内科学课件：本科高血压

《内科学课件：本科高血压》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学课件：本科高血压（93页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 温州医学院附属第一医院李晟高血压高血压 （ hypertension）温州医学院附属第一医院心内科温州医学院附属第一医院心内科 李晟李晟 温州医学院附属第一医院李晟 高血压定义高血压定义高血压（高血压（hypertension）是以体循环动脉是以体循环动脉压增高为主要表现的压增高为主要表现的临床综合征临床综合征。Systemic hypertention原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压又称高血压病，除了引起与高血压又称高血压病，除了引起与高血压又称高血压病，除了引起与高血压又称高血压病，除了引起与高血压本身有关的症状外，长期高血压可导致心、脑、本身有关的症状外，长期高血压可导

2、致心、脑、本身有关的症状外，长期高血压可导致心、脑、本身有关的症状外，长期高血压可导致心、脑、肾等重要脏器损害，并可成为多种心血管疾病的肾等重要脏器损害，并可成为多种心血管疾病的肾等重要脏器损害，并可成为多种心血管疾病的肾等重要脏器损害，并可成为多种心血管疾病的危险因素。危险因素。危险因素。危险因素。 病因不明病因不明病因不明病因不明(primary) (primary) 原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压 约占约占约占约占95%95% 有有有有明明明明确确确确病病病病因因因因(secondary) (secondary) 继继继继发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压 约占约

3、占约占约占5%5% 温州医学院附属第一医院李晟 诊断诊断诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：非药物状态下，收缩压非药物状态下，收缩压非药物状态下，收缩压非药物状态下，收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg即诊断为高血压。即诊断为高血压。即诊断为高血压。即诊断为高血压。注注：须以须以须以须以二次或二次以上非同日多次重复血压测二次或二次以上非同日多次重复血压测二次或二次以上非同日多次重复血压测二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得平均值为依据。定所得平均值为依据。定所得平均值为依据。定所得平均值为依据。 温州医学

4、院附属第一医院李晟表表1.血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 温州医学院附属第一医院李晟人群血压分布概 述 温州医学院附属第一医院李晟 流行病学流行病学患病率患病率患病率患病率11.88%20%11.88%20%，随年龄上升，城市高于，随年龄上升，城市高于，随年龄上升，城市高于，随年龄上升，城市高于农村，北方高于南方，女性先低后高，总体呈上农村，北方高于南方，女性先低后高，总体呈上农村，北方高于南方，女性先低后高，总体呈上农村，北方高于南方，女性先低后高，总体呈上升趋势。升趋势。升趋势。升趋势。 温州医学院附属第一医院李晟 流行病学流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：

5、 国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见 地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。 温州医学院附属第一医院李晟我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况： 总体上升总体上升 温州医学院附属第一医院李晟中国心血管病报告（2011）最新心血管病报告：最新心血管病报告：我国高血压患病率持续增加，2002年全国调查成人高血压患病率为18.8%，近几年部分省市调查提示成人高血

6、压患病率达25%左右。估计全国高血压患病人数2 2亿亿，每5个成人中就有1人是高血压。 温州医学院附属第一医院李晟高血压知晓率高血压知晓率 高血压治疗率高血压治疗率 高血压得到控制率高血压得到控制率*140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg35.6% 55.1% 17.1% 33.6% 4.1% 15.6% 中国高血压疾病流行情况中国高血压疾病流行情况 在城市中在城市中, 高血压的知晓率、治疗和血压控制的状况高血压的知晓率、治疗和血压控制的状况 :(病者年龄病者年龄 15岁岁)摘自摘自: 高血压

7、杂志高血压杂志 1995年年, 第三卷增刊第三卷增刊* 包括正服用降压药物而血压包括正服用降压药物而血压 5555岁岁岁岁 女性女性女性女性6565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史（发病年龄男（发病年龄男（发病年龄男（发病年龄男5555岁，女岁，女岁，女岁，女6565岁）岁）岁）岁）靶器官损害靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿和/ /或血肌酐浓度或血肌酐浓度或血肌酐浓度或

