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1、高血压病的防治高血压病的防治市医院心内科市医院心内科 黄开建黄开建前言前言-专家的话专家的话防治高血压是防治心脑血管病的关键 摘自中国高血压防治指南定义定义 以血压升高（收缩压以血压升高（收缩压 140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压 90mmHg90mmHg）为主要临）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压病。素的综合征，简称为高血压病。临床表现症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。危害危害w高血压是一种严
2、重影响健康的疾病，常引起心、脑、肾、大动脉和视网膜动脉的损害，导致一系列并发症的产生。文献报道脑卒中患者80%以上有高血压病，而高血压病人中发生冠心病和心肌梗死为正常血压者的3-5倍。人们把高血压称为“不声不响的杀人凶手”。 收缩压收缩压(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg)w正常血压正常血压 120 和和 5555岁岁 女性女性6565岁岁总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 5.72mmol/L (220mg/dl) 或或 低密度脂蛋白胆低密度脂蛋白胆固醇固醇3.3mmol/L (130mg/dl)3.3mmol/L (130mg/dl)早发心血管病家族史（发病年龄男
3、早发心血管病家族史（发病年龄男5555岁，女岁，女6565岁）岁）吸烟吸烟肥胖肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动CRP 10mg/L CRP 10mg/L 或或 hs-CRP 3mg/Lhs-CRP 3mg/L心血管危险分层标准心血管危险分层标准 血压（血压（血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素其它危险因素其它危险因素其它危险因素 1 1级级级级 2 2级级级级 3 3级级级级 和病史和病史和病史和病史 SBP140-159SBP140-159或或 SBP160-179SBP160-179或或 SBP180SBP180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110DBP90-99
4、DBP100-109 DBP110I I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危III3III3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 或糖尿病或糖尿病IVIV出现并发症出现并发症 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为30% 主要内容主要内容w一、概述一、概述w二、降压达标二、降压达标w三、药物介绍三、药物介绍w四、用药指导四、用药指导w五、健康生活五、健康生活治疗目的治疗目的1.1.降低血压在正常范围降低血压在
5、正常范围2.2.防止靶器官损害，减少和防止并发症防止靶器官损害，减少和防止并发症3.3.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率延长病人生命、降低死亡率，提高生存率降压达标是硬道理降压达标是硬道理w大量循证医学证据显示，在高血压人群中，收缩压每降低2 mm Hg，将降低缺血性心脏病死亡率7、卒中死亡率10。血压控制目标血压控制目标血压达标的时间 w3 个月血压达到靶目标w高危患者最好在 1 个月达标 降压达标但不是越低越好w最近的试验证明严格降压没有进一步获益甚至还有很多弊端，很多试验发现糖尿病合并冠心病患者降压的“J”型曲线低舒张压可能引起心肌缺血w由于大多数合并冠心病的高血压患者的冠脉狭窄情况
6、并不明确，所以指南推荐应考虑到低舒张压可能引起心肌缺血的潜在可能，并提出临床警示 主要内容主要内容w一、概述一、概述w二、降压达标二、降压达标w三、药物介绍三、药物介绍w四、用药指导四、用药指导w五、健康生活五、健康生活高血压药物分类高血压药物分类1.1.利尿剂利尿剂(diuretics)(diuretics)；2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂(eta blockers)(eta blockers)；3.3.钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(Calcium channel blocker)(Calcium channel blocker)；4.4.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIAC
7、EI）；5.5.血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBARB）；6.6.直接肾素抑制剂直接肾素抑制剂7.7.其他类：其他类： 11受体阻滞剂、交感神经抑制剂、受体阻滞剂、交感神经抑制剂、直接血管扩张剂、直接血管扩张剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂利尿剂利尿剂机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。特点：特点：降压效果好，价格低廉，降压效果好，价格低廉， 可显著降低心血可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。作为难治性高血压的管事件的发生率和总死亡率。作为难治性高血压的基础用药基础用药分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻
8、嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯。氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道进型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻的缩血管反应；减轻AA和和受体的缩血管效应。受体的缩血管效应。特点：特点：已用于临床多年，卓越的降压疗效、广泛的已用于临床多年，卓越的降压疗效、广泛的联合降压潜能、优越的心脑血管保护作用；对代谢无联合降压潜能、优越的心脑血管保护作用；对代谢无不良影响不良影响分类：分类：二氢吡
9、啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：代表药物：硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米和地尔硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米和地尔硫卓。硫卓。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）机理：机理：抑制周围和心脏组织的抑制周围和心脏组织的ACEACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少特点：特点：该类药物对于高血压患者具有良好的靶器该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用官保护和心血管终点事件预防作用分类：分类：巯基、羧基、膦酰基。巯基、羧基、膦酰基。代表药物：代表药物：卡托普
