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1、冠状动脉搭桥术后监护冠状动脉搭桥术后监护中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 成人中心成人中心ICU ICU 1 12 23 3决定冠脉血流量（决定冠脉血流量（CBFCBF）的因素）的因素舒张期的主动脉压舒张期的主动脉压舒张期的主动脉压舒张期的主动脉压( ( ( (舒张压舒张压舒张压舒张压) ) ) )和舒张期的长短和舒张期的长短和舒张期的长短和舒张期的长短( ( ( (与心与心与心与心率有关率有关率有关率有关) ) ) )是决定冠脉血流的两个十分关键性因是决定冠脉血流的两个十分关键性因是决定冠脉血流的两个十分关键性因是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。素。素。素。
2、1 1主动脉血压主动脉血压主动脉血压主动脉血压舒张压升高，则冠脉血流量增多舒张压升高，则冠脉血流量增多舒张压升高，则冠脉血流量增多舒张压升高，则冠脉血流量增多 2 2 2 2冠脉阻力冠脉阻力冠脉阻力冠脉阻力3. 3. 3. 3. 心率心率心率心率l l 心率加快时，心舒期缩短，心率加快时，心舒期缩短，l l 冠脉血流量减少冠脉血流量减少4. 4. 4. 4. 血液粘滞性血液粘滞性血液粘滞性血液粘滞性4 45 56 67 7l单纯CABG：经体外循环行CABG 和非体外循环行CABGlCABG室壁瘤切除术和室壁瘤闭式折叠术lCABG+瓣膜置换术lCABG+干细胞移植l外科CABG内科介入8 8围
3、术期监护 了解术前了解术前 知晓术中知晓术中 看好术后看好术后9 9影响手术效果的危险因素 l l老年人老年人l l危重症（评价）危重症（评价）l l女性病人冠脉细小，吻合困难，畅通率低。女性病人冠脉细小，吻合困难，畅通率低。l l肥胖病人肥胖病人l lEFEF低低l l合并患有高血压合并患有高血压l l合并患有糖尿病合并患有糖尿病l l合并患有肾功能不全合并患有肾功能不全l l合并患有肺疾病合并患有肺疾病l l合并瓣膜疾患合并瓣膜疾患 l l周围血管疾病（经动脉、肾动脉、脑动脉等）周围血管疾病（经动脉、肾动脉、脑动脉等）1010术前评估l l冠状动脉状况l l血小板、出凝血功能、用药情况。l
4、 l吸烟史？哮喘？肺功？l l过敏l lBP、HR、卧床？营养？l l社会、家庭背景，精神状态？l l同期并发症1111术中情况l l什么手术（桥、瘤、瓣）l l体外、非体，转机/心阻,意外l l何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助）l l用药1212辅助循环的应用 l辅助人群l危重冠心病患者进行抢救并争取手术机会 l脱离CPB有困难者顺利脱机 l后严重低心排者、并发心梗 l辅助循环方法 ：l主动脉内球囊反搏 l心室辅助（左心转流、心室辅助泵)l心肺辅助（ECMO）l床旁血滤（CRRT）1313 氧的供需平衡氧的供需平衡 血流动力学监测血流动力学监测 足够的心排血量足够的心排血量 预防心律失常
5、预防心律失常 减少渗、出血减少渗、出血 良好的肺功能和动脉氧和良好的肺功能和动脉氧和 辅助（药品、仪器）辅助（药品、仪器） 减少和有效护理术后并发症减少和有效护理术后并发症 1414l l水、电解质、酸碱平衡l l保证麻醉恢复过程的平稳l l维持稳定的循环功能l l及时有效的药物辅助治疗l l防治术后并发症1515=Supply冠状动脉开放程度冠状动脉开放程度冠状动脉阻力调节冠状动脉阻力调节舒张期灌注压梯度舒张期灌注压梯度（平均动脉压与舒张期左（平均动脉压与舒张期左室压力差）室压力差） 舒张期时间舒张期时间冠状动脉侧枝血流冠状动脉侧枝血流Demand心率心率心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力
