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1、围术期液体治疗的研究进展围术期液体治疗的研究进展病例介绍：病史病例介绍：病史患者男性，53岁，体重86kg，身高172cm 现病史左前额骨纤维瘤切除术后24年术后复发15年伴左眼视力下降进行性加重入院诊断：左额眶沟通瘤瘤切除术既往史无高血压、心脏病、糖尿病等病史磺胺药过敏病例介绍：麻醉、手术过程病例介绍：麻醉、手术过程(6月月22日日)入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97%桡动脉压、中心静脉压、3个外周静脉通路8:30 麻醉诱导9:40 手术开始14:30 完成左颞部、颅眶内肿瘤切除15:00 开始颅底肿瘤切除。23:10 手术结束，回SICU病例介绍：术中液体平
2、衡病例介绍：术中液体平衡入量出量胶体液佳乐施4500出血18000万汶5500尿量3800血浆2000血小板400血液自体回收血6600库血3800晶体液LR6500NS1800总入量32200总出量21800术中液体平衡：术中液体平衡：+10400mL入入ICU23：2023日日8Am24日日8Am25日日8Am26日日8Am27日日8Am28日日8Am29日日8Am入量入量人工胶体人工胶体10000自体回收血自体回收血6600血血制制品品血浆血浆2000600200血小板血小板400200白蛋白白蛋白100200200红细胞红细胞3800400晶体液晶体液83006942452187329
3、20160113411163鼻饲鼻饲44094012201630出量出量出血出血18000尿尿3800520494045803950405041504200引流引流25055010010050总入量总入量32200794395225732910254131613167总出量总出量21800770549046804050410041504200出入量差值出入量差值+10400+24-1538-2107-1140-1558-989-2357病例介绍：术后液体平衡情况病例介绍：术后液体平衡情况术后第17天液体总平衡 9665 mL病例介绍：术后胸部X线片变化6.23(术后第1日)6.28(术后第6日
4、)6.26(术后第4日)病例介绍：术后一般生命体征变化项目项目入入ICU23:2023日日8Am24日日8Am25日日8Am26日日8Am27日日8Am28日日8Am29日日8Am30日日8AmTC3837.83636.936.836.438.537HR897298817879698964BP134/77104/60115/71109/64123/69141/75122/63114/66119/67CVP1312111011710SpO2100969894989797100100R131012171715141414病例介绍：术后动脉血气变化项目项目入入ICU23:2023日日8Am24日日8
5、Am25日日8Am26日日8Am27日日8Am28日日8Am29日日8Am30日日8AmModeBilevelCPAPSpontFiO21004060704550504030PEEP55810108850pH7.297.367.517.497.437.487.517.447.39PaCO237.442.429.633.438.642.942.637.039.4PaO2189.474.5124.685.695.082.387.4101.182.3BE-8.1-2.21.22.437.19.40.8-1.4PaO2/FiO2189.4186.2207.7122.3211.1166.4218.525
6、2.7274.3病例介绍：病例介绍：术后情况术后情况 术后第1天(6月23日)：神志恢复，全身水肿 甘露醇125mL q8h、速尿 20mg q8h，交替术后第3天(6月25日)：肌酐升高停甘露醇术后第5天(6月27日)：气管切开术后第7天(6月29日)：脱离呼吸机术后第8天(6月30日)：回病房术后2月(8月25日)：出院液体治疗的传统观念液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害液体治疗过度的危害限制性液体限制性液体“目标引导目标引导”的液体治疗的液体治疗外科应激的内分泌反应外科应激的内分泌反应Moore FD. Metabolic care of the surgical patient. P
7、hiladelphia: WB Saunders, 1959.外科应激 水钠潴留 围术期应限制液体入量?大手术 细胞外液再分布 (“第三间隙”) 细胞外液容量 应给予晶体液补充第三间隙的液体丢失?Shires T, Ann Surg 1961;154:80310“第三间隙第三间隙” 的细胞外液丢失的细胞外液丢失术中液体治疗计算法术中液体治疗计算法术前液体缺失量生理维持需要量第三间隙丢失量失血量接受胃切除术病人接受胃切除术病人(70kg)的术中液体治疗的术中液体治疗时间补偿输液量缺失量 维持量 失血第三间隙本小时输液量累计输液量 诱导前35022011000680680切皮前2201100033
8、01010第一小时2201103003509801990第二小时2201103003509802970第三小时2201101503508303800第四小时-11002003304130术前Hb 15g/dL, 禁食10hs, 维持输液速度110mL/hMiller RD, ed. Anesthesia, 5th ed. 2000:1606 7.围术期液体治疗围术期液体治疗大的主动脉或腹部手术：除补充失血外术中输液 4-6L周围血管手术：失血量很少，但手术当天24h的输液量超过6 L腹腔镜胆囊切除术：手术当天24h的输液量将近4LLang K, Anesth Analg 2001; 93: 4
9、05-9Christopherson R, Anesthesiology 1993; 79: 422-34Glaser F, Ann Surg 1995; 221: 372-80围术期液体治疗围术期液体治疗大手术后病人体重增加5-10 kg并不罕见术后体重增加主要因围术期液体正平衡所致Holte K, Br J Anaesth 2002;89: 62232.Kudsk KA. Ann Surg 2003;238:649 50.液体治疗的传统观念液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害液体治疗过度的危害限制性液体限制性液体“目标引导目标引导”的液体治疗的液体治疗How much harm does
10、excess fluid really cause?SICU中液体过负荷的发生率和危害前瞻性研究48例连续病人体重的急性变化及其对临床治疗的预后的影响Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33. Postoperative fluid overload: not a benign problem.Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR. Nutrition Support Service, New England Deaconess Hospital, Harvard Me
