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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart Disease预习目标检测题预习目标检测题o典典型型心心绞绞痛痛患患者者含含服服硝硝酸酸甘甘油油后后疼疼痛痛缓缓解解时时间多在间多在nA 几秒钟内几秒钟内 nB 15分钟分钟 nC 1015分钟分钟 nD 20分钟左右分钟左右 nE 30分钟以上分钟以上 o心绞痛发作时首要的护理措施是心绞痛发作时首要的护理措施是nA 立即描记心电图立即描记心电图 nB 观察疼痛性质观察疼痛性质 nC 给予吸氧给予吸氧 nD 让病人坐下或卧床休息让病人坐下或卧床休息nE 建立静脉通路建立静脉通路 o心绞
2、痛发作是的心电图表现是心绞痛发作是的心电图表现是nA ST段压低段压低0.1mv nB ST段抬高段抬高0.05mv nC 宽而深的宽而深的Q波波 nD QRS-T波群完全消失波群完全消失 nE 出现大小不等、形态各异的出现大小不等、形态各异的f波波 o对对冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄性性病病变变的的诊诊断断具具有有确确诊诊价价值值的检查是的检查是nA 心电图心电图 nB 超声心动图超声心动图 nC 胸部胸部X线线 nD 冠状动脉造影冠状动脉造影 nE 血清心肌酶血清心肌酶 o急急性性心心肌肌堵堵塞塞患患者者突突然然出出现现明明显显呼呼吸吸困困难难，两两肺肺满满布布湿湿罗罗音音，心心率率100次次
3、/分分，律律齐齐，此时应首先考虑的诊断是：此时应首先考虑的诊断是：oA 肺部感染肺部感染 oB 肺堵塞肺堵塞 oC 急性左心衰急性左心衰 oD 心脏破裂心脏破裂 oE 室壁瘤形成室壁瘤形成 o以以下下心心肌肌堵堵塞塞的的治治疗疗方方法法中中，能能够够使使闭闭塞塞的的冠状动脉再通的治疗是冠状动脉再通的治疗是oA 吗啡皮下注射吗啡皮下注射 oB 利多卡因静脉注射利多卡因静脉注射 oC 尿激酶静脉注射尿激酶静脉注射 oD 硝酸甘油含服硝酸甘油含服 oE 安装起搏器安装起搏器 课时教学目标课时教学目标o了解冠心病的概念、病因和类型了解冠心病的概念、病因和类型o熟悉心绞痛、心肌梗死的概念、病因病机、熟悉
4、心绞痛、心肌梗死的概念、病因病机、临床表现、辅助检查、诊断治疗要点临床表现、辅助检查、诊断治疗要点o掌握心绞痛、心肌梗死的护理掌握心绞痛、心肌梗死的护理概述概述o冠状动脉冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病引起的心脏病o冠心病：包括冠心病：包括CAHD和冠状动脉功能性改和冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病o发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于亡率的首位，多发生于40岁以后
5、，男多于岁以后，男多于女，脑力劳动者多见女，脑力劳动者多见动脉硬化动脉硬化o动脉硬化：是指动脉以发生非炎症性、退行动脉硬化：是指动脉以发生非炎症性、退行性和增生性病变为共同特点的一组疾病性和增生性病变为共同特点的一组疾病o动脉粥样硬化动脉粥样硬化atherosclerosis AS：是动脉硬化中常见而最重要的一种是动脉硬化中常见而最重要的一种动脉粥样硬化的病因动脉粥样硬化的病因o高年龄：多见于高年龄：多见于40岁以上，岁以上，49岁以后进展岁以后进展较快。目前认为本病根植于青年、开展于中较快。目前认为本病根植于青年、开展于中年、发病于老年年、发病于老年o高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、高血脂
6、：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和的增高和HDL的降低，易患本病的降低，易患本病o高血压：资料显示，高血压病人患本病是正高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血压者的常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人倍，冠状动脉硬化病人6070%有高血压有高血压o高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高尿病者高2倍倍o高体重：超标准体重的肥胖者易患本病高体重：超标准体重的肥胖者易患本病o其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、A型性格等易患本病型性格等易患本病冠心病的临床分型冠心病的临床分型o隐匿型冠心病隐匿型冠心病o心
7、绞痛型冠心病心绞痛型冠心病o心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病o缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病o猝死型冠心病猝死型冠心病 心绞痛心绞痛angina pectoris一、心绞痛的概念一、心绞痛的概念o是一种由于冠状动脉供血缺乏，导致心肌急剧是一种由于冠状动脉供血缺乏，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征胸部不适为主要表现的临床综合征二、心绞痛的临床表现二、心绞痛的临床表现o1.病症：以发作性胸痛为主要表现，特点为：病症：以发作性胸痛为主要表现，特点为：o部位：主要在胸骨上、中段之后，可涉及心部位：主要在
