髋关节的解剖己生物力学.ppt

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1、全身骨骼图全身骨骼图颈干角颈干角125135 髋关节解剖髋关节解剖l 髋臼 外展45、前倾15 l 股骨头 前倾12 15l三轴、三面：三轴、三面：l 矢状轴：由前向后与身体长轴和冠状轴垂直的水平线。 矢状面l 冠状轴：由左向右与身体长轴和矢状轴垂直的水平线。 冠状面l 垂直轴：与身体长轴平行和水平面垂直的轴。 水平面轴轴 和和 面面常用解剖学术语常用解剖学术语1) 解剖学方位解剖学方位l 解剖学姿势解剖学姿势 ： 身体直立，面向前，两眼向前方平视，两足并立，足尖向前，上肢下垂于躯干两侧，手掌向前。2）方位术语）方位术语l上上superior和下和下inferior : (颅侧和尾侧）颅侧和尾

2、侧） 是描述部位高低关系的名词，头侧为上，远离头侧为下。l 前前anterior和后和后posterior :（腹（腹侧和背侧）侧和背侧） 凡距身体腹面近者为前，距背面近者为后。l内侧内侧medialis和外侧和外侧liateralis : 是描述各部位与正中面相对距离的位置关系名词。l内内internus和外和外externus : 是表示与空腔相互位置关系的名词。l四肢的近侧四肢的近侧proximalis和远侧和远侧distalis : 四肢的近侧指距肢体根部近，远侧指距肢体根部远。常用解剖学术语常用解剖学术语髋关节解剖位置髋关节解剖位置髋关节解剖位置1）髋臼 外展45，前倾10 17。2

3、）股骨头 前倾10 17。手手 术术 跟跟 台台 跟台人员应按照事先约定的时间到达手术室（一般情况下要比约定时间提前15分钟到达）；l参照X光片，预先用模片测定所需假体的规格作为参考尺寸；l根据主刀医生的要求，确定是否需要刷手上台，上台前要核定患者的血检报告，以防止澳抗阳性或其他血液病的交叉感染；手手 术术 跟跟 台台l无需刷手上台 应在不影响手术操作的情况下，选取较为宽敞的地方站立，并注意应尽量远离监护仪器及手术台，而且要减少走动。手手 术术 跟跟 台台l 需要刷手上台 刷手：依据刷手消毒的操作规范 刷手步骤如下：手手 术术 跟跟 台台 上手术台前要将手指甲剪短，首先用肥皂水刷手，方法是用刷

4、子沾取肥皂液从手指刷起，双手交替擦洗，从手指到肘部上方10公分，如此刷洗23遍后冲洗干净手手 术术 跟跟 台台 冲洗时应从手指向肘部顺序冲洗，冲洗完毕取一经过消毒的布巾，擦拭双手后扔掉，然后换一消毒布巾用一只手捏住布巾的两角从腕部向肘部擦拭，擦完一只手臂后扔掉消毒巾，再另取一消毒布巾擦拭另一手臂，方法同前，注意擦拭手臂时严禁用手抓住布巾擦拭进入手术室要用臀部推开门，手手 术术 跟跟 台台手手 术术 跟跟 台台 洗干净后取碘砩擦拭双手，方法是先擦双手，然后从手指开始向上擦拭直至肘部以上10公分，双手交替擦拭，擦完碘砩后注意不可用水冲洗并保持2-3分钟，进入手术室要用臀部推开门，不要用手推门l 穿

5、手术衣 取已消毒灭菌的手术衣，用双手捏住手术衣的内侧抖开手术衣，轻轻提起并顺势将双手伸进袖套内，由台下护士协助穿上手术衣后，若是两条带子，用双手各拉住一条带子交叉于胸前并递给台下护士，由护士帮助系紧；若是一条带子，穿好手术衣后由台下护士拉住带子，站在原地顺势转一圈后系紧。手手 术术 跟跟 台台穿穿 手手 术术 衣衣l戴手套 双手前举放置于胸前（高不过肩、低不过腰线），由台下护士将无菌手套纸袋撕开递到面前，用一只手的拇指和食指捏住手套口翻下的部位取出手套，先伸进一只手，并将手套拉上盖住手术衣的袖口手手 术术 跟跟 台台 然后用已戴上手套的手将四指并拢插入另一只手套的翻下处，将另一只手伸入手套内后

