亦证明有效环，对于不少病例亦证明有效 15152024/7/262024/7/26护理评估：护理评估：1、健康史、健康史 2、护理体检、护理体检 3、心理、心理-社会状态社会状态16162024/7/262024/7/26护理诊断：护理诊断： 1、感知改变、感知改变2、舒适的改变、舒适的改变3、焦虑、焦虑17172024/7/262024/7/26护理措施一、一般护理一、一般护理1.1.注意饮食营养，多食富含维生素、蛋白质的食品，以增强体质和抗注意饮食营养，多食富含维生素、蛋白质的食品，以增强体质和抗病能力；病能力；2.2.视力严重下降的患者，应勤巡视，有条件的可留有家属陪护，避免视力严重下
21、降的患者，应勤巡视，有条件的可留有家属陪护，避免坠床或摔伤等意外情况发生；坠床或摔伤等意外情况发生；3.3.帮助患者尽快适应或提高在小视野下的生活能力，并指导患者通过帮助患者尽快适应或提高在小视野下的生活能力，并指导患者通过转头、转体扩大视野，避免因视野小所造成的不必要的伤害；转头、转体扩大视野，避免因视野小所造成的不必要的伤害；4.4.对疼痛的患者，除通知医生，遵医嘱给予必要的处理以外，还可以对疼痛的患者，除通知医生，遵医嘱给予必要的处理以外，还可以应用一些精神疗法，如分散患者注意力等，以减轻患者的疼痛；应用一些精神疗法，如分散患者注意力等，以减轻患者的疼痛；5.5.对于吸烟及饮酒的患者，应
22、劝其戒烟戒酒；对于吸烟及饮酒的患者，应劝其戒烟戒酒；6.6.密切观察患者的病情变化，及时通知医生，以免延误病情。密切观察患者的病情变化，及时通知医生，以免延误病情。 二、二、病情与用药观察病情与用药观察1.1.完善辅助检查：如血生化、大便、尿常规、心电图、血糖等；监测完善辅助检查：如血生化、大便、尿常规、心电图、血糖等；监测血压：密切观察用药后的血压情况，原有高血压者必须使用有效降血血压：密切观察用药后的血压情况，原有高血压者必须使用有效降血压药，血压波动超过基础血压压药，血压波动超过基础血压3030时应报告医生调整治疗方案；时应报告医生调整治疗方案；2.2.观察患者有无腹部不适及大便颜色变化
23、，有无精神兴奋、激动、失观察患者有无腹部不适及大便颜色变化，有无精神兴奋、激动、失眠、幻觉，及时采取针对性措施；眠、幻觉，及时采取针对性措施；18182024/7/262024/7/26三、心理护理三、心理护理1.1.本病常突然发病，且视力急剧下降，因此做好心理护理是非常本病常突然发病，且视力急剧下降，因此做好心理护理是非常重要的，向患者及家属讲明病情及本病一般预后较好，鼓励其积重要的，向患者及家属讲明病情及本病一般预后较好，鼓励其积极配合正规治疗，解除顾虑，树立战胜疾病的信心；极配合正规治疗，解除顾虑，树立战胜疾病的信心；2.2.告知患者本病药物治疗时间长，应指导患者坚持用药，要有耐告知患者
24、本病药物治疗时间长，应指导患者坚持用药，要有耐心战胜疾病。心战胜疾病。3.3.定期测量眼压、眼底情况，出现头痛、眼痛、恶心、呕吐、虹定期测量眼压、眼底情况，出现头痛、眼痛、恶心、呕吐、虹视及视力下降及时报告医生处理；视及视力下降及时报告医生处理；4.4.激素减量过程中，注意观察患者有无全身不适、肌无力、低血激素减量过程中，注意观察患者有无全身不适、肌无力、低血压、低血糖等症状，有无疾病复发或恶变。压、低血糖等症状，有无疾病复发或恶变。19192024/7/262024/7/26健康指导健康指导1、饮食指导、饮食指导患者应该忌烟、酒、辛、辣、炸烤食物。在生活中应该选择一些清淡、患者应该忌烟、酒、