8、血肌酐浓度升高升高升高升高106-177mmoi/L106-177mmoi/L 超声或超声或超声或超声或X X线证实有动脉粥线证实有动脉粥线证实有动脉粥线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、样硬化斑块（颈、髂、样硬化斑块（颈、髂、样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）股或主动脉）股或主动脉）股或主动脉） 视网膜普遍或灶性动脉视网膜普遍或灶性动脉视网膜普遍或灶性动脉视网膜普遍或灶性动脉狭窄狭窄狭窄狭窄 温州医学院附属第一医院李晟并存的临床情况并存的临床情况 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA） 心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞

9、痛心绞痛 冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能衰竭肾功能衰竭 血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 症状性动脉疾病症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿 糖尿病糖尿病 温州医学院附属第一医院李晟血压血压其他危险因素和病史其他危险因素和病史1 1级高血压级高血压140-159/90-99 mmHg140-159/90-99 mmHg2 2级高血压级高血压160-179/100-109 mmHg160-179/100-109 mmHg3 3级高血压级高血

10、压180/110 mmHg180/110 mmHg无无低危低危中危中危高危高危1-21-2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危极高危极高危 3 3个其他危险因素，或个其他危险因素，或靶器官损害靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危临床并发症或合并糖尿临床并发症或合并糖尿病病极高危极高危极高危极高危极高危极高危中国高血压防治指南（2010年修订版）高血压合并多个危险因素是高危人群高血压合并多个危险因素是高危人群 温州医学院附属第一医院李晟 危险分层的临床意义危险分层的临床意义代表代表代表代表1010年心脑血管病事件概率年心脑血管病事件概率年心脑血管病事件概率年心脑血管病事件概率低危：低危

11、：低危：低危：15%30%30% 温州医学院附属第一医院李晟类别类别类别类别JNC 7JNC 7（美国）美国）美国）美国） 欧洲欧洲欧洲欧洲 中国中国中国中国理想血压理想血压理想血压理想血压(mmHg)(mmHg)120120和和和和8080正常血压正常血压正常血压正常血压120120和和和和8080120-129120-129或或或或80-8580-85120120和和和和8080正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139120-139或或或或80-8980-89130-149130-149或或或或80-8980-89120-139

12、120-139或或或或80-8980-89高血压高血压高血压高血压1 1级级级级140-159140-159或或或或90-9990-99140-159140-159或或或或90-9990-99140-159140-159或或或或90-9990-992 2级级级级 160 160或或或或100100160-179160-179或或或或100-100-109109160-179160-179或或或或100-100-1091093 3级级级级 180 180或或或或110110 180 180或或或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140和和和和

13、9090 140 140和和和和9090不同地区血压的定义和分类 温州医学院附属第一医院李晟治疗原则治疗原则 控制血压控制血压控制血压控制血压 保护器官保护器官保护器官保护器官 改善功能改善功能改善功能改善功能 降低病死率和病残率降低病死率和病残率降低病死率和病残率降低病死率和病残率 提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量 温州医学院附属第一医院李晟控制血压减少心脑血管疾病死亡率( (根据31项临床试验的 3个荟萃分析总结)降低血压，能有效预防：- 致命和非致命脑卒中危险39 - 42%- 致命和非致命心肌梗死 8 - 14%- 血管性死亡 18 - 21%- 总死亡 11 - 12

14、% 温州医学院附属第一医院李晟治疗治疗1.目标与原则目标与原则目标与原则目标与原则 治疗的目的是减少心脑血管病的发治疗的目的是减少心脑血管病的发治疗的目的是减少心脑血管病的发治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡率。治疗原则如下：生率及死亡率。治疗原则如下：生率及死亡率。治疗原则如下：生率及死亡率。治疗原则如下：改善生活行为；改善生活行为；改善生活行为；改善生活行为；降压治疗对象：降压治疗对象：降压治疗对象：降压治疗对象：2 2级以上高血压；级以上高血压；级以上高血压；级以上高血压；合并糖尿病，或已有靶器官损害或并发症合并糖尿病，或已有靶器官损害或并发症合并糖尿病，或已有靶器官损害或并发症合