6、拉住手套口向上盖住手术衣的袖口。手手 术术 跟跟 台台注意：内外不可交叉！销销 售售 员员 培培 训训髋关节的解剖及生物力学髋关节的解剖及生物力学位位 面面 和和 方方 向向解剖学标准体位l人体直立l面向观众l手臂伸直并略向两侧分开l掌心向前4矢状面 前后方向,将人体分成左右两部分的垂直纵切面4冠状面 左右方向,将人体分成前后两部分的垂直纵切面 4横断面 与地面平行,将人体分成上下两部分的水平切面解解 剖剖 位位 面面主主 要要 骨骨 结结 构构股骨和骨盆共同组成髋关节股骨头位于髋臼内股骨近端有大小粗隆等骨性标志股骨的远端是膝关节的一部分髋关节正面观髋关节正面观髋髋 骨骨由三部分组成: 髂骨

7、组成髋骨的大部分坐骨 组成髋骨的下部耻骨 组成髋骨的前下部髋骨的组成髋骨的组成 前面观前面观髋髋 臼臼2髋臼由三块髋骨构成(髂骨,坐骨,耻骨)2髋臼窝内有脂肪垫2髋臼切迹是髋臼边缘下部的缺口2月状面是容纳股骨头的关节面2髋臼的周围有盂唇髋臼髋臼 侧面观侧面观股骨近端的解剖股骨近端的解剖4股骨头(表面有软骨覆盖(有小凹韧带与髋臼相连4股骨颈4大粗隆(大转子)4小粗隆(小转子)4股骨距右侧股骨近端右侧股骨近端骨骨 生生 理理 学学股骨是长管状骨骨骺位于长骨的两端骨干是两侧骨骺中间的狭长部分骨干是中空的,其中的空间称髓腔骨干髓腔中间最狭窄的部位称狭部骨干与骨骺的交界处称干骺端长长 骨骨骨骨 的的 种

8、种 类类骨有两种不同类型4皮质骨(密质骨)结构紧密而且坚固提供骨的强度4松质骨(海绵骨)结构松散存在较多空间皮质骨和松质骨皮质骨和松质骨髋 关 节 功 能曲曲 和和 伸伸屈曲.减小组成关节的两骨之间的角度伸展.增加组成关节的两骨之间的角度过伸.伸直髋关节超过标准体位称为过伸外外 展展 和和 内内 收收外展下肢离开身体中线内收下肢向身体中线移动内内 旋旋 和和 外外 旋旋旋转是指以股骨为轴的扭曲运动内旋是朝向身体中线的旋转运动外旋是离开身体中线的旋转运动髋 关 节 生 物 力 学轴轴 和和 角角 - - 轴轴髋关节轴线髋关节轴线垂直轴垂直于地面并穿过人体中心的直线机械轴穿过股骨远端两髁中点到股骨

9、头中点间的连线相对垂直轴线有 3o 倾斜股骨解剖轴穿过股骨轴线的直线相对垂直轴线有 9o 倾斜股骨颈干轴穿过股骨头中点和股骨颈中线的直线横向轴平行于地面,穿过股骨头中点的直线轴轴 和和 角角 - - 角角髋关节角度髋关节角度垂直轴和横向轴之间成 90o 角两者垂直机械轴和横向轴之间成 93o 角有3o 差异解剖轴和横向轴之间成 99o 角有 6o 差异4颈干角在 125o 和 140o 之间4相对于正常颈干角存在变异 内翻 解剖轴和颈干轴之间的夹角小于正常值颈干角 145o轴轴 和和 角角 - - 内翻和外内翻和外翻翻-用来指示假体在髓腔内放置的角度-如果假体被放置于正常解剖角 125o -