8、胸骨上、中段之后，可涉及心前区、常伴有放射前区、常伴有放射o性质：为压榨性疼痛，可伴有濒死感性质：为压榨性疼痛，可伴有濒死感o诱因：体力劳动、情绪冲动、饱餐、寒冷、诱因：体力劳动、情绪冲动、饱餐、寒冷、吸烟吸烟o持续时间：短，一般在停止原来活动后或舌持续时间：短，一般在停止原来活动后或舌下含服硝酸甘油后下含服硝酸甘油后15分钟内缓解分钟内缓解二、心绞痛的临床表现二、心绞痛的临床表现o2.体征体征n发作时出现面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或发作时出现面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快。出汗、血压升高、心率增快。三、临床分型三、临床分型o分型的目的：有利于判断病情、选择治疗、分型
9、的目的：有利于判断病情、选择治疗、估计预后估计预后o我国参照我国参照WHO“缺血性心脏病的命名及诊缺血性心脏病的命名及诊断标准，分为断标准，分为o劳累性心绞痛劳累性心绞痛o自发性心绞痛自发性心绞痛o混合性心绞痛混合性心绞痛1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛o特点：心绞痛由体力劳动或情绪冲动等增加心特点：心绞痛由体力劳动或情绪冲动等增加心肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失甘油后可迅速消失o又可分为：又可分为：o稳定型心绞痛：指稳定型心绞痛：指1-3个月内发作次数、每次个月内发作次数、每次发作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、发作的诱因、疼
10、痛的程度、性质、持续时间、缓解方式大致相同。最常见缓解方式大致相同。最常见o初发型心绞痛初发型心绞痛o恶化型心绞痛恶化型心绞痛2.自发性心绞痛自发性心绞痛 o其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪冲动等增加心其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪冲动等增加心肌耗氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度肌耗氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度较重，时限较长，含服硝酸甘油不易缓解。较重，时限较长，含服硝酸甘油不易缓解。o其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关o又可分为：又可分为： o卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生o变异型心绞痛：发作时变异型心
11、绞痛：发作时ST段抬高段抬高o急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症o梗死后心绞痛梗死后心绞痛四、辅助检查四、辅助检查 oECG：o心绞痛发作时，可出现心绞痛发作时，可出现ST段压低、段压低、T波低波低平或倒置；变异性心绞痛平或倒置；变异性心绞痛ST段抬高。段抬高。o运动负荷试验心电图：假设出现运动负荷试验心电图：假设出现ST段水平段水平型或下斜型压低型或下斜型压低0.1mv，持续，持续0.08秒秒为阳性；为阳性；o动态心电图：可提高检出率动态心电图：可提高检出率 o冠状动脉造影：本检查具有确诊价值冠状动脉造影：本检查具有确诊价值 ，管，管腔面积缩小腔面积缩小
12、70-75%以上会严重影响血以上会严重影响血供，供，50-70%有一定意义有一定意义五、诊断要点五、诊断要点o根据心绞痛的典型发作史；心电图常可明确根据心绞痛的典型发作史；心电图常可明确诊断；必要时可作冠状动脉造影诊断；必要时可作冠状动脉造影 o对已确诊的心绞痛患者需进一步做出临床分对已确诊的心绞痛患者需进一步做出临床分型型 六、治疗要点六、治疗要点 o终止发作：终止发作：1.立即停止活动。立即停止活动。2、舌下含：、舌下含： 硝酸甘油硝酸甘油，12分钟即能缓解；分钟即能缓解； 硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇，5分钟有效；分钟有效； 3、口腔喷雾剂：、口腔喷雾剂：硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯，数秒可
13、奏效。，数秒可奏效。 副作用：头昏、面红、心悸、偶有血压下降，首次用药副作用：头昏、面红、心悸、偶有血压下降，首次用药应平卧片刻，必要时吸氧，青光眼忌用。应平卧片刻，必要时吸氧，青光眼忌用。 六、治疗要点六、治疗要点o预防发作：可选用以下预防发作：可选用以下4类药物类药物 o防止诱因，治疗危险因素防止诱因，治疗危险因素o药物：药物：o硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛o-受体阻滞剂：如心得安、倍他乐克等受体阻滞剂：如心得安、倍他乐克等o钙离子通道阻滞剂：维拉帕米钙离子通道阻滞剂：维拉帕米o抑制血小板聚集的药物：如阿司匹林、潘生抑制血小板聚集的药物：如阿司匹林、潘生丁丁 o其他