6、（心室容量（心室容量动脉收缩压）动脉收缩压） MVO2（心肌的氧供耗）（心肌的氧供耗）氧的供需平衡氧的供需平衡决定心肌氧供和氧耗的因素决定心肌氧供和氧耗的因素CABGCABG病人病人围术期围术期特点特点1616术后早期保证心肌氧供的因素术后早期保证心肌氧供的因素l l稳定的循环状态l l良好的心肌灌注压水平l l有效的冠状动脉痉挛预防措施l l正常的动脉血氧水平l l维持满意的氧供 氧浓度通气血氧容量1717术后早期减少心肌氧耗的因素术后早期减少心肌氧耗的因素l l控制围术期高血压l l减慢心率l l保持良好的呼吸功能 l l减少病人不良反应l l降低耗氧因素 镇静BP、HR、T前后负荷 药物
7、心功人为因素(吸痰、拔管、操作、搬动等）1818 血流动力学监测血流动力学监测 1919血流动力学监测手段血流动力学监测手段l多参数连续心电监护多参数连续心电监护l标准导联的标准导联的ECGECGlSwan-GanzSwan-Ganz导管导管lCCO-SVO2CO-SVO2仪仪l连续的超声心动检查连续的超声心动检查lX-ray X-ray 胸片检查胸片检查l 2020Swan-GanzSwan-Ganz导管导管CCO-SVO2CO-SVO2仪仪2121早期血流动力学动态监护目的 通过血流动力学动态监测通过血流动力学动态监测自动、连续评估及时发现变化评估干预反应马 上干 预预防并治疗术后早期低心
8、排早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全为临床治疗用药提供及时的信息2222 足够的心排血量足够的心排血量 Swan-GanzSwan-Ganz导管导管 l l 肺动脉导管是四腔或六肺动脉导管是四腔或六肺动脉导管是四腔或六肺动脉导管是四腔或六腔导管依次通过腔静脉、腔导管依次通过腔静脉、腔导管依次通过腔静脉、腔导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉右房、右室而进入肺动脉右房、右室而进入肺动脉右房、右室而进入肺动脉的导管。的导管。的导管。的导管。l l是应用热稀释法通过一是应用热稀释法通过一是应用热稀释法通过一是应用热稀释法通过一 系列的血液动力学的监系列的血液动力学的监系列的血液动力学的监
9、系列的血液动力学的监 测数据测量心输出量的测数据测量心输出量的测数据测量心输出量的测数据测量心输出量的 导管。导管。导管。导管。 2323Swan-GanzSwan-Ganz导管导管2424Swan-GanzSwan-Ganz导管导管Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管可提供非常有用的信息导管可提供非常有用的信息导管可提供非常有用的信息导管可提供非常有用的信息l l右房压右房压右房压右房压（RAPRAPRAPRAP）代表中心静脉压。正常值为代表中心静脉压。正常值为代表中心静脉压。正常值为代表中心静脉压。正常值为6mmHg-6mmHg-6mmHg-6mmH
10、g-12mmHg12mmHg12mmHg12mmHg。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状态。态。态。态。l l右室压右室压右室压右室压（RVPRVPRVPRVP）正常值为正常值为正常值为正常值为20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg（收缩压（收缩压（收缩压（收缩压/ / / /舒张压）。反映右室功