10、140o 之间, 则为中立位-如果假体安放角度小于120o, 则称之为内翻位-如果假体安放角度大于145o, 则称之为外翻位轴轴 和和 角角 - - 内翻和内翻和外翻外翻轴轴 和和 角角 - - 内翻和内翻和外翻外翻/股骨头颈轴线相对于两髁连线有 10o - 12o 向前的夹角/临床上当此角 10o - 12o 时, 称前倾/此角 10o - 12o 时, 称后倾 骨骨 水水 泥泥 知知 识识骨骨 水水 泥泥 介介 绍绍l骨水泥是骨水泥是填充物填充物填充物填充物, 而非粘合剂而非粘合剂.l机械的锁定机械的锁定: 松质骨松质骨/骨水泥骨水泥, 骨水泥骨水泥/假体假体lCPT类假体可以在骨水泥套中

11、下沉类假体可以在骨水泥套中下沉骨水泥术语骨水泥术语: :l l工作时间工作时间工作时间工作时间: :低粘和面团期的总和l l使用时间使用时间使用时间使用时间: :从开始混合到骨水泥完全变硬骨水泥知识：骨水泥知识：凝固时间凝固时间l l混合时间混合时间混合时间混合时间: :粉末和水剂混合后粉末和水剂混合后,成为液态物成为液态物/ 45-90秒秒l l低粘时间低粘时间低粘时间低粘时间: :从混合时间末到面团期从混合时间末到面团期l l面团时间面团时间面团时间面团时间: :从骨水泥不黏手套始从骨水泥不黏手套始,到变硬到变硬/ 通常在混通常在混合后合后3-4.5分钟分钟由温度,湿度和混合技术决定 这阶

12、段骨水泥必须注射入髓腔这阶段骨水泥必须注射入髓腔这阶段骨水泥必须注射入髓腔这阶段骨水泥必须注射入髓腔骨水泥知识：骨水泥知识：凝固时间凝固时间聚聚 和和 过过 程程l lPMMA PMMA :Polymethylmethacrylate聚甲基丙烯酸甲酯聚甲基丙烯酸甲酯l通过聚合的过程通过聚合的过程, 成为高分子链成为高分子链主要考虑的因素主要考虑的因素l操作技巧操作技巧l影响粘度和使用时间的因素影响粘度和使用时间的因素l机械力学因素机械力学因素l病人和医生病人和医生l粘度粘度-可以流动的能力可以流动的能力l工作时间工作时间-面团期面团期l使用时间使用时间操作技巧特点操作技巧特点l室温室温l湿度湿

13、度l有效期有效期l有无增加混合物有无增加混合物:例抗菌素例抗菌素,美蓝美蓝,血液血液,盐水盐水l混合物量的增加减少混合物量的增加减少影影 响响 因因 素素机械力学因素机械力学因素l骨水泥预涂骨水泥预涂:加强连接加强连接l减少骨水泥中的气泡减少骨水泥中的气泡气泡造成薄弱点气泡造成薄弱点使用真空搅拌使用真空搅拌l手术技术手术技术髓腔须精心照料髓腔须精心照料l骨水泥套骨水泥套须为一致的均匀的厚度须为一致的均匀的厚度-RASP打造出打造出符合假体的腔符合假体的腔病人和医生病人和医生l感染感染l骨骨/骨水泥骨水泥/假体表面假体表面l病人的个体反应病人的个体反应:心血管反应心血管反应单体未充分混合单体未充

14、分混合脂肪栓塞脂肪栓塞l骨水泥聚合反应释放的能量造成骨坏死骨水泥聚合反应释放的能量造成骨坏死手手 术术 技技 术术l l髋臼髋臼髋臼髋臼: :锉磨髋臼至合适的尺寸锉磨髋臼至合适的尺寸彻底清洗准备彻底清洗准备填充缺损填充缺损彻底干燥彻底干燥l l股骨髓腔股骨髓腔股骨髓腔股骨髓腔: :RASP刷除碎屑冲洗以暴露松质骨腔隙充分干燥髓腔远端塞:假体远端3厘米骨水泥加压:充分渗透入松质骨腔隙,加强连接手手 术术 技技 术术手手 术术 技技 术术骨水泥附件骨水泥附件（真空搅拌）（真空搅拌）l l真空搅拌器真空搅拌器真空搅拌器真空搅拌器: :一步驱除空气一步驱除空气减少骨水泥工作时间减少骨水泥工作时间减少污