14、：介入治疗；外科治疗其他：介入治疗；外科治疗八、护理八、护理 o主要护理诊断主要护理诊断 o疼痛：胸痛：疼痛：胸痛：o与心肌缺血有关与心肌缺血有关 o活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 o焦虑：与频繁发作心前区疼痛有关焦虑：与频繁发作心前区疼痛有关 o知识缺乏：缺乏有关冠状动脉造影或知识缺乏：缺乏有关冠状动脉造影或PTCA的知识有关的知识有关 o潜在并发症：心肌堵塞潜在并发症：心肌堵塞护理措施护理措施 o休息休息 ：发作时应立即停止活动，卧床休息：发作时应立即停止活动，卧床休息o硝酸酯类药物的护理硝酸酯类药物的护理 ：副作用有面部潮红、：副作用有面部潮红、头部
15、胀痛、头昏、心动过速、心悸等头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等o防止诱因：体力劳动、情绪冲动、饱餐、寒防止诱因：体力劳动、情绪冲动、饱餐、寒冷、吸烟冷、吸烟o病情观察病情观察o心理护理心理护理o给氧给氧作业及思考题作业及思考题o名词解释：心绞痛名词解释：心绞痛 劳累型心绞痛劳累型心绞痛 o简述心绞痛的临床表现特点简述心绞痛的临床表现特点急性心肌堵塞急性心肌堵塞Acute Myocardial InfarctionAMI一、概念一、概念o是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 ，属于冠心病
16、的严重类型，属于冠心病的严重类型二、病因病机二、病因病机o1.根本病因：是冠状动脉粥样硬化造成管腔根本病因：是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄超过严重狭窄超过75%二、病因病机二、病因病机o2.病机：在冠脉严重狭窄的根底上，假设出病机：在冠脉严重狭窄的根底上，假设出现以下情况使心肌严重而持久地急性缺血达现以下情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌堵塞小时以上，即可发生心肌堵塞o粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管腔完全闭塞管腔完全闭塞o心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐减锐减o重体力活动、情
17、绪冲动等是心肌耗氧量剧增重体力活动、情绪冲动等是心肌耗氧量剧增三、临床表现三、临床表现 o先兆病症：可在心肌堵塞数日或数周前出现，先兆病症：可在心肌堵塞数日或数周前出现，主要有：主要有：o既往无心绞痛者新近出现心绞痛既往无心绞痛者新近出现心绞痛o原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等因不明显等 一主要病症一主要病症o1.疼痛：是最早和最突出的病症，其特点是：疼痛：是最早和最突出的病症，其特点是：o无明显的诱因，常于休息时发生无明显的诱因，常于休息时发生o部位和性质与心绞痛
18、相似部位和性质与心绞痛相似o疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、有濒死感汗、有濒死感o持续时间长持续时间长,可达数小时或数天，休息或含可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解服硝酸甘油无法缓解 o2.全身病症：发热，全身病症：发热，WBC增高、增高、ESR增快增快等等 一主要病症一主要病症o3.心律失常：其特点为心律失常：其特点为o是是心心肌肌堵堵塞塞极极为为常常见见的的病病症症，多多发发生生在在起起病病的的12周内而以周内而以24h内最易出现内最易出现o可可表表现现为为各各种种心心律律失失常常，但但以以室室性性心心律律失失常常尤其是室早最常见。
19、尤其是室早最常见。o频频发发5次次/分分、多多源源性性、成成对对或或R on T现象的室早，常易诱发心室颤抖现象的室早，常易诱发心室颤抖 o前前壁壁心心肌肌堵堵塞塞易易发发生生室室性性心心律律失失常常；下下壁壁心心肌堵塞易发生房室传导阻滞肌堵塞易发生房室传导阻滞一主要病症一主要病症o4.心衰：心衰：o因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰为急性左心衰 ，随后也可发生右心衰，随后也可发生右心衰o5.休克休克o主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致量急剧下降所致 o6.胃肠道病症：胃肠道病症：o疼
