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1、胸胸部外伤部外伤护理查房护理查房内内 容容 概概 要要健康健康教育教育护理问护理问题及措题及措施施相关知相关知识回顾识回顾病史病史汇报汇报 患者：3床, 林才富,男，15岁,因右胸部刀刺伤后疼痛不适7h于2015.02.13由平车推送入科。 T:36.5 P:67次/分 R:20次/分 ，SPO2 99%, BP:114/55mmHg。病史汇报病史汇报查体示：神志尚清楚，精神萎，痛苦 面 容，右侧前胸 部、左侧大腿及右小腿刀刺伤，伤处疼痛，受伤部位活动受限，伤口已清创缝合，行胸片示右侧胸腔积气，胸廓挤压征（+），呼吸稍急促，双肺未闻及哮鸣音。2.13 2.13 影像学检查影像学检查胸部CT示：
2、1、右侧少量气胸；2、右肺挫裂伤；3、右侧胸壁、液下及纵隔气肿；4、左下胸膜粘连；5、右侧胸腔引流术后改变。2.132.13心电图检查心电图检查示：窦性心律。2.13实验室检查： 血Rt示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL 辅助检查辅助检查入院诊断入院诊断左大腿及右左大腿及右小腿皮肤软小腿皮肤软组织裂伤组织裂伤右侧胸部刀刺伤右侧胸部刀刺伤并血气胸并血气胸多发伤多发伤右肺挫裂右肺挫裂伤伤病情动态病情动态 2.14 00:532.1313:002015. 2.1312:00因右侧刀刺伤后疼痛不适因右侧刀刺伤后疼痛不适7 7小时入院，诉伤口小时入院，诉伤口疼痛。医嘱下一级护理，
3、心电监测，血氧饱和疼痛。医嘱下一级护理，心电监测，血氧饱和度监测，低流量给氧，禁食，并予以抗炎、止度监测，低流量给氧，禁食，并予以抗炎、止血、止痛等对症处理。血、止痛等对症处理。在局麻下行床边胸腔闭式引流术，立即引流鲜在局麻下行床边胸腔闭式引流术，立即引流鲜红血液约红血液约80ml80ml。 患者主诉伤口疼痛难忍，遵医嘱予曲马多患者主诉伤口疼痛难忍，遵医嘱予曲马多0.1g0.1g肌肉注射。肌肉注射。病情动态病情动态2.1401:00患者主诉头晕，恶心欲呕，遵医嘱予胃复安患者主诉头晕，恶心欲呕，遵医嘱予胃复安10mg10mg肌肉注射，肌肉注射，30min30min后患者安静入睡。后患者安静入睡。
4、2.1507：00拔除胸腔闭式引流管，遵医嘱停心电监测，学拔除胸腔闭式引流管，遵医嘱停心电监测，学氧饱和度监测，患者病情较前好转。氧饱和度监测，患者病情较前好转。2.1508:30患者主诉伤口疼痛难忍，予床头抬高患者主诉伤口疼痛难忍，予床头抬高3030度，分散其注意力，遵医嘱给予曲马多度，分散其注意力，遵医嘱给予曲马多0.1g0.1g肌肉注射。肌肉注射。 胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类气胸气胸胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸分类分类闭合性闭合性气胸气胸开放性开放性气胸气胸Text1张力性张力性气胸气胸一、闭合性气胸一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，
5、伤道迅速空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展不相通。特点：不再继续发展1. 小量气胸小量气胸:无明显症状。无明显症状。2. 大量气胸大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3. 胸部胸部x线检查线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。肺萎陷、胸膜腔积气、积液。1.1.小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。3. 3. 抗感染。抗感染。临
6、床表现临床表现诊断诊断概念概念治疗治疗二、开放性气胸二、开放性气胸胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。音减弱或消失。胸部胸部X X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位胸壁有开放性伤口胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点腔特点:继续漏气。继续漏气。纵膈扑动纵膈扑动:开放性气胸时开放性气胸时,伤侧
7、胸内压显著高于健侧伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移纵膈向健侧移位位,进一步使健侧肺受压进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。 概念概念临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗紧急封闭伤口。紧急封闭伤口。. . 行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难 。 清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。 开胸探查，预防和处理并发症。开胸探查，预防和处理并发症。三、张力性气胸三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处
8、的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用, , , ,空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出, , , ,进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多, , , ,超过大气压超过大气压超过大气压超过大气压. . . .患肺萎陷患肺萎陷患肺萎陷患肺萎陷, , , ,纵纵纵纵膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺, , , ,产生呼吸产生呼吸产生呼吸产生呼吸, , , ,循环功能的严重障碍。循环功能的严重障碍。循环功