15、染减少污染骨水泥强度增加骨水泥强度增加5倍倍与骨水泥枪一并使用与骨水泥枪一并使用第三代骨水泥技术第三代骨水泥技术l髓腔充分准备髓腔充分准备: 骨床骨床l骨塞骨塞l真空搅拌器真空搅拌器l加压加压l骨水泥预涂骨水泥预涂销售员基本知识培训销售员基本知识培训模 板 测 量X X 光片的种类光片的种类l正位片正位片(AP位位)l侧位片侧位片(LM位位)股骨侧位片股骨侧位片股骨及骨盆正位片股骨及骨盆正位片全骨盆及股骨正位片全骨盆及股骨正位片X X光片的模板测量光片的模板测量l目的目的: 选择合适类型的髋臼及股骨假体选择合适类型的髋臼及股骨假体 测量髋臼及股骨假体的尺寸测量髋臼及股骨假体的尺寸 决定是否需要

16、纠正腿长决定是否需要纠正腿长 发现并预防手术中可能产生的风险发现并预防手术中可能产生的风险模模 板板l醋酸盐制成的醋酸盐制成的X光片可被用于进行模板的测量并得到光片可被用于进行模板的测量并得到正确的尺寸正确的尺寸:l髋臼模板髋臼模板: 通常置于通常置于 45o 外展位外展位追求最佳的匹配和最适宜的骨覆盖追求最佳的匹配和最适宜的骨覆盖l股骨模板股骨模板:必须使用正位和侧位的必须使用正位和侧位的X光平片光平片必须结合髋臼假体的尺寸和位置决定最适合的头颈长度必须结合髋臼假体的尺寸和位置决定最适合的头颈长度注意:模板测量并非是绝对精确的, 具体选择假体的尺寸应在手术中根据实际情况决定.X X 光片的失

17、真光片的失真lX光片的放大比率基本接近20%l所有的模板都放大 15 to 20% 以适应lX光片的这种放大比率l标尺可被应用于确定精确的放大比率 摄片时失真的产生摄片时失真的产生换换 算算 l如果X光片中标尺的长度增加,则片子的放大率可通过l以下方式计算得到:l测得的标尺长度测得的标尺长度 / 实际的标尺长度实际的标尺长度 = 实际放大率实际放大率换换 算算l如果实际放大率大于 20%,l实际放大率 - 模板放大率 = X%l测量结果将被放大 X% , 可通过以下方法矫正误差:l (100 - X)% x 测得的模板尺寸测得的模板尺寸 = 实际尺寸实际尺寸l举例: 如果实际放大率是 25%

18、, 模板的放大率是20%l 25% - 20% = 5%l若测量结果是 15mm,l (100 - 5)% x 15 = 14.25mml最佳的假体预估尺寸应为 14mm 测测 量量 髋髋 臼臼测测 量量 股股 骨骨股骨的测量股骨的测量 - 正位正位股骨的测量股骨的测量 侧位侧位手术计划及手术技巧手术计划及手术技巧全髋关节置换的术前计划全髋关节置换的术前计划 手术技巧和康复手术技巧和康复术 前 计 划手术计划及手术技巧手术计划及手术技巧术术 前前 计计 划划l假体设计和固定的选择l髋臼假体的模板测量l股骨假体的模板测量l肢体不等长假体设计和固定的选择假体设计和固定的选择l髋臼假体骨水泥固定非骨

19、水泥固定l股骨假体骨水泥固定非骨水泥固定l干骺端固定，干骺端骨干固定l微孔表面，HA表面假体设计骨水泥柄假体设计骨水泥柄假体形态非骨水泥假体形态非骨水泥lA:干骺端填充lB: 单楔形lC: 锥形lD: 广泛表面微孔ABCD表面涂层非骨水泥表面涂层非骨水泥lA:粗糙钛表面lB:钴铬合金珠粒表面lC:钛丝网lD:钛匀浆喷涂lE:粗糙钛基质羟基磷 灰石表面假体设计和固定选择假体设计和固定选择l年龄，活动量和骨质量l以前有放疗史l骨形态学 (Dorr 分类)假体设计和固定选择假体设计和固定选择年龄，活动量和骨质量骨水泥髋臼在年轻活跃的病人中松动率高很难获得初始稳定性，对于骨质量差的病人，非骨水泥假体容