20、痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现并发症并发症o乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 ：因乳头肌缺血坏：因乳头肌缺血坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全o心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，常致病人死亡常致病人死亡o心室壁瘤的形成心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常、：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞等o栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致o心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等出现：心包炎、胸膜炎，肺
21、炎等有关检查有关检查 oECG：o急性期可出现病理性急性期可出现病理性Q波，波，ST段呈弓背向上段呈弓背向上型抬高，型抬高，T波倒置，或呈冠状波倒置，或呈冠状“To 定位：定位：V1V3为前间壁为前间壁 、 V1 V5广泛广泛前壁、前壁、aVF下壁、下壁、aVL高侧壁高侧壁o血清酶学检查：血清酶学检查：CPK、AST、LDH增高，其增高，其中中CPK-MB、LDH1的特异性更高，心肌肌的特异性更高，心肌肌钙蛋白钙蛋白I或或T的出现或增高是反映心肌堵塞更的出现或增高是反映心肌堵塞更具敏感性和特异性的指标。具敏感性和特异性的指标。 o其他：放射性核素检查、超声心动图检查其他：放射性核素检查、超声心
22、动图检查 诊断要点诊断要点 o依据：典型临床表现、特征性依据：典型临床表现、特征性ECG、血清心血清心肌酶学检查常可作出诊断肌酶学检查常可作出诊断 治疗要点治疗要点 o般治疗和监护：休息，吸氧，持续心电图、般治疗和监护：休息，吸氧，持续心电图、血压、呼吸监护血压、呼吸监护CCU o解除疼痛：解除疼痛：o剧烈疼痛常使患者极度不安、烦躁，从而加剧烈疼痛常使患者极度不安、烦躁，从而加重心肌负担，并易发生休克、严重心律失常、重心肌负担，并易发生休克、严重心律失常、甚至心脏破裂，故应尽快解除甚至心脏破裂，故应尽快解除o药物：哌替定、吗啡；硝酸甘油或消心痛；药物：哌替定、吗啡；硝酸甘油或消心痛；严重者可行
23、亚冬眠治疗严重者可行亚冬眠治疗1.溶解血栓治疗溶解血栓治疗 o作用机制：使用纤溶酶激活剂，在起病的作用机制：使用纤溶酶激活剂，在起病的36小时内使用，可使血栓溶解、冠脉再小时内使用，可使血栓溶解、冠脉再通。通。o常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂酶原激活剂rt-PAo禁忌症：有出血、出血倾向和出血史者，禁忌症：有出血、出血倾向和出血史者，严重肝肾功能不全者、活动性溃疡病者、严重肝肾功能不全者、活动性溃疡病者、血压过高者、新近手术和伤口未愈合者血压过高者、新近手术和伤口未愈合者 2.消除心律失常消除心律失常 o室早或室速：使用利多卡因室早或室速：使
24、用利多卡因 o发生室颤时：立即采用非同步直流电复律发生室颤时：立即采用非同步直流电复律 o缓慢心律失常者：可用阿托品缓慢心律失常者：可用阿托品 o发生严重的房室传导阻滞时：可安装临时起发生严重的房室传导阻滞时：可安装临时起搏器搏器 3.控制休克控制休克o采用升压药和血管扩张剂采用升压药和血管扩张剂o补充血容量补充血容量o纠正酸中毒纠正酸中毒心衰的治疗心衰的治疗 o以镇痛和利尿为主：可选用哌替啶和速尿以镇痛和利尿为主：可选用哌替啶和速尿 o血管扩张剂的应用：可选用硝酸酯类、硝普血管扩张剂的应用：可选用硝酸酯类、硝普钠、多巴酚丁胺钠、多巴酚丁胺 o血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACE
25、：效果好，：效果好，已广泛使用于临床已广泛使用于临床o注意：在急性心肌堵塞发生后的注意：在急性心肌堵塞发生后的24小时内小时内应尽量防止使用洋地黄制剂应尽量防止使用洋地黄制剂 护理护理 o护理评估护理评估 o主要护理诊断：主要护理诊断：o疼痛疼痛 胸痛：与心肌缺血坏死有关胸痛：与心肌缺血坏死有关o有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关上排便有关o活动无耐力：与氧的供需失调有关活动无耐力：与氧的供需失调有关o潜在并发症：心律失常；心力衰竭潜在并发症：心律失常；心力衰竭o护理方案护理方案 o主要护理措施主要护理措施o休息：前休息：前3天绝对卧床休
26、息，以后根据病情合天绝对卧床休息，以后根据病情合理安排活动。原那么是即不能一味卧床、不活理安排活动。原那么是即不能一味卧床、不活动，又不能操之过急、过分活动。动，又不能操之过急、过分活动。o饮食：进食清谈、易消化、富含纤维素食物，饮食：进食清谈、易消化、富含纤维素食物，宜少量多餐。宜少量多餐。o给氧：给氧：2-4L/分氧流量给氧，必要时可面罩给分氧流量给氧，必要时可面罩给氧氧o心理护理：解除焦虑、烦躁等情绪，减少耗氧心理护理：解除焦虑、烦躁等情绪，减少耗氧o药物护理：止痛药、溶栓药、抗心律失常药等药物护理：止痛药、溶栓药、抗心律失常药等o排便护理：瞩病人严禁用力排便；急性期常规排便护理：瞩病人严禁用力排便；急性期常规使用缓泻剂使用缓泻剂健康教育健康教育 o防治防治AS的危险因素的危险因素 o合理的运动和锻炼合理的运动和锻炼 o防止诱因防止诱因o随身携带抗心绞痛药随身携带抗心绞痛药o指导病人用药：遵医嘱使用药物指导病人用药：遵医嘱使用药物
