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1、Neurology紧张型头痛的诊治进展紧张型头痛的诊治进展紧张型头痛的诊治进展紧张型头痛的诊治进展Updates on Tention-type Updates on Tention-type HeadacheHeadache陈仰昆陈仰昆 （YK Chen, MD,PhD)东莞市人民医院神经内科东莞市人民医院神经内科Department of Neurology, Dongguan Peoples Hospital提提 要要概述概述1发病机制发病机制2诊断要点诊断要点3药物治疗药物治疗4概述概述-头痛疾患的国际分类第二版头痛疾患的国际分类第二版第一级为头痛类型（第一级为头痛类型（typetyp
2、e），共），共1414种类型种类型第二级为类型下的亚型（第二级为类型下的亚型（subtypesubtype）每一亚型仍可继续细分，最多可达每一亚型仍可继续细分，最多可达4 4个层级，个层级，使用使用4 4位数字进行编码位数字进行编码采用逐级分类法采用逐级分类法（ICHD- ）概述概述-头痛疾患的国际分类第二版头痛疾患的国际分类第二版ICHD-ICHD-将头痛疾患分成将头痛疾患分成3 3部分：部分：原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。继发性头痛一般只是某种
3、疾病的一种症状。 如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，继发性头痛，ICHD-2ICHD-2称该头痛为称该头痛为“缘于缘于”该种该种疾病的头痛。疾病的头痛。 概概 述述-TTH 紧张型头痛紧张型头痛(Tention-type Headache, TTH)是原发是原发性头痛中最常见的类型性头痛中最常见的类型.其发病机制可能与肌肉紧其发病机制可能与肌肉紧张、血管病变、中枢神经系统功能紊乱等诸多因张、血管病变、中枢神经系统功能紊乱等诸多因素有关；心理因素如抑郁、焦虑、
4、愤怒、精神紧素有关；心理因素如抑郁、焦虑、愤怒、精神紧张、过度疲劳、头颈部经常固定于某一位置等常张、过度疲劳、头颈部经常固定于某一位置等常为重要诱因为重要诱因概述概述神经内科门诊最常见的疾病。神经内科门诊最常见的疾病。平均终身发病率为平均终身发病率为46%（range 12-78%).发病高峰发病高峰40-49岁；男：女岁；男：女=4:5慢性紧张型头痛（慢性紧张型头痛（Chronic tention-type headache, CTH）在人群中发病率）在人群中发病率3%，但占据慢性每日头痛，但占据慢性每日头痛（=180日日/年）的半数以上。年）的半数以上。紧张型头痛（紧张型头痛（TTH）影响
5、工作及生产效率，是重）影响工作及生产效率，是重要的公共卫生问题。要的公共卫生问题。CTH半数有严重的抑郁或焦虑。半数有严重的抑郁或焦虑。Stovener LJ，et al, Cephalalgia2007;27:193-210紧张型头痛就诊的比例紧张型头痛就诊的比例Rasmussen et al. : Frontier in Headache Research, Vol. 3, 9(1993)84%84%16%16%4%4%1%1%未咨询者未咨询者普通开业医师处咨询普通开业医师处咨询普通开业医师处咨询普通开业医师处咨询到专科咨询到专科咨询到专科咨询到专科咨询到医院咨询到医院咨询到医院咨询到医院
6、咨询2/3的的CTH患者平均延迟治疗达患者平均延迟治疗达7年。年。目前目前TTH在我国情况在我国情况紧张型头痛的诊疗状况却较为混乱，其诊断常被紧张型头痛的诊疗状况却较为混乱，其诊断常被忽略，即使诊断也常欠规范，经常被诊断为忽略，即使诊断也常欠规范，经常被诊断为“神神经性头痛经性头痛”、“神经血管性头痛神经血管性头痛”等。等。治疗措施也较为混乱，止痛药物过量使用的问题治疗措施也较为混乱，止痛药物过量使用的问题较严重。较严重。 紧张型头痛的发病机制Manaka:Strides of Medicine, 158,13,840(1991)枕骨管综合征枕骨管综合征枕骨管综合征枕骨管综合征紧张型头痛紧张型
7、头痛紧张型头痛紧张型头痛体温过低体温过低体温过低体温过低偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛循环不足循环不足肌肉收缩肌肉收缩颈背部损伤颈背部损伤颈背部损伤颈背部损伤疼痛因子释放疼痛因子释放疼痛因子释放疼痛因子释放疼痛疼痛疼痛疼痛颅内颅内颅内颅内损伤损伤损伤损伤精神因素精神因素精神因素精神因素压力压力压力压力外伤性疼痛外伤性疼痛外伤性疼痛外伤性疼痛焦虑焦虑焦虑焦虑创伤创伤创伤创伤斜方肌僵硬的频率分布Sakai et al.,Brain,118,521 (1995)( (平均：平均：平均：平均：11424)11424)紧张型头痛紧张型头痛(n=60)肌肉僵硬度肌肉僵硬度肌肉僵硬度肌肉僵硬度( (kpakpa/