11、能，特别当右室流舒张压）。反映右室功能，特别当右室流舒张压）。反映右室功能，特别当右室流舒张压）。反映右室功能，特别当右室流出道异常时，右室压会发生变化。出道异常时，右室压会发生变化。出道异常时，右室压会发生变化。出道异常时，右室压会发生变化。l l肺动脉压肺动脉压肺动脉压肺动脉压（PAPPAPPAPPAP）正常值为正常值为正常值为正常值为15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 mmHgmmHgmmHgmmHg（收缩压（收缩压（收缩压（
12、收缩压/ / / /舒张压）。主要反映肺动脉血管张力，舒张压）。主要反映肺动脉血管张力，舒张压）。主要反映肺动脉血管张力，舒张压）。主要反映肺动脉血管张力，当肺动脉收缩压力超过当肺动脉收缩压力超过当肺动脉收缩压力超过当肺动脉收缩压力超过30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg时，临床即诊断为肺时，临床即诊断为肺时，临床即诊断为肺时，临床即诊断为肺动脉高压。动脉高压。动脉高压。动脉高压。l l肺动脉嵌入压肺动脉嵌入压肺动脉嵌入压肺动脉嵌入压（PCWPPCWPPCWPPCWP）间接代表左房压和左室舒张末间接代表左房压和左室舒张末间接代表左房压和左室舒张末间接代表左房压和左室舒张末压。正常值
13、为压。正常值为压。正常值为压。正常值为5mmHg-12mmHg5mmHg-12mmHg5mmHg-12mmHg5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能。反映血容量、左心功能。反映血容量、左心功能。反映血容量、左心功能等。等。等。等。 2525血流动力学护理血流动力学护理l lSwan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz 掌握各部位参数的掌握各部位参数的正常值正常值并准确记录并准确记录 注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍床注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍床旁旁X X光片等操作均可引起光片等操作均可引起导管的位置移动导管的位置移动，及时调
14、整，确，及时调整，确保数据的准确性。保数据的准确性。 换能器可放置任何高度但应随时保持和心脏在换能器可放置任何高度但应随时保持和心脏在同一水平同一水平 。 测量导管的压力数据前、体位改变或对监测数据有疑义测量导管的压力数据前、体位改变或对监测数据有疑义时，须时，须校对零点校对零点。 置管置管操作到达心腔时，应将前端的气囊孔置于气囊操作到达心腔时，应将前端的气囊孔置于气囊充气充气状态；状态；撤除撤除导管时，应将气囊孔导管时，应将气囊孔放气放气后再行导管拔除后再行导管拔除（避免心内膜、瓣膜等的刺激及损伤）（避免心内膜、瓣膜等的刺激及损伤）2626血流动力学护理血流动力学护理l lSwan-Ganz
15、Swan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz置管后依据置管后依据Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管插入深度和所在不同部位的导管插入深度和所在不同部位的压力波形及床旁压力波形及床旁X X光片结果，排除光片结果，排除Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管插入导管插入过深、导管在心内盘绕、导管打折等问题。过深、导管在心内盘绕、导管打折等问题。观察并排除导管引发的心律失常观察并排除导管引发的心律失常 应用应用Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管监测导管监测PCWPPCWP时