20、易产生术中骨折的危险假体设计和固定的选择假体设计和固定的选择l以前有放疗史骨坏死非骨水泥假体骨长入减少假体设计和固定选择假体设计和固定选择l骨形态学 (Dorr 分类)l髓腔直径，皮质厚度假体设计和固定选择假体设计和固定选择l股骨假体选择举例：Dorr A 型: 非骨水泥，全微孔涂层柄年轻病人，Dorr B 型: 非骨水泥，近端涂层，干骺端填充柄Dorr C型或老年Dorr B 型： 骨水泥柄髋臼模板测量髋臼模板测量l大小l部位 - 恢复髋关节中心 - X线上泪滴的外侧l位置 - 外展： 4045 度 - 前倾： 10-25 度l骨盆标志与臼杯的相对位置l注意需要植骨和切除骨的部位髋臼模板测量

21、髋臼模板测量股骨假体的模板测量股骨假体的模板测量l骨水泥 / 非骨水泥l形态干骺端固定 / 干骺端骨干固定 / 骨干固定l大小骨水泥厚度；适量的松质骨l偏距l股骨颈截骨水平股骨锉假体骨水泥幔股骨假体的模板测量股骨假体的模板测量 骨骨 水水 泥泥 干骺端填充干骺端填充 干骺端骨干填充干骺端骨干填充 髋臼模板测量获得的髋髋臼模板测量获得的髋关节中心和股骨模板测量关节中心和股骨模板测量获得的髋臼中心间的差距获得的髋臼中心间的差距代表代表肢体长度肢体长度和和股骨偏距股骨偏距的改变的改变股骨假体的模板测量股骨假体的模板测量肢体不等长肢体不等长l以前存在的肢体不等长必须在手术前认识到，通过模板测量处理，如

22、果不等长3-4cm，可通过手术解决lSMD (髂前上棘至内踝距离)l骨盆X片l扫描片64岁，女性岁，女性右髋右髋 DDH术前肢体不等长术前肢体不等长 2 cm手 术 技 巧手手 术术 技技 巧巧l入路前外侧入路后侧入路l髋臼假体骨水泥非骨水泥l股骨假体骨水泥非骨水泥入入 路路 选选 择择 主要优点 主 要 缺 点后方跛行少跛行少报道较高脱位发生率报道较高脱位发生率经粗隆髋关节显露佳髋关节显露佳骨不连骨不连前外侧脱位发生率低脱位发生率低跛行跛行 (外展肌愈合不佳或外展肌失神经支配外展肌愈合不佳或外展肌失神经支配)病病 人人 体体 位位l真侧位l良好的稳定性，防止骨盆倾斜l垫子预防皮肤和神经问题预

23、防性抗生素使用预防性抗生素使用l在手术切皮前1小时内开始使用预防性抗生素l持续 2448 小时l首选 第一代头孢霉素 对过敏病人：其他覆盖革兰（）菌的抗生素前外侧入路前外侧入路多种变异经臀中肌显露髋关节；髋关节从前方脱位多种变异经臀中肌显露髋关节；髋关节从前方脱位改良 Hardinges 外侧入路前外侧入路前外侧入路l避免损伤臀上神经：距大粗隆 5 cm后后 侧侧 入入 路路l切口：与臀大肌纤维和股骨平行l保护坐骨神经l离断外旋短肌，用缝线标记l注意旋股血管分支（股方肌深部边缘）Control l关节囊切口l帮助股骨向前方牵拉： 松解臀大肌肌腱 前方关节囊切除后侧入路后侧入路臀大肌臀大肌手手