11、dical School, Boston, MA 02215.40%的病人存在输液过量 (体重增加术前10%)输液过量病人并发症发生率更高ICU停留时间更长输液过量病人的死亡率更高 (31.6% vs. 10.3%)Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33. Perioperative weight gain and mortality体重增加越多，死亡率越高Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33. * P 0.008肺切除手术后并发症和住院期间死亡的危险因素107例择期肺切除术病人术后并发症发生率29%，总死亡率10.3%术后
12、并发症的危险因素术后并发症的危险因素 (logistic 回归分析回归分析)术后死亡的危险因素术后死亡的危险因素 (logistic 回归分析回归分析)前瞻性、双盲、随机交叉试验12例健康志愿者在3h内接受LR输注大量输注(40mL/kg)背景输注(5mL/kg) (Anesth Analg 2003;96:1504 9)大量输注LR导致肺功能明显下降，并持续24h(Anesth Analg 2003;96:1504 9)Why are patients sensitive to large volumes of crystalloid?麻醉、手术期间晶体液的清除速度是健康志愿者的10-20%
13、静脉输入的晶体液在20-30min后即离开血管腔，与组织间隙液体平衡Hahn RG. Anesth Analg 2007; 105: 304液体治疗对心肌做功液体治疗对心肌做功Starling曲线的影响曲线的影响液体治疗对肺部跨毛细血管膜液体流动的影响液体治疗对肺部跨毛细血管膜液体流动的影响毛细血管内静水压毛细血管内静水压毛细血管内胶体渗透压毛细血管内胶体渗透压组织内静水压组织内静水压组织内胶体渗透压组织内胶体渗透压Aggressive fluid strategies adversely affect every system and organProwle JR et al. Nat Re
14、v Nephrol 2010;6:107液体治疗的传统观念液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害液体治疗过度的危害限制性液体治疗限制性液体治疗“目标引导目标引导”的液体治疗的液体治疗术中限制性输液对结直肠切除手术后并发症发生情况的影响172例病人，随机、观察者单盲、多中心研究限制性输液组(维持术前体重)标准围术期输液组(Ann Surg 2003;238: 641648)围术期围术期输液量输液量及体重及体重变化变化(Ann Surg 2003;238: 641648)术后并发症发生情况比较术后并发症发生情况比较(Ann Surg 2003;238: 641648)术后并发症与术日输液量和体重增加
15、量的关系术后并发症与术日输液量和体重增加量的关系(Ann Surg 2003;238: 641648)P500mL对照组：标准液体治疗治疗组：经食道超声多普勒维持最佳SVAnesthesiology 2002; 97:8206Incidence of Postoperative ComplicationsAnesthesiology 2002; 97:8206术后进食固体食物时间：对照组(4.70.5)天 vs 治疗组(30.5) 天 (P=0.01)术后住院时间：对照组(73) 天 vs 治疗组(53)天 (P=0.03)Anesthesiology 2002; 97:8206目标引导液体治
16、疗促进胃肠功能恢复减少PONV发生缩短住院时间术中经食道超声多普勒引导的液体治疗改善预后?RCT研究, 128例拟行结直肠手术病人对照组：常规循环监护，CVP 12-15mmHg治疗组：常规循环监护，SV监护维持最佳SVBr J Anaesth 2005; 95: 63442Postoperative hospitalization and recovery of gut funtionBr J Anaesth 2005; 95: 63442Postoperative complicationBr J Anaesth 2005; 95: 63442术中多普勒超声引导的液体治疗改善胃肠道功能恢复
17、减少胃肠道并发症发生缩短住院时间Br J Anaesth 2005; 95: 634425项RCT研究，420例腹部大手术病人食道多普勒目标引导治疗常规治疗目标引导的围术期液体治疗改善病人预后?Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451ICU admissionsAnaesthesia, 2008, 63, pages 4451目标引导治疗减少需入ICU病人数量Return of bowel functionAnaesthesia, 2008, 63, pages 4451目标引导治疗加速术后胃肠道功能恢复Overall rate of complicationsAna
18、esthesia, 2008, 63, pages 4451目标引导治疗减少术后并发症发生率Hospital stayAnaesthesia, 2008, 63, pages 4451目标引导治疗缩短术后住院时间Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935Decreased length of stay with GDTPhan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935Decreased time to resume full diet with GDTPhan TD et al. J Am Coll Surg
19、2008; 207: 935Decreased morbidity with GDTPhan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935Average increased volume colloid 700 mLPhan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935亚临床的血容量不足可导致肠道功能障碍目标引导的围术期液体治疗可减少血容量不足，预防肠道功能障碍发生Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935小小 结结输液过多或过少均对病人预后不利目标是维持最佳血容量，避免过负荷/容量不足应根据血流动力监测结果进行目标引导的个体化治疗，而不应对所有病人采用同样的治疗方法