16、，避免气囊时，避免气囊充气过度充气过度（充气量（充气量1.5ml1.5ml）或导管嵌顿时间过长引起的肺出血）或导管嵌顿时间过长引起的肺出血或肺感染。或肺感染。 检查肝素盐水外包的压力包大小，以确保检查肝素盐水外包的压力包大小，以确保肝素盐水肝素盐水3 3 ml/hml/h输入，因肝素盐水冲洗不当导致导管内血凝，不输入，因肝素盐水冲洗不当导致导管内血凝，不可冲洗导管，避免导血栓冲入肺动脉可冲洗导管，避免导血栓冲入肺动脉 。严格执行严格执行无菌操作无菌操作 （渗血（渗血 、留取血标本、三通、留取血标本、三通 、三、三通与换能器连接部位通与换能器连接部位 、导管保留等）、导管保留等）掌握导管操作中掌
17、握导管操作中气囊破裂气囊破裂的指征的指征 严禁肺动脉管腔严禁肺动脉管腔注入任何药物注入任何药物及液体及液体 2727CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2l l目的：直接、及时、准确的了解围术期病人的血流目的：直接、及时、准确的了解围术期病人的血流动力学指标的变化及其规律，预测心、肺功能的变动力学指标的变化及其规律，预测心、肺功能的变化趋势，指导临床用药及治疗。化趋势，指导临床用药及治疗。l l经颈静脉或锁骨下静脉穿刺，置入经颈静脉或锁骨下静脉穿刺，置入6 6腔肺动脉导管，腔肺动脉导管，并与并与CCOCCO仪连接仪连接, ,应用热稀释法连续心排血量监测应用热稀释法连续
18、心排血量监测l lCCOCCO仪可根据心电示波、动脉有创血压、仪可根据心电示波、动脉有创血压、6 6腔肺动脉腔肺动脉导管提供的导管提供的HRHR、MAPMAP、MPAPMPAP、CVPCVP、PCWPPCWP、WTWT、HTHT、BSABSA计算出计算出COCO、CICI、SVSV、SVRSVR、PVRPVR等等。l l使用使用CCOCCO仪必须与仪必须与6 6腔肺动脉导管协同正确使用，任腔肺动脉导管协同正确使用，任何一种发生问题都将影响何一种发生问题都将影响CCOCCO仪的准确监测仪的准确监测 2828CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2l lCOCO：（心排血量
19、）正常值：（心排血量）正常值：4-8L/min4-8L/minl lCICI：（心脏指数）正常值：（心脏指数）正常值：2.5-4L/m2.5-4L/m2 2 minmin临床临床COCO常以常以CICI评估心室射血功能。评估心室射血功能。l l SVRSVR：（外周血管阻力）正常值：（外周血管阻力）正常值：900-1800900-1800达因达因 秒秒/ /厘米厘米-5-5l l PVR PVR：（肺血管阻力）：（肺血管阻力） 正常值：正常值：40-12040-120达因达因 秒秒/ /厘米厘米-5-5l l SV SV：（心搏输出量）：（心搏输出量）SV=CO/HR X 1000 (ml)S
20、V=CO/HR X 1000 (ml)l l SVI SVI：（心搏输出量指数）：（心搏输出量指数）SVI=CI/HR X 1000 (ml/m)SVI=CI/HR X 1000 (ml/m)SVSV和和SVISVI能直接反映心室射血功能，影响因素有心率、律，能直接反映心室射血功能，影响因素有心率、律， 前负荷，后负荷，心肌收缩力。前负荷，后负荷，心肌收缩力。l lLVSWILVSWI：（左室心搏作功指数）反映左心室的心肌收缩力：（左室心搏作功指数）反映左心室的心肌收缩力l l RVSWIRVSWI：（右室心搏作功指数）反映右心室的心肌收缩力：（右室心搏作功指数）反映右心室的心肌收缩力l l