24、术术 技技 巧巧l直接术中测量肢体： 在髋关节脱位前标记骨盆和股骨l股骨颈截骨必须参照术前计划的水平l髋臼必须充分显露 防止臼杯位置不佳手手 术术 技技 巧巧l入路前外侧入路后侧入路l髋臼假体骨水泥非骨水泥l股骨假体骨水泥非骨水泥骨水泥髋臼骨水泥髋臼l保留横韧带 (防止骨水泥向下漏出)l锉髋臼： 锉至髋臼窝的底部 建立一个出血的软骨下骨半球形骨水泥髋臼骨水泥髋臼l钻孔固定骨水泥l试装假体，注意标志l当骨水泥面团期置入l加压入孔l将臼杯牢固地置于正确位置，直到骨水泥凝固l 外展： 4045l 前倾： 1025非骨水泥髋臼非骨水泥髋臼l切除横韧带l锉髋臼 锉至髋臼窝的底部 建立一个出血的软骨下骨半

25、球形l再髋臼锉上加压保持其位于中心l用特别的颗粒骨植骨囊性变或骨缺损l压配和“达到最低点” (顶部和周围有良好的骨接触)l加强固定螺钉, spikes, or pegs非骨水泥髋臼非骨水泥髋臼非骨水泥髋臼非骨水泥髋臼l放螺钉的安全区手手 术术 技技 巧巧l入路前外侧入路后侧入路l髋臼假体骨水泥非骨水泥l股骨假体骨水泥非骨水泥股股 骨骨 准准 备备l切除大粗隆内侧的软组织 允许到达梨状窝 避免内翻位l靠后方开髓 避免屈曲位骨水泥股骨假体骨水泥股骨假体l避免过度扩髓保留松质骨利于骨水泥整合l股骨锉正确前倾 (015)l用股骨距修整锉修整股骨颈l试装复位骨水泥股骨假体骨水泥股骨假体l现代骨水泥技术髓

26、腔塞 逆行填充 (骨水泥枪)脉冲冲洗骨水泥加压中置假体于骨水泥幔中真空离心骨水泥股骨假体骨水泥股骨假体骨水泥逆行填充骨水泥逆行填充中置器中置器髓腔塞髓腔塞非骨水泥股骨假体非骨水泥股骨假体l不同假体设计用不同技术l原则靠自身强壮骨质的坚强固定坚强的抗旋转稳定性精确的尺寸l假体太小 初始稳定性差l假体太大 术中骨折、劈裂避免内翻 (通常导致假体过小) 非骨水泥股骨假体非骨水泥股骨假体l试装复位 检查以下要点髋关节稳定性l后方: 屈曲，内收，内旋 l“睡觉位”: 中度屈曲，最大内收l前方: 伸直，外旋假体撞击肢体长度l直接测量标记l正位X片软组织张力切切 口口 缝缝 合合l前外侧入路仔细修复臀小肌和

27、臀中肌至骨床l后侧入路修复关节囊和外旋短肌避免梨状肌张力过大（坐骨神经压迫）护理和康复护理和康复术后护理和康复术术 后后 护护 理理l早期活动l防止脱位l预防深静脉血栓形成l负重方案床上训练和早期活动床上训练和早期活动防防 止止 脱脱 位位l术前与病人讨论和教育l向病人演示从椅子站起，以及上下床l大腿间置枕外展6周 (尤其睡觉时)l根据手术入路避免内旋或外旋深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的预防l华法令: INR 1.5x 2.2x; 16 周l低分子量肝素l普通肝素l阿司匹林l右旋糖苷l足部或小腿加压装置最常使用最常使用负负 重重l骨水泥: 手术后即可部分负重6周 过渡至手杖l非骨水泥：一般情况下6-8周负重根据个人原则和病人和手术的情况选择立即负重或延迟负重的优点：的优点：l临床验证最为可靠的材料l材料特性允许有多种设计l允许有微量形变l低成本低磨损的优点：低磨损的优点：l绝少产生骨溶解l用于更年轻病人l可使用大直径股骨头l不再担心形变 影响人工关节寿命的问题影响人工关节寿命的问题影响人工关节寿命的问题影响人工关节寿命的问题: : : :l聚乙烯磨屑:l0.02-0.2 mmlper yearl20-100 mm3lper year如何解决问题如何解决问题: :l减少负重l增加负荷面的耐磨性:陶瓷-陶瓷金属-金属l 高交链型超高分子聚乙烯谢 谢 !