10、利、依那普利、贝那普利。卡托普利、依那普利、贝那普利。血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBARB）机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 AT1AT1，充分阻，充分阻断血管紧张素断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与重构作用的水钠潴留、血管收缩与重构作用特点：特点：与与 ACEI ACEI 相比，虽然降压和心血管保护作相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于用有许多相似，但其作用于Ang Ang 受体水平，更充受体水平，更充分、更直接阻断分、更直接阻断 RAASRAAS，避免了，避免了“Ang Ang 逃逸现象逃逸现象” ” ，具有较好的降压效果，
11、无，具有较好的降压效果，无 ACEI ACEI 的干咳、血管紧的干咳、血管紧张性水肿等不良反应张性水肿等不良反应代表药物：代表药物：氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦沙坦受体阻滞剂受体阻滞剂机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的受体受体 ；降低心排量。；降低心排量。特点：特点：近近1010年来，随着临床研究的不断深入，年来，随着临床研究的不断深入， 受体阻滞剂的降受体阻滞剂的降压地位受到挑战，压地位受到挑战，JNC 8 JNC 8 和和 2014 2014 日本高血压管理指南不再推荐日本高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物，其为首选降压药物， 2014
12、 2014 年加拿大指南不建议老年高血压患者年加拿大指南不建议老年高血压患者首选首选受体阻滞剂。但受体阻滞剂。但20152015台湾指南建议阿替洛尔以外的台湾指南建议阿替洛尔以外的 受受体阻滞剂可作为一线药物，尤其适用于合并冠心病、有心肌梗死体阻滞剂可作为一线药物，尤其适用于合并冠心病、有心肌梗死病史及心率偏快（病史及心率偏快（80 80 次次/ /分）的患者分）的患者分类：分类：11受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （ 1 1 与与22）受体阻滞剂、）受体阻滞剂、兼有兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。美托洛尔、比
13、索洛尔、卡维洛尔。其他类其他类直接肾素抑制剂：目前唯一的直接肾素抑制剂是阿利吉仑 受体阻滞剂：在 ALLHAT 研究中显示与氯噻酮相比，多沙唑嗪增加心力衰竭的风险。多沙唑嗪可与其他药物联用治疗顽固性高血压，对良性前列腺增生有效，适用于老年男性高血压的治疗中枢降压药物：如可乐定、甲基多巴，不良反应多且未在随机对照研究中验证，不作为一线降压药物。直接血管扩张剂：如肼屈嗪和米诺地尔，也无降压治疗的随机对照研究，不应作为一线降压药物 双重作用的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂：LCZ696，有研究显示，与缬沙坦相比，LCZ696 可使血压进一步降低，且无血管性水肿发生 联合用药w除轻度或早期高血压外，大
14、多数高血压需要联合用药，复方治疗。其优点是产生协同作用，减少每种药物剂量，抵消副反应w单药标准剂量可降低收缩压10mmHg，降低舒张压5mmHg。同一药物剂量加倍，血压仅再降低 2/1mmHg，而联合不同机制的降压药物，降压幅度是二者的总和（20/10mmHg） w推荐早期联合治疗，特别是单片固定复方制剂 联合方案推荐：wACEI/ARB+钙通道阻滞剂（A+C）wACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（A+D）w钙通道阻滞剂+噻嗪类利尿剂（C+D）w 受体阻滞剂+钙通道阻滞剂（B+C）不推荐或禁止：w ACEI+ARBw （ACEI 或 ARB）+直接肾素抑制剂联合方案联合方案（20132013欧洲指
15、南）欧洲指南）欧洲指南）欧洲指南） 主要内容主要内容w一、概述一、概述w二、降压达标二、降压达标w三、药物介绍三、药物介绍w四、用药指导四、用药指导w五、健康生活五、健康生活用药指导：原则从小剂量开始选用长效制剂合理的联合用药用药指导用药指导1：不能随意减药或停药：不能随意减药或停药坚持服药长期规范用药当今世界上还没有一种能彻底治愈原发性高血压的良药，对症用药只是使血压降至正常，并不意味着治好了高血压，所以需要终身坚持治疗。决不能不遵医嘱，听信游医，采取不科学的用药方法和治疗方法用药指导用药指导2：降压不宜太快：降压不宜太快除非高血压急症、高血压脑病，其他勿使用降压过快的制剂。血压在短时间内降
16、低时，可反射性增加心率，加重心肌缺血，血压大幅度波动还可导致脑性晕厥甚至脑卒中的发生。短期内降压幅度最好不超过原血压的20，血压降得太快或过低都会发生头晕、乏力，重的还可导致缺血性脑中风和心肌梗死。 用药指导用药指导3：不可频繁换药：不可频繁换药不同降压药物降压的起效时间和达峰时间不同。长效制剂的达峰时间均较慢，要耐心等待和仔细观察疗效和副作用，频繁换药可能会误失好的降压药、延长治疗时间。药物疗效巩固后，一般不需更换药物，更不能随意加药和突然停药。 忌擅自乱用药物降压药有许多种，作用也不完全一样。高血压病人的药物治疗应在医生指导下进行，应按病情轻重和个体差异，分级治疗。 忌不测血压服药应定时测
17、量血压，及时调整剂量，维持巩固。 忌间断服药有的病人血压一高吃几片，血压一降，马上停药。这种间断服药，不仅不能使血压稳定，还可使病情发展。 忌无症状不服药有些高血压患者平时无症状，测量血压时才发现血压高。用药后头昏、头痛不适，索性停药。久不服药，可使病情加重，血压再度升高，导致心脑血管疾病发生。服药还应注意以下几点：服药还应注意以下几点： 主要内容主要内容w一、概述一、概述w二、降压达标二、降压达标w三、药物介绍三、药物介绍w四、用药指导四、用药指导w五、健康生活五、健康生活健康生活方式的建议w药物治疗只有配合健康的生活方式，才能发挥最大的作用w健康生活方式包括：合理饮食合理饮食坚持运动坚持运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡 运动指导w适量有氧运动w进行有规律的体育锻炼。每周至少锻炼3-5次，每次30分钟左右。也可短时、多次运动，但每次持续时间10分钟，运动效果具有时间累加效应，运动项目可选择散步、快步行走、慢跑、太极拳。控制体重w体重控制在理想范围内，理想体重（KG）=身高（CM）-105w对于超重或肥胖者，可通过控制饮食和运动来减肥。可制定计划如每周减1kg.戒烟禁酒w烟酒都是高血压的危险因素，因此戒烟禁酒是非常必要的。w对于烟瘾特别大者可逐量减少，如每两周减一包烟。保持心理平衡w得了高血压要重视，但不要紧张w平时要保持乐观的心情，知足常乐w注意缓解精神压力和紧张情绪谢谢！