21、BSABSA：（体表面积）：（体表面积）2929CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2l lSVO2SVO2SVO2SVO2： 正常值：正常值：68-77%68-77%68-77%68-77%。l l反反映映机机体体血血液液供供应应和和调调节节情情况况。是是评评估估机机体体氧氧供供/ /氧氧需需平平衡衡，有有有有无无无无左左左左向向向向右右右右分分分分流流流流，为为为为临临临临床床床床病病病病情情情情判断及治疗提供重要依据判断及治疗提供重要依据判断及治疗提供重要依据判断及治疗提供重要依据。的。的重要指标。重要指标。l lSVO2SVO2SVO2SVO2低低于于68%6
22、8%68%68%-提提示示供供氧氧因因素素（血血色色素素、心心输输出出量量、动动脉脉血血氧氧含含量量等等）下下降降或或组组织织耗耗氧氧因因素素（寒寒战战、发发热热、烦烦躁躁等等）增增加加-若若SVO2SVO2SVO2SVO2低低于于60%60%60%60%甚甚至至更更低低，机机体体将将出出现现氧氧的的供供需需失失衡衡表现为代谢性酸中毒。表现为代谢性酸中毒。3030引起引起Svo2Svo2改变的各种原因改变的各种原因3131血流动力学监测血流动力学监测影响因素：影响因素：l l HRHR（快、慢）、心律、（快、慢）、心律、l l 前负荷（有效容量、胸腔内压力、呼吸机前负荷（有效容量、胸腔内压力、
23、呼吸机 l l 吸气相或吸气相或PEEPPEEP增加）增加）l l 后负荷（外周阻力如：后负荷（外周阻力如：BPBP、血管活性药）、血管活性药）l l 心肌收缩力心肌收缩力ECGECG Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-GanzCCO-SVO2CCO-SVO23232减少渗、出血减少渗、出血l原因： 术前抗凝药未停 手术创面 血液稀释、肝素中和止血 术后早期高血压l危害: 输血增加 有效血容量快速丢失 血压波动 肺损伤、呼吸功能减低（低氧血症）、肾损l护理：监测ACT 药物治疗:鱼精蛋白中和止血药物（立止血、止 血芳酸、止血敏、钙等） 血浆制品:血小板、纤维蛋白原
24、、凝血因子 呼吸机：（PEEP） T：保温 开胸止血3333基基基基 础础础础 监监监监 护护护护持续心电监测每日定时作心电图发现异常急查心肌酶预防围术期心梗适当镇静控制体温充分补液持续监测有创血压持续监测心排血量漂浮导管监测PAP，PCWP，CVP预防心律失常维持循环稳定保持引流管通畅观察性质，准确计量疑有出血及时拍X线胸片或床旁超声及时发现尽早处理3434充分供氧有效体疗监测血氧饱和度保持呼吸道通畅维护呼吸功能观察尿色，记录尿量定时查肾功，如血钾，BUN，Cr选择肾毒性小的药物维护肾功能术后六小时及时应用肝素术后一日可应用阿司匹林潘生丁等药物抗凝观察用药后反应有效及时的抗凝确保血管桥的通畅
25、血糖监测与控制3535遵医嘱应用抗生素弹力绷带包扎患肢抬高1530度24小时拆除绷带间断被动或主动活动患肢预防感染及二重感染防止血栓形成促进愈合尽早应用镇痛药物心理沟通药物缓解疼痛操作集中，动作轻柔保持良好精神状态战胜疾病有效呼吸与咳痰、配合体疗3636术后并发症护理术后并发症护理1 1l l 高血压高血压l l冠心病人术前多伴有高血压病史。冠心病人术前多伴有高血压病史。l l原原因因：术术后后早早期期，低低温温、体体外外循循环环、麻麻醉醉、手手术术早早期期应应激激反反应应，脑部并发症、药物因素等。脑部并发症、药物因素等。l l处理处理: : 手术后期适当加深麻醉手术后期适当加深麻醉 手术后期