8、cm)/cm)18018016016014014012012010010080806060404020200 02 24 46 68 8 1010 1212 1414 161618018016016014014012012010010080806060404020200 02 24 46 68 8 1010 1212 1414 1616( (平均：平均：平均：平均：8215)8215)正常正常(n=223)百分比百分比百分比百分比(%)(%)百分比百分比百分比百分比(%)(%)肌肉僵硬度肌肉僵硬度肌肉僵硬度肌肉僵硬度( (kpakpa/cm)/cm)紧张型头痛发生频率和触痛评分紧张型头痛发生频
9、率和触痛评分Jensen et al.:Pain,52,193-199(1993)触触触触痛痛痛痛评评评评分分分分1-141-14(169(169男男男男,153,153女女女女) )15-2915-29(36(36男男男男,65,65女女女女) )30-17930-179(31(31男男男男,69,69女女女女) )180180(5(5男男男男,17,17女女女女) )天天天天/ /年年年年方差检验方差检验方差检验方差检验男性男性男性男性女性女性女性女性3535303025252020151510105 50 0紧张型头痛的类型紧张型头痛的类型(ICDH-II)伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触
10、痛伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛：不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛Infrequent episodic 频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛Frequent episodic Frequent episodic 慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛Chronic Chronic 伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉
11、触痛伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛很可能的紧张型头痛很可能的紧张型头痛很可能的紧张型头痛很可能的紧张型头痛紧张型头痛症状诊断标准紧张型头痛症状诊断标准A.头痛至少发作头痛至少发作10次以上，并且符合次以上，并且符合B-D。B.头痛持续头痛持续30分钟到分钟到7天天C.至少有以下至少有以下2项项头痛特征：头痛特征：1. 压迫性或紧缩性压迫性或紧缩性(非搏动性非搏动性)；2. 轻度或中度轻度或中度(疼痛可能影响但不会阻止活动疼痛可能影响但不会阻止活动)；3. 位于双侧；位于双侧；4. 上楼梯或其他常规体力活动不能加剧头痛。上
12、楼梯或其他常规体力活动不能加剧头痛。D.以下以下2点皆符合：点皆符合：1. 无恶心呕吐无恶心呕吐(食欲减退可能发生食欲减退可能发生)；2. 不超过不超过1次畏光或畏声。次畏光或畏声。E. 难以用其他疾病解释。难以用其他疾病解释。紧张型头痛的病程诊断标准紧张型头痛的病程诊断标准偶发性偶发性TTH：平均每月发作：平均每月发作1日（日（1年年=12日，日，=15日（每年日（每年=180日）日）TTH的疼痛部位的疼痛部位慢性每日头痛的鉴别慢性每日头痛的鉴别慢性慢性TTH药物依赖型头痛（尤其是过量使用阿片类镇痛药药物依赖型头痛（尤其是过量使用阿片类镇痛药物及一般镇痛药物）物及一般镇痛药物）继发性头痛：颅
13、内肿瘤、慢性感染、慢性硬膜下继发性头痛：颅内肿瘤、慢性感染、慢性硬膜下血肿等。血肿等。头痛预警信号！头痛预警信号！ 治治 疗疗偶发偶发TTHTTH一般自行处一般自行处理或者适当理或者适当对症治疗对症治疗TTH慢性慢性TTH部分频发性部分频发性TTH需进行预防性需进行预防性药物治疗药物治疗急性发作的治疗急性发作的治疗非甾体类镇痛消炎药非甾体类镇痛消炎药 （阿司匹林、布洛芬等，或者（阿司匹林、布洛芬等，或者+/-咖啡因）咖啡因） * *布洛芬（Ibuprofen）200mg Tid.*芬必得300mg Bid.对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（500mg Bid-Tid）阿片类镇痛药通常不做常规使用阿片
14、类镇痛药通常不做常规使用弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。镇静药通常不做常规使用。镇静药通常不做常规使用。针对颅周肌肉触痛针对颅周肌肉触痛/痉挛的治疗痉挛的治疗紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患者紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患者用肌松剂有效。用肌松剂有效。中枢性肌肉松弛剂中枢性肌肉松弛剂乙哌立松（乙哌立松（Eperospme MyonalEperospme Myonal，妙纳），妙纳）50mg Bid50mg BidTidTid氯唑沙宗（氯唑沙宗（chlorzoxzxonechlorzoxzxone） 200mg Tid200mg