9、能的严重障碍。循环功能的严重障碍。极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸, ,缺氧严重者缺氧严重者, ,发绀、烦躁不安、发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小满，呼吸幅度减小, ,皮下气肿皮下气肿, ,叩诊呈高度鼓音叩诊呈高度鼓音, ,听诊呼吸听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。概念概念临床表现、临床表现、诊断诊断治疗治疗1.1.迅速排气减压。迅速排气减压。 2.2.开胸探查。开胸探查。3.胸腔闭式胸腔闭式 引流。引流。 3 应用抗菌药防治感染。应
10、用抗菌药防治感染。三种气胸比三种气胸比 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现处理原则处理原则肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气休克，胸穿有高压气体向外冲体向外冲穿刺抽气或胸腔闭式穿刺抽气或胸腔闭式引流引流血血 胸胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。大量持续出血所导致
11、的胸膜腔积血为进行性血胸。小量血胸：症状不明显小量血胸：症状不明显中量和大量血胸中量和大量血胸: :特别是急性出血时特别是急性出血时, ,可出现可出现: :1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔积液表现感染症状伴有胸腔积液表现感染症状( (高热、寒战、出汗和疲乏高热、寒战、出汗和疲乏) )血常规血常规: :红细胞计数红细胞计数 血红蛋白血红蛋白 红细胞压积降低。红细胞压积降低。胸部线检查胸部线检查: :显示胸腔积液的大片密度增高阴影显示胸腔积液的大片密度增高阴影, ,合并合并血气胸时显示气液平面。血气胸时显示气液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念临床表现临床
12、表现辅检辅检血胸血胸1.1.非进行性血胸非进行性血胸: :小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。2.2.进行性血胸进行性血胸: :抗休克，同时手术探查。抗休克，同时手术探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸: :出血停止后手术出血停止后手术, ,对已感染者按脓胸处理。对已感染者按脓胸处理。1.1.脉搏逐渐增快脉搏逐渐增快, ,血压持续下降血压持续下降, ,经输血补液后血压不回经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。升或升高后又迅速下降。2.2.血红蛋白、红细胞持续下降血红蛋白、红细胞持续下降, ,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血, ,但胸片阴影进行性增大。但
13、胸片阴影进行性增大。3.3.胸腔闭式引流量胸腔闭式引流量200ml/h,200ml/h,持续持续3 3小时小时. .进行性血胸在进行性血胸在输血补液的同时，须及时剖胸止血。输血补液的同时，须及时剖胸止血。治疗治疗进行性进行性血胸血胸护理问题气体交换受损气体交换受损 与肺损伤、胸廓运与肺损伤、胸廓运 动受限有关动受限有关疼痛疼痛 与伤口致疼痛有关与伤口致疼痛有关恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与病情变化和愈后有关与病情变化和愈后有关清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关与疼痛咳嗽发力有关护理问题 有引流低效的可能有引流低效的可能 与引流管受压扭曲与引流管受压扭曲 脱有关脱有关 潜在并发症：肺部感
14、染潜在并发症：肺部感染 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关自理能力缺陷自理能力缺陷 与损伤和置管有关与损伤和置管有关护理措施护理措施与伤口致疼痛、舒适的改变有 疼疼痛痛 1 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。程度。2 2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。和鼓励。3 3、遵医嘱给予止痛药如、遵医嘱给予止痛药如曲马多肌肉注射曲马多肌肉注射。4 4、协助病人取舒适体位，咳嗽时、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5
15、 5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。清洁舒适。护理措施护理措施气气体体交交换换受受损损 与与肺肺挫挫伤伤及及胸胸廓廓运运动动受受限限有有关关1 1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物物2 2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。3 3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。绪，指导其调整呼吸。4、密切观察生命体征，血氧饱和度，及有无、密切观察生命体征，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。气促、呼吸困难等症状。5 5