26、复温充分，注意保温手术后期复温充分，注意保温 术后早期维持适当的镇静术后早期维持适当的镇静 减少搬动病人减少搬动病人 适当的呼吸机辅助时间适当的呼吸机辅助时间 良好的呼吸功能良好的呼吸功能 药物治疗药物治疗l l护理：控制术后早期高血压和血压波动护理：控制术后早期高血压和血压波动l l 护理中最重要的内容之一护理中最重要的内容之一l l （药、少刺激、（药、少刺激、T T等）等）3737l低氧血症低氧血症l1.病因 l l术前呼吸功能减低术前呼吸功能减低( (高龄，肺功能储备减低高龄，肺功能储备减低) )l l体外循环后肺损伤体外循环后肺损伤l l术后灌注肺、肺水肿术后灌注肺、肺水肿l l感染
27、感染( (肺部炎症或重度感染肺部炎症或重度感染) )l l各各种种致致病病因因素素导导致致的的哮哮喘喘发发作作；肺肺不不张张、气气胸胸、大量胸腔积液等肺部并发症。大量胸腔积液等肺部并发症。术后并发症护理术后并发症护理2 23838l l诊断诊断: : 血气血气Po20.6 )Po20.6 ) 呼吸机依赖呼吸机依赖 肺部肺部X-rayX-ray征象征象l l处理处理: : 延续呼吸机辅助延续呼吸机辅助 调整呼吸机辅助模式及参数调整呼吸机辅助模式及参数 祛除致病因素祛除致病因素 有效的抗感染治疗有效的抗感染治疗 药物治疗药物治疗: :肝素、激素肝素、激素 、祛痰药、祛痰药 综合治疗综合治疗: :营
28、养支持、镇静、减少并发症营养支持、镇静、减少并发症l l措施措施 ：较高吸入氧浓度（双吸）、利尿、预防：较高吸入氧浓度（双吸）、利尿、预防 和治疗肺部感染和治疗肺部感染 ；呼吸机加压给氧；二；呼吸机加压给氧；二 插；注意插；注意营养支持、镇静、并发症等综合营养支持、镇静、并发症等综合 监护监护3939心律失常心律失常l l病因病因: : 电解质异常（血钾）；心肌再灌注损伤电解质异常（血钾）；心肌再灌注损伤 心肌保护心肌保护 ；手术创伤；严重低心排；手术创伤；严重低心排 术前合并心律失常术前合并心律失常l l室上性：麻醉、应激、烦躁、麻醉、应激、烦躁、T T、药物（、药物（ 、Ca Ca 等）、
29、容量、填塞、心功等等）、容量、填塞、心功等l l处理：维持血钾 4.05.0 mEg/L 心表临时起博器 纠正心肌低灌注 药物治疗术后并发症护理术后并发症护理3 34040l l房颤：原有房颤：原有AfAf；术中再灌注损伤；出醒、应激或；术中再灌注损伤；出醒、应激或躁动导致心房压力增高；高龄；部分可能同时伴躁动导致心房压力增高；高龄；部分可能同时伴有血容量不足等。有血容量不足等。l l处理：洋地黄或补液效果较差，需同时用乙胺碘处理：洋地黄或补液效果较差，需同时用乙胺碘呋酮或其它类药物。出现心动过缓或长间歇，须呋酮或其它类药物。出现心动过缓或长间歇，须延长用药间隔或停药观察。严重的必要时，安放延
30、长用药间隔或停药观察。严重的必要时，安放临时起博器，确保用药安全。临时起博器，确保用药安全。l l窦性心动过速窦性心动过速: :体温增高、情绪紧张、焦虑、手术体温增高、情绪紧张、焦虑、手术导致的体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性增高导致的体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性增高等有关。等有关。l l处处理理：控控制制体体温温，适适当当镇镇静静可可以以有有效效的的减减少少心心动动过过速速的的发发生生。必必要要时时，静静脉脉推推注注小小剂剂量量受受体体阻阻滞剂滞剂 4141急性心肌梗死 血压下降 心率、律紊乱持续动态心电监护做全导联心电图、心肌酶和生化检查 应用血管活性药物、保证氧供 、镇静、镇痛 心源