15、并糖尿病，或已有靶器官损害或并发症1 1级高血压，改善生活行为仍不能降低者。级高血压，改善生活行为仍不能降低者。级高血压，改善生活行为仍不能降低者。级高血压，改善生活行为仍不能降低者。血压控制目标：血压控制目标：血压控制目标：血压控制目标：一般目标值为一般目标值为一般目标值为一般目标值为140/90mmHg140/90mmHg；合并糖尿病或肾病者，合并糖尿病或肾病者，合并糖尿病或肾病者，合并糖尿病或肾病者，130/80mmHg130/80mmHg；老年收缩期高血压：收缩压老年收缩期高血压：收缩压老年收缩期高血压：收缩压老年收缩期高血压：收缩压150mmHg150mmHg，舒张压不舒张压不舒张压

16、不舒张压不低于低于低于低于6570mmHg6570mmHg 温州医学院附属第一医院李晟 适用于：适用于：适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减轻体重；减轻体重； 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； 补充钙钾；补充钙钾；补充钙钾；补充钙钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 限制饮酒；限制饮酒；限制饮酒；限制饮酒； 增加运动。增加运动。增加运动。增加运动。 改善生活行为 温州医学院附属第一医院李晟 适用于：适用于：适用于：适用于： 血压持续升高血压持续升高血压持续升高血压持续升高6 6个月以上

17、，改善生活行为未获有个月以上，改善生活行为未获有个月以上，改善生活行为未获有个月以上，改善生活行为未获有效控制；效控制；效控制；效控制； 高血压高血压高血压高血压2 2级或以上；级或以上；级或以上；级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。 降压药物治疗 温州医学院附属第一医院李晟基本原则基本原则小剂量小剂量小剂量小剂量长效长效长效长效联合联合联合联合个体化个体化个体化个体化 温州医学院附属第一医院李晟二、药物降压二、药物降压 1.1.利尿剂利尿剂利尿剂利尿

18、剂 2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 4.4.血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 5.5.血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II II受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 6.6.其他其他其他其他 温州医学院附属第一医院李晟 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。可作

19、为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。 1、利尿剂、利尿剂 温州医学院附属第一医院李晟适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。利尿剂主要用于肾功

20、不全时。利尿剂主要用于肾功不全时。利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与不宜与不宜与不宜与ACEIACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。 利尿剂 温州医学院附属第一医院李晟机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。；降低心排量。；降低心排量。 分类：分类：分类：分类： 1 1受体阻滞受体阻滞受体阻

21、滞受体阻滞剂剂、非、非、非、非选择选择性性性性 （ 1 1 与与与与 2 2）受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂、兼有、兼有、兼有、兼有 受体受体受体受体阻滞作用的阻滞作用的阻滞作用的阻滞作用的 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 2、受体阻滞受体阻滞剂 温州医学院附属第一医院李晟适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青适应证：各种程度高血压，尤其是心

22、率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。急剧升高。急剧升高。急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。尿病患者慎用。尿病患者慎用。尿病患者慎用。 受体阻滞剂

23、 温州医学院附属第一医院李晟机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻血管的缩血管反应；减轻A和和受体的受体的缩血管血管效效应。 分类：分类：二二氢吡吡啶类、非二、非二氢吡吡啶类。 代表代表药物：物：硝苯地平、硝苯地平、维拉帕米和地拉帕米和地尔硫卓。硫卓。 3、钙通道阻滞剂 温州医学院附属第一医院李晟 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并应用非甾体抗炎

24、药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 温州医学院附属第一医院李晟机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：分类：巯基、基、羧基、磷基、磷酰基。基。 代表代表药物：物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。4、血管紧张素转换酶抑制剂