16、、给氧、给氧：持续低流量给氧。：持续低流量给氧。护理措施护理措施 清清理理呼呼吸吸道道低低效效：与与疼疼痛痛咳咳嗽嗽乏乏力力有有关关 1 1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。以及咳痰是否顺畅。2 2、遵医嘱给予化痰抗炎药如沐舒坦。、遵医嘱给予化痰抗炎药如沐舒坦。3 3、遵医嘱每天进行氧气雾化吸入，、遵医嘱每天进行氧气雾化吸入，以达以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，拍背，指导病人有效咳嗽。指导病人有效咳嗽。4 4、保持病室空气清新，温湿度适宜。、保持病室空气清新，温湿度适宜。护理措施恐恐惧惧、焦焦
17、虑虑：与与病病情情变变化化和和愈愈后后有有关关 1 1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。病。2 2、介绍床位医生，科室环境。、介绍床位医生，科室环境。3 3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4 4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。护理措施 自自理理能能力力缺缺陷陷：与与损损伤伤和和置置管管有有关关 1 1、根据病情落实各项基础护理。、根据病情落实各项基础护理。2 2、加强巡视，及时解决病人所需。、加强巡视，及时解
18、决病人所需。 护理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。并有明显标识。 2 2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。3 3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。；4 4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。水柱波动情况，及时记录。有有引引流流低低效效的的可可能能 与与引引流流管
19、管 受受压压折折曲曲滑滑脱脱有有关关护理措施潜潜在在并并发发症症 肺肺部部感感染染1 1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理处理2 2、遵医嘱应用抗炎药物、遵医嘱应用抗炎药物 3 3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。5 5、预防交叉感染。、预防交叉感染。 4 4、协助患者有效正确咳嗽排痰、协助患者有效正确咳嗽排痰 护理措施护理措施知知识识缺缺乏乏：缺缺乏乏疾疾病病相相关关知知识识1 1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。、向患者介绍胸部损伤的相关知识。 2 2、向患者介绍胸腔引流管的相关知、向患者介绍胸腔引流管
20、的相关知 识和健康指导识和健康指导3 3、指导患者正确用药，配合治疗、指导患者正确用药，配合治疗。 健康教育健康教育Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text1 1、饮食指导。、饮食指导。2 2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。3 3、胸腔闭式引流管的健康指导、胸腔闭式引流管的健康指导。4 4、复查时间及指征。、复查时间及指征。扩展小知识扩展小知识胸腔闭式引流胸腔闭式引流 是指用闭式引流管经胸壁是指用闭式引流管经胸壁插入胸腔，持续引流胸腔插入胸腔，持续引流胸腔内积气，以促进气胸恢复内积气，以促进气胸恢复，缓
21、解呼吸困难，常用于，缓解呼吸困难，常用于中、大量血气胸病人或者交中、大量血气胸病人或者交通性气胸患者。通性气胸患者。注意事项注意事项引引流流管管外外接接水水封封瓶瓶，应应避避免免牵牵拉拉、扭扭曲曲引引流流管管，同同时时避避免免水水封封瓶瓶倾倾倒倒，注注意意位位置置，否否则可能影响引流效果。则可能影响引流效果。病人的体位病人的体位留置引流管会带来或多或留置引流管会带来或多或少的疼痛感，但仍应适当少的疼痛感，但仍应适当翻身，改变身体姿势，以翻身，改变身体姿势，以便引流更彻底、早日拔管。便引流更彻底、早日拔管。通常为半卧位，如果病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压躺向插管侧，注意不要压迫
22、胸腔引流管。迫胸腔引流管。健康指导健康指导高蛋白饮食有助于气胸的恢复，适当进行粗高蛋白饮食有助于气胸的恢复，适当进行粗纤维食物有助于保持大便通畅。纤维食物有助于保持大便通畅。2天以上未解大便应采取有效措施，口服通天以上未解大便应采取有效措施，口服通便药物便药物保持心情愉悦，注意劳逸结合。保持心情愉悦，注意劳逸结合。注意保暖，预防上呼吸道感染。注意保暖，预防上呼吸道感染。恢复期间的生活指导恢复期间的生活指导恢复期应以舒缓、平稳运动为主，如做呼吸操及轻恢复期应以舒缓、平稳运动为主，如做呼吸操及轻松的肢体功能锻炼，可逐渐增加运动量，达到适应松的肢体功能锻炼，可逐渐增加运动量，达到适应日常生活的需要即
23、可，切忌激烈运动。日常生活的需要即可，切忌激烈运动。戒烟，注意保暖，避免受凉感冒，减少与大量人群戒烟，注意保暖，避免受凉感冒，减少与大量人群聚会的机会。防止肺部感染。聚会的机会。防止肺部感染。均衡饮食，促进机体恢复。均衡饮食，促进机体恢复。避免用力或屏气动作，保持大便通畅。避免用力或屏气动作，保持大便通畅。 问题1.胸腔闭式引流管的拔管指针有哪些？胸腔闭式引流管的拔管指针有哪些？2.拔管后应注意观察患者那些情况？拔管后应注意观察患者那些情况？答案1.置管置管2872小小时后，引流管内无气体溢出或引后，引流管内无气体溢出或引流量明流量明显减少且减少且颜色色变淡，淡，24小小时内引流液少于内引流液少于50ML，浓液少于液少于10ML，胸片，胸片显示肺膨示肺膨胀良好，良好，病人无呼吸困病人无呼吸困难等症状可以拔管。等症状可以拔管。2.拔管后嘱病人卧床休息拔管后嘱病人卧床休息24小小时；拔管后；拔管后应注意注意病人呼吸情况及置管病人呼吸情况及置管处有无渗血、出血、皮下血有无渗血、出血、皮下血肿等，等，发现异常及异常及时处理理