31、性休克 、恶性心律失常 血流动力学 控制稳定行CPR、置IABP辅助 行超声、急诊造影检查 明确诊断再行急诊手术 4242低心排低心排l l病因病因: :术前心肌功能损害程度术前心肌功能损害程度 术中心肌保护不充分术中心肌保护不充分 术后早期心肌功能减低术后早期心肌功能减低 围术期心梗（围术期心梗（PMIPMI） 心包填塞心包填塞 血容量不足血容量不足l l诊断诊断: :停体外循环机困难停体外循环机困难 持续低血压状态（持续低血压状态（MAP MAP 50mmhg 50mmhg） 少尿、末稍循环不良少尿、末稍循环不良 升压药物依赖升压药物依赖 血液动力学监测（血液动力学监测（CVPCVP、PC
32、WPPCWP、CICI） 其它脏器受累的临床指征其它脏器受累的临床指征术后并发症护理术后并发症护理4 44343l l处理:血容量调整（容量负荷试验、最 佳前负荷CVP） 排除外科因素 药物辅助治疗 循环辅助装置应用 呼吸机辅助治疗（NO吸入） 与低阻力性低血压的鉴别 l l药物选择药物选择: : 儿茶酚胺类儿茶酚胺类: :多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 肾上腺素类肾上腺素类: :付肾、正肾、苯肾付肾、正肾、苯肾 血管扩张剂血管扩张剂: :硝酸甘油、硝酸脂类硝酸甘油、硝酸脂类 强心类强心类: : 洋地黄、氨力农洋地黄、氨力农 其它其它: :心肌代谢调节类心肌代谢调节类4444术后并发症护
33、理术后并发症护理5 5肺部并发症l l病因: 手术创伤 体外循环肺损伤 低心排、灌注肺 感染 大量输全血、血浆l l诊断诊断: : 胸部胸部X-rayX-ray 血气血气 肺、呼吸道分泌物肺、呼吸道分泌物4545l处理:解除外科因素 改善心功能、适当提高血压水平 控制液体入量、加强利尿 呼吸机辅助呼吸 57天不能脱气管插管，行气管切开 合理、有效的抗菌素治疗 加强肺、呼吸道护理4646糖尿病糖尿病l l术术前前多多伴伴有有糖糖尿尿病病，加加之之手手术术造造成成的的应应激激性性血血糖糖增高增高 l l高高血血糖糖的的主主要要危危害害：是是影影响响病病人人水水、电电解解质质、酸酸碱代谢平衡碱代谢平
34、衡 l l低血糖的主要危害：大脑低血糖的主要危害：大脑l l监监测测：术术后后早早期期，微微量量泵泵泵泵入入胰胰岛岛素素控控制制，血血糖糖稳稳定定后后每每天天早早、晚晚各各测测血血糖糖一一次次。必必要要时时，加加测测快速血糖。快速血糖。l l血糖控制血糖控制 ：根据饮食、药物，定时监测防过高、：根据饮食、药物，定时监测防过高、过低。过低。术后并发症护理术后并发症护理6 64747术后并发症护理术后并发症护理7 7脑部并发症脑部并发症 l l表现：躁动、情绪不稳定、典型精神症状表现：躁动、情绪不稳定、典型精神症状 l l主主要要病病因因 ：高高龄龄、脑脑动动脉脉硬硬化化及及后后遗遗症症；颈颈动动
35、脉脉狭狭窄窄；体体外外循循环环脑脑低低灌灌注注和和相相对对于于术术前前高高血血压压的的脑脑供供血血不不足足；血血液液稀稀释释导导致致的的脑脑组组织织水水肿肿，低低氧氧血症造成的大脑皮层损伤血症造成的大脑皮层损伤l l神神智智观观察察 ：昏昏迷迷、意意识识障障碍碍、定定位位体体征征；苏苏醒醒延延迟迟、嗜嗜睡睡；躁躁动动、自自控控能能力力减减低低；精精神神症症状状；伴伴随血压异常增高等。随血压异常增高等。l l护护理理配配合合：维维持持稳稳定定循循环环，脑脑灌灌注注 、脱脱水水，氧氧饱饱和度和度 ，安静，安静 ，脑细胞代谢药物。注意安全！，脑细胞代谢药物。注意安全！l l注注意意：CO2CO2高高