25、温州医学院附属第一医院李晟机理：机理：机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型受体亚型受体亚型 ATATATAT1 1 1 1，充分阻断，充分阻断，充分阻断，充分阻断血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素；阻滞；阻滞；阻滞；阻滞ATATATAT1 1 1 1 负反馈引起负反馈引起负反馈引起负反馈引起血管紧张血管紧张血管紧张血管紧张素素素素增加，可激活增加，可激活增加，可激活增加，可激活ATATATAT2 2 2 2 ，能进一步拮抗，能进一步拮抗，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATATATAT1 1 1 1 的生的生的生的生物学效应。物学效应。物学效应

26、。物学效应。 代表代表代表代表药药物：物：物：物：氯氯沙坦、沙坦、沙坦、沙坦、缬缬沙坦。沙坦。沙坦。沙坦。 适适适适应证应证、禁忌、禁忌、禁忌、禁忌证证：同同同同血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。但不引起干咳。但不引起干咳。但不引起干咳。 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 温州医学院附属第一医院李晟l无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药类一线药物；物； 有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物； 由小剂量开始，由小剂量开始，逐

27、步递增剂量；逐步递增剂量； 2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用； 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 温州医学院附属第一医院李晟适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌脉狭窄。血肌酐超超过 3mg 者慎用。者慎用。血管紧

28、张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 温州医学院附属第一医院李晟 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体受体阻滞阻滞剂 ;利尿剂利尿剂 ACEI /ARB ; 二二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂 受体阻滞受体阻滞剂 ；钙拮抗拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降种降压药物物联用用除非有禁忌除非有禁忌证，否，否则必必须包含包含利尿利尿剂； 血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我鼓励患者自我监测血血压。 温州医学院附属第一医院李晟降压药物的联合应用降压药物的联合应用降压药物的联合应用降压药物的

29、联合应用 温州医学院附属第一医院李晟 老年高血压老年高血压特点特点特点特点目标值目标值目标值目标值 温州医学院附属第一医院李晟儿童青少年高血压儿童青少年高血压继发性需除外继发性需除外继发性需除外继发性需除外 温州医学院附属第一医院李晟妊娠高血压妊娠高血压 温州医学院附属第一医院李晟 概念：概念： 使用使用3种以上合适剂量降压药物联用，血种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治顽固性高血压或难治性高血压性高血压。 治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因：常见原因：l血压测量错误：血压测量方法不规范

30、；假性高血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压。 顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 温州医学院附属第一医院李晟l治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。致剂量无法增加合不依从治疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；

31、采用未包括利尿容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。剂的联合用药。 温州医学院附属第一医院李晟l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。胰岛素增敏剂并积极减轻体重。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮）、过多饮酒和重度吸烟酒和重度吸烟 温州医学院附属第一医院李晟 概念：概念：概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，指短期内（数小时或数天）血压重度升高，指短期内（数小时或数天）血压重度升高，指

32、短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压舒张压舒张压舒张压130mmHg130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。动脉的严重功能障碍或不可逆损害。动脉的严重功能障碍或不可逆损害。动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压迅速降低血压迅速降低血压 高血压急症高血压急症 温州医学院附属第一医院李晟l控制性降压：控制性降压：控制

33、性降压：控制性降压：2424小时内血压降低小时内血压降低小时内血压降低小时内血压降低20202525，4848小小小小时内血压不低于时内血压不低于时内血压不低于时内血压不低于160/100mmHg160/100mmHg。l合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。l避免使用的药物：利血平、强力利尿

34、剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。 温州医学院附属第一医院李晟l硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。l硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。合征使高血压急症。l地尔硫卓地尔硫卓l拉贝洛尔拉贝洛尔 降压药物选择与应用降压药物选择与应用 温州医学院附属第一医院李

35、晟l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进）时才考虑严密血压监测下进）时才考虑严密血压监测下进）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于行降压治疗，目标值不能低于行降压治疗，目标值不能低于行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHg。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则 温州医学院附属第一医院李晟

36、l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服静滴，也可口服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI，血压控，血压控制目标是疼痛消失，舒张压制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。必要时应静注袢利尿剂。 温州医学院附属第一医院李晟脑血管病脑血管病l可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应

