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1、造影剂引起急性肾损伤的病理生理学造影剂进入肾脏血管造影剂进入肾脏血管内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）致密斑分泌腺苷致密斑分泌腺苷（小管（小管 - 小球反馈机制）小球反馈机制）分泌内皮素分泌内皮素前列腺素失调前列腺素失调造影剂在肾脏的停留时间延长造影剂在肾脏的停留时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长髓质缺氧髓质缺氧急性肾损伤急性肾损伤肾单位量减少，易受损伤肾单位量减少，易受损伤相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它肾内血管持续收缩肾内血管持续收缩造影剂直接导致细胞损伤和死亡造影剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血
2、性损伤和死亡缺血性损伤和死亡氧化应激、炎症、其他器官损伤过程氧化应激、炎症、其他器官损伤过程造影剂肾病，日益常见Am J Cardiol. 2010;105:624628因因ACS急诊急诊PCI的患者的患者(N=338)，CIN的发生率的发生率高达高达28%持续的肾功能损害持续的肾功能损害造影剂肾病常见诱因n CIN常见高危因素常见高危因素肾功能受损肾功能受损 糖尿病糖尿病CIN发生率有糖尿病无糖尿病Ccr10 ml/min 85%50%10 ml/minCcr20 ml/min 45%15%20 ml/minCCr 2-3倍; AKI 3期：血清肌酐增加3倍或血清肌酐水平 4.0mg/dL同
3、时急性增加0.5mg/dL.6.4.200123时间（年）时间（年）AKI 2/3期期AKI 1期期无无 AKI.4.200123时间（年）时间（年）累积事件累积事件累积事件累积事件.6.4.200123时间（年）时间（年）.6累积事件累积事件死亡死亡终末期肾病终末期肾病与与AKI相关的住院相关的住院P0.001P0.001P=0.137CIN患者PCI术后院内死亡和心血管事件风险显著增加Circulation. 2002;105:2259-2264CIN vs 非非CIN：n手术成功率更低手术成功率更低 72.8% vs 94%（P0.0001)n死亡风险显著增高死亡风险显著增高 22% v
4、s 1.4% （P0.0001)n心跳骤停风险显著增高心跳骤停风险显著增高 11.4% vs 1.5%（P0.0001)CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338343使用使用logistic回归方法调整基线回归方法调整基线变量后，变量后，Scr升高升高50%： 死亡风险：死亡风险：2.7(1.5-4.9) P0.001 MI风险：风险： 2.0(1.3-3.2) P=0.001 血管重建：血管重建：1.6(1.1-2.3) P75 岁贫血血糖尿病糖尿病造影造影剂用量用量危危险因素因素555433
5、评分分1/ 100 cc3首先进行 CIN 危险评分，及早发现高危人群血清肌血清肌酐 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m240 60 ：220 40 ：4 20 ：6eGFR(ml/min/1.73 m2) =175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742 女性女性) x (1.210 黑人黑人)计算算OR2009 CIN中国专家共识推荐：适合中国人的MDRD公式防治措施高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂剂, , 尽量减少造影剂用量尽量减少造影剂用量, , 并避免短时间内重复造并避免
6、短时间内重复造影。影。造影剂的合理选择及使用造影剂的合理选择及使用防治措施术前术前24-48 h 24-48 h 停用肾毒性药物停用肾毒性药物, ,包括非甾体消炎包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素药、氨基甙类抗生素、环孢霉素A A、两性霉素、两性霉素B B、大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) (ACEI) 、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) (ARB) 等。等。2006 2006 年美国年美国CINCIN专家共识则建议专家共识则建议, , 使用造影剂时使用造影剂时应停用双胍类药物应停用双胍类药物停用肾毒性药物停用
7、肾毒性药物防治措施水化疗法水化疗法使用造影剂前后使用造影剂前后24h 24h 水化的液体量分别至少为水化的液体量分别至少为500ml500ml和和2500ml2500ml低渗？等渗？低渗？等渗？生理盐水能扩容生理盐水能扩容, , 而低渗盐水不能而低渗盐水不能; ; 等渗、低渗盐水对等渗、低渗盐水对SCr SCr 升高无明显不同。升高无明显不同。药物及其他治疗 抗氧化剂抗氧化剂 血管血管扩张剂扩张剂 透析透析疗法疗法N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸( N A C)、维生素、维生素C钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂( CCB) 、非诺多泮非诺多泮预防CIN的途径水化疗法扩血管药物抗氧化剂透析疗法(清除对比剂)