36、、高高NANA、低低血血糖糖、长长时时间间大大剂剂量量静静脉脉镇镇静静药药与神智的关系。与神智的关系。4848术后并发症护理术后并发症护理8 8消化系统消化系统l l早期胀气问题（胃肠减压、排气、）早期胀气问题（胃肠减压、排气、）l l镇痛泵镇痛泵l l进食进食l l消化道出血消化道出血4949术后并发症护理术后并发症护理9 9肾功能不全肾功能不全 l l因因素素：老老年年人人，肾肾功功能能储储备备低低，体体外外循循环环，肾肾脏脏低低灌灌注注；低低心心排排累累及及肾肾功功能能；心心肺肺复复苏苏时时间间长长，累累及及肾肾功功能能；围围术术期期低低血血容容量量（入入量量不不足足）；药药物毒性；糖尿
37、病物毒性；糖尿病。l l注注意意：术术前前高高血血压压的的病病人人，肾肾脏脏需需较较高高的的肾肾血血流流灌灌注注压压；体体外外平平均均动动脉脉压压水水平平 ，肾肾缺缺血血性性损损伤伤 ，术术后后早早期期，要要维维持持适适当当高高的的动动脉脉压压水水平平，以以确确保肾脏的血流灌注。保肾脏的血流灌注。l l护理：观察尿量、护理：观察尿量、BUNBUN、CRCR、酸中毒、电解质等、酸中毒、电解质等l l肾肾功功能能不不全全时时：替替代代疗疗法法（腹腹膜膜透透析析、持持续续血血液液滤过和血液透析）滤过和血液透析） 5050术后并发症护理术后并发症护理1010前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大l
38、l患肢、皮肤和营养支持患肢、皮肤和营养支持老年病人逐年增加老年病人逐年增加l l随着心血管外科手术技术的提高，年龄已不再对随着心血管外科手术技术的提高，年龄已不再对手术形成制约手术形成制约; ;l l疼痛直接影响术后老年病人的康复，也导致医疗疼痛直接影响术后老年病人的康复，也导致医疗费用的增加。人们普遍存在误解：老年人对疼痛费用的增加。人们普遍存在误解：老年人对疼痛不敏感。不敏感。l l老年人易并发：心率和律、血压、呼吸、低氧、老年人易并发：心率和律、血压、呼吸、低氧、消化、神志、精神、前列腺、血糖、疼痛等。消化、神志、精神、前列腺、血糖、疼痛等。l l针对老年病人的个体特点，采取合适的策略，
39、对针对老年病人的个体特点，采取合适的策略，对老年病人进行全面有效的护理评估。老年病人进行全面有效的护理评估。 5151非体外循环搭桥的术后特点非体外循环搭桥的术后特点l l麻醉浅，部分术后病人意识恢复早麻醉浅，部分术后病人意识恢复早l l体温，循环等稳定，可以脱机。只要病人安静，体温，循环等稳定，可以脱机。只要病人安静，自主呼吸、血气正常，可以拔除气管插管。自主呼吸、血气正常，可以拔除气管插管。l l部分病人可以术后不用呼吸机严密监测呼吸状况，部分病人可以术后不用呼吸机严密监测呼吸状况，尤其是通气功能。防止因麻醉药的后续作用，导尤其是通气功能。防止因麻醉药的后续作用，导致病人呼吸抑制，造成致病
40、人呼吸抑制，造成CO2CO2潴留，甚至严重后果的潴留，甚至严重后果的发生。发生。l l没经体外，术中补液相对较少，加上术中渗、出没经体外，术中补液相对较少，加上术中渗、出血等液体过度丢失，多数病人术后早期均有一定血等液体过度丢失，多数病人术后早期均有一定程度的血容量不足。表现：早期尿量偏少、色较程度的血容量不足。表现：早期尿量偏少、色较深。观察深。观察CVPCVP、BPBP等指标，适当增加早期的补液量，等指标，适当增加早期的补液量，利尿使用慎重。利尿使用慎重。5252出入量原则: 保证有效循环血量（胶渗压） 依据病情调整输液速度 量出为入 术后早期适当负平衡术后早期出入量特点术后早期出入量特点5353 关注问题8080岁岁岁岁还手术！还手术！还手术！还手术！54545555 5656