37、选用受体阻滞受体阻滞剂和和长效钙拮长效钙拮抗剂；抗剂；l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂，以，以防心室重构。防心室重构。l选用用长效制效制剂，减少血，减少血压波波动。有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 温州医学院附属第一医院李晟 心力衰竭心力衰竭l和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻受体阻滞剂滞剂，并从小剂量开始；，并从小剂量开始；l有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂联合治疗。联合治疗。 慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l通常需要通常需要3种或

38、种或3种以上降压药物联用方能达到目种以上降压药物联用方能达到目标水平；标水平；lACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。容量或病情晚期反而使肾功恶化。 温州医学院附属第一医院李晟 糖尿病糖尿病l通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合种降压药物合用；用；lARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；较合理的选择；lACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。展，改善血糖的控制。 温州医学院附属第

39、一医院李晟 继发性高血压继发性高血压 （ secondary hypertension)secondary hypertension) 继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起是由某些确定的疾病或病因引起是由某些确定的疾病或病因引起是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高的血压升高的血压升高的血压升高 。 温州医学院附属第一医院李晟病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞

40、外容量增加，以及胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别害相鉴别。 肾实质性高血压肾实质性高血压 温州医学院附属第一医院李晟肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害

41、原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异长时间高血压控制不佳后出现肾功能异长时间高血压控制不佳后出现肾功能异长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常常常常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍

42、（蛋白尿）面色红润面色红润面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制血压高且难以控制血压高且难以控制 温州医学院附属第一医院李晟l严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g /d3g /d；l通常需要种以上降压药物联用，将血压控制通常需要种以上降压药物联用，将血压控制通常需要种以上降压药物联用，将血压控制通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在在在在130/80mmHg130/80mmHg以下；以下；以下；以下；l联合治

43、疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或或或ARBARB。 治疗：治疗： 温州医学院附属第一医院李晟是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。良、动脉粥样硬化。良、动脉粥样硬化。良、动脉粥样硬化。发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致

44、肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS。诊断：诊断：诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压临床表现为迅速进展或突然加重的高血压临床表现为迅速进展或突然加重的高血压临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普或背部肋脊角可闻及杂音

45、；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，勒超声、放射核素肾图有助于诊断，勒超声、放射核素肾图有助于诊断，勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影肾动脉造影肾动脉造影肾动脉造影可明确诊断可明确诊断可明确诊断可明确诊断。 肾血管性高血压肾血管性高血压 温州医学院附属第一医院李晟 温州医学院附属第一医院李晟治疗：治疗：l经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；l手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。l不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功

46、能较差的患者禁用较差的患者禁用ACEI或或ARB。 温州医学院附属第一医院李晟病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。多的醛固酮，导致水钠潴留所致。多的醛固酮，导致水钠潴留所致。多的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验痹、烦渴、多尿等症；血压

47、轻、中度升高；实验痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CTCT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需首选手术治疗。

48、肾上腺皮质增生术后仍需首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。 原发性醛固酮增多症 温州医学院附属第一医院李晟 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。素、去甲肾上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及

49、其代谢产物茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放显著升高；超声、放射性核素、射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。或磁共振等可作定位诊断。治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受受体阻滞体阻滞剂联合降合降压。 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 温州医学院附属第一医院李晟 温州医学院附属第一医院李晟病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于主要由于ACTHACTH分泌过多导致肾分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛高血压同时有向心性肥胖、

50、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；2424小时尿小时尿1717羟和羟和1717酮类固醇增多；酮类固醇增多；CTCT、放射性核素、放射性核素可明确病变部位。可明确病变部位。 治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。 皮质醇增度症皮质醇增度症 温州医学院附属第一医院李晟病因：病因：先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。 诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。 治疗：治疗：手术疗法。手术疗法。 主动脉缩窄主动脉缩窄 温州医学院附属第一医院李晟肺左房左锁骨下动脉 左颈总动脉 缩窄右肺总动脉 温州医学院附属第一医院李晟 谢谢大家谢谢大家