25、辛、辣、炸烤食物。在生活中应该选择一些清淡、易消化、并且营养丰富的食物。在平时应该注意多进食新鲜水果、蔬易消化、并且营养丰富的食物。在平时应该注意多进食新鲜水果、蔬菜，凉性素菜。在生活中应该注意多食一些动物肝、牛奶、蛋黄，但菜，凉性素菜。在生活中应该注意多食一些动物肝、牛奶、蛋黄，但是不要暴饮暴食。多吃一些含维生素是不要暴饮暴食。多吃一些含维生素B1的食物，不要吃大量的甜食。的食物，不要吃大量的甜食。2、情绪与治疗、情绪与治疗病人保持情绪稳定，心情舒畅，因为焦虑、抑郁可影响治疗效果，患病人保持情绪稳定，心情舒畅，因为焦虑、抑郁可影响治疗效果，患者还应该树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。者还应该
26、树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。3、活动与休息、活动与休息适当活动以增强病人的抵抗力，患者还应该要保证充足的睡眠。患者适当活动以增强病人的抵抗力，患者还应该要保证充足的睡眠。患者还应该注意劳逸结合，生活应有规律，以积极锻炼身体的方式来增强还应该注意劳逸结合，生活应有规律，以积极锻炼身体的方式来增强体质，预防感冒，减少疾病复发的机率。体质，预防感冒，减少疾病复发的机率。4、定期复查、定期复查病人出院后应该注意病人出院后应该注意1月内每周到医院复查月内每周到医院复查1次，在以后的生活中也应次，在以后的生活中也应该该1个月个月2个月复查个月复查1次，做好是坚持半年以上。如患者出现了视力下次，做好是
27、坚持半年以上。如患者出现了视力下降或其他不适的现象应及时到医院就诊。降或其他不适的现象应及时到医院就诊。20202024/7/262024/7/26预防措施预防措施l维生素维生素B1B1缺乏是视神经炎的重要诱因。这是由于糖分缺乏是视神经炎的重要诱因。这是由于糖分在体内代谢时消耗了过多的维生素在体内代谢时消耗了过多的维生素B1B1所造成的。此外，所造成的。此外，经常大量进甜食，还容易引起眼睛疲劳，视神经会因为经常大量进甜食，还容易引起眼睛疲劳，视神经会因为营养短缺而出现营养短缺而出现“故障故障”。更重要的是，当维生素。更重要的是，当维生素B1B1缺缺乏时，会影响体内碳水化合物的氧化，使不完全氧化
28、物乏时，会影响体内碳水化合物的氧化，使不完全氧化物滞留在血液内，从而诱发或加重视神经炎。滞留在血液内，从而诱发或加重视神经炎。l可以通过多吃富含维生素可以通过多吃富含维生素B1B1的食物补充：奶类及其制的食物补充：奶类及其制品、动物肝肾、蛋黄、鳝鱼、品、动物肝肾、蛋黄、鳝鱼、胡萝卜胡萝卜、乐盯、香菇、紫、乐盯、香菇、紫菜、芹菜、橘子、柑、橙等。菜、芹菜、橘子、柑、橙等。l患有视神经炎的青年人越来越多，很多朋友们就因为患有视神经炎的青年人越来越多，很多朋友们就因为长期的上网和看电视，用眼不当造成的。所以，当感觉长期的上网和看电视，用眼不当造成的。所以，当感觉自己的眼睛有剧痛、呕吐、头痛等等症状的时候，就要自己的眼睛有剧痛、呕吐、头痛等等症状的时候，就要去医院进行检查了去医院进行检查了21212024/7/262024/7/26谢谢！谢谢！The end 谢谢观赏谢谢观赏22222024/7/262024/7/26