15、Tid巴氯芬（巴氯芬（BaclofenBaclofen） 5mg Bid5mg BidTidTid安定（安定（DiazepamDiazepam）2.52.55mg Bid5mg BidTidTid乙哌立松（妙纳）对不同类型乙哌立松（妙纳）对不同类型TTH的疗效的疗效I类：伴有颅周肌肉功能紊类：伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛乱的发作性紧张型头痛(n=5)II类：不伴有颅周肌肉功能类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛紊乱的发作性紧张型头痛(n=3)III类：伴有颅周肌肉功能紊类：伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛乱的慢性紧张型头痛(n=8)IV类：不伴有颅周肌肉功类：不伴有颅周肌
16、肉功能紊乱的慢性紧张型头痛能紊乱的慢性紧张型头痛(n=7)Saga T.et al.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994)%改善率改善率明显改善明显改善改善改善轻度改善轻度改善无变化无变化改善率改善率乙哌立松治疗乙哌立松治疗TTH伴随症状伴随症状Yasuda. et al.: J. New Remedies Clinic. 40, 10, 152(1991)肩强直肩强直(N=19)头晕头晕头晕头晕(N=44)(N=44)耳鸣耳鸣(N=21)呕吐呕吐(N=31)%明显改善明显改善改善改善轻度改善轻度改善无变化无变化乙哌立松乙哌立松治疗TTH所伴的肌肉僵硬Sakai
17、, Classification, Mechanisms and Treatment (Raven Press), 255(1993)1200120011001100100010009009008008007007006006005005001 1stst2 2ndnd1 1stst2 2ndndP0.05P=2次，随着时间延长，以后发作更频次，随着时间延长，以后发作更频繁繁*。v每周发作每周发作=1次，发作频繁程度将会呈指数性增次，发作频繁程度将会呈指数性增长长*。v预防性用药应进行干预预防性用药应进行干预* 。*Scher AI，et al. Pain2003;106:81-9那些患者需要
18、继续预防性药物治疗？那些患者需要继续预防性药物治疗？预防性药物治疗预防性药物治疗阿米替林阿米替林 75-150mg/d （注意副作用！注意副作用！）SSRIs肌松药物（如盐酸乙哌立松）肌松药物（如盐酸乙哌立松）部分抗癫痫药：如丙戊酸钠部分抗癫痫药：如丙戊酸钠BTX-A颅外肌肉注射可在严重颅周肌肉痉挛患者颅外肌肉注射可在严重颅周肌肉痉挛患者中选择试用，但缺乏临床试验证据。中选择试用，但缺乏临床试验证据。合并焦虑抑郁的治疗。合并焦虑抑郁的治疗。一般认为预防性治疗需一般认为预防性治疗需6个月以上，随后缓慢减药。个月以上，随后缓慢减药。药物依赖性头痛药物依赖性头痛开始治疗时头痛缓解，此后头痛持续加重。
19、开始治疗时头痛缓解，此后头痛持续加重。停药药物后头痛减轻。停药药物后头痛减轻。阿司匹林剂量阿司匹林剂量=45g/w。吗啡制剂使用吗啡制剂使用=2次次/w。避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！TTH的预后的预后总体预后良好。总体预后良好。45%的频发、慢性的频发、慢性TTH3年后改善、好转。年后改善、好转。39%仍有频发，仍有频发，16%患慢性患慢性TTH。预后不良的因素：基线时为慢性预后不良的因素：基线时为慢性TTH、合并偏头、合并偏头痛、未婚痛、未婚/独居独居/丧偶、睡眠障碍等。丧偶、睡眠障碍等。缓解的因素：年龄大、基线无慢性缓解的因素：年龄大、基线无慢性
20、TTH。Lyngberg AC，Neurology 2005;65:580-5小结小结偶发性偶发性TTH是一般人群中最常见的头痛类型，大多是一般人群中最常见的头痛类型，大多数患者选择自行处理。数患者选择自行处理。TTH的诊断主要是临床诊断（根据公认的标准）。的诊断主要是临床诊断（根据公认的标准）。需要仔细考虑那些患者需进行预防性药物治疗。需要仔细考虑那些患者需进行预防性药物治疗。慢性慢性TTH是一种轻度致残的疾病，需要正规就医及是一种轻度致残的疾病，需要正规就医及预防性综合治疗。预防性综合治疗。治疗过程中避免产生药物依赖性头痛。治疗过程中避免产生药物依赖性头痛。肌松药物对缓解颈部颅周肌肉紧张有效。肌松药物对缓解颈部颅周肌肉紧张有效。N