8、常用方法常用方法疗效尚需进一步评估疗效尚需进一步评估新思路新思路+n 他汀他汀回顾性分析术前长期他汀治疗降低CIN发生率 回顾性分析回顾性分析29409名名PCI术患者，术患者， 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组对比基线和术后的血清肌酐水平对比基线和术后的血清肌酐水平对比剂肾病定义为血清肌酐增加对比剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗（n=18040）*sCr 增加0.5mg/dl回顾性分析回顾性分析术前长期他
9、汀治疗降低术前长期他汀治疗降低CIN发生率发生率 The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849P0.0001CIN的发生率术前他汀治术前他汀治疗疗（n=10831）术前他汀未术前他汀未治疗治疗（n=18040）需透析治疗的患者比例P=0.03%2009CIN中国专家共识基于本研究推荐： PCI术前他汀治疗减少CINARMYDA-RENAL进一步探讨PCI术前强化他汀治疗对CIN和远期预后的影响准备行准备行PCI的患者的患者N=434PCI术前他汀治疗术前他汀治疗组（组（n=260）术前无他汀治术前无他汀治疗组疗组（n=174）PCI术前
10、测定血清肌酐术前测定血清肌酐PCI术后术后24小时测定血清肌酐小时测定血清肌酐造影剂肾病发生率造影剂肾病发生率随访随访4年年终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）Am J Cardiol 2008;101:279285前瞻性观察性研究，术前他汀治疗组平均治疗时间前瞻性观察性研究，术前他汀治疗组平均治疗时间10个月个月ARMYDA-RENAL： PCI术前强化他汀治疗显著降低CIN发生率PCI术后术后CIN发生率发生率P0.0001CIN发生率（发生率（%）Am J Cardiol 2008;101:279285ARMYDA-RENAL ：PCI
11、术前强化他汀治疗显著减少远期心血管事件Am J Cardiol 2008;101:279285A.他汀治疗，无他汀治疗，无CINB.他汀治疗，有他汀治疗，有CINC.无他汀治疗，无无他汀治疗，无CIND.无他汀治疗，有无他汀治疗，有CINPCI术后随访时间（月）术后随访时间（月）无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率随访4年，他汀治疗且无CIN的患者，主要心血管事件存活率显著提高中国也在积累PCI患者他汀治疗与CIN关系的数据 （北京阜外医院的研究）连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者其中56例患者术前长期接受他汀治疗International
12、 Journal of Cardiology 126 (2008) 435436我国AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低多因素回归分析，他汀预治疗是多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子的独立预测因子International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436术前他汀治疗术前他汀治疗术前他汀未治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比患者百分比%P65岁岁造影剂用量超过最大值造影剂用量超过最大值造影剂负荷造影剂负荷立普妥立普妥Multivariable AnalysisAm J Cardiol, 2011 onlineARM
13、YDA-CIN的临床意义PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险风险1 立普妥组立普妥组CIN风险显著降低风险显著降低66%，NNT=12 (每治疗每治疗12个个患者即能预防患者即能预防1人发生人发生CIN) 该研究中包括该研究中包括25-30%糖尿病患者糖尿病患者 (常合并肾功能不全常合并肾功能不全)，故，故立普妥对立普妥对CIN的预防作用更具有临床价值的预防作用更具有临床价值PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间2 立普妥组立普妥组2.90.9天天 vs 安慰剂组安慰剂组 3.20.8天天 (P=0.007)该研究结果进一步支持该研究结果进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量立普妥治疗术前应尽早启动高剂量立普妥治疗小 结nCIN是临床的常见问题是临床的常见问题, 应该高度重视并给予积极的应该高度重视并给予积极的预防干预策略预防干预策略n目前认为有效的策略包括目前认为有效的策略包括等渗盐水水化等渗盐水水化 尽量限制造影剂剂量尽量限制造影剂剂量应用等渗或低渗造影剂应用等渗或低渗造影剂 使用造影剂前数天停服肾毒性药物使用造影剂前数天停服肾毒性药物药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸等可有效预药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸等可有效预防防CIN 的发生的发生, 但仍需进一步研究但仍需进一步研究谢 谢！
