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1、艰难的血运重建的血运重建历程程 反复支架内再狭窄反复支架内再狭窄1 1例例新乡医学院第三附属医院心内科新乡医学院第三附属医院心内科 孙海燕孙海燕河南省人民医院心内科河南省人民医院心内科 陈岩陈岩病例摘要病例摘要 刘刘xx，男性，男性，61岁岁 间断心前区不适间断心前区不适4年，再发并加重年，再发并加重10天，于天，于2011年年10月月12日入院。日入院。 既往有陈旧性脑梗死既往有陈旧性脑梗死3年，无遗留肢体活动障碍；无年，无遗留肢体活动障碍；无EH、DM病史，吸烟病史，吸烟40余年，余年，2包包/天。戒天。戒1年。年。 体检：无明显阳性体征体检：无明显阳性体征 血脂：血脂：LDL 1.59m
2、ml/L 心脏彩超：左室舒张末期内径心脏彩超：左室舒张末期内径55mm，EF 值值51%，室壁运，室壁运动未见明显异常动未见明显异常 ECG：III、avF qR型型艰难的血运重建历程艰难的血运重建历程 在在4年中先后年中先后4次行次行CA，4次次PCI，并在，并在10月前行月前行CABG术术第一次第一次CA+PCI（2007-11-21）4年前休息时突发胸骨后疼痛，呈压榨性，伴大汗，持续年前休息时突发胸骨后疼痛，呈压榨性，伴大汗，持续不缓解，诊断为急性下壁不缓解，诊断为急性下壁MI，行急诊，行急诊PCILcx近段以远近段以远100%闭塞，闭塞，LAD中段及中段及D1开口有约开口有约50%-6
3、0%狭窄狭窄RCA中段有约中段有约60-70%狭窄，狭窄，PDA有约有约90%狭窄狭窄对对LCX行急诊行急诊PCI术术EXCEL:2.5*28mm第二次第二次PCI：RCA中段和中段和PLA（2007-11-25）PLA: EXCEL 2.5*18mmRCA: EXCEL 4.0*28mm 术后规律服用双联抗血小板药物，仍吸烟，术后规律服用双联抗血小板药物，仍吸烟，每天每天1-2支，支，10个月后再发胸痛，当地医院给予个月后再发胸痛，当地医院给予药物治疗，症状有所改善，但仍有间断胸痛，药物治疗，症状有所改善，但仍有间断胸痛，间隔间隔3年后复查造影年后复查造影第三次第三次CA+PCI：（：（20
4、10-9-29）LCX支架完全闭塞，支架完全闭塞，LAD及及D1病变无明显变化病变无明显变化RCA中段支架两端及节段弥漫型再狭窄中段支架两端及节段弥漫型再狭窄80%-90%，PLA支架完全闭塞支架完全闭塞下一步怎么办？下一步怎么办？1、单纯药物治疗？、单纯药物治疗？2、CABG?3、再次、再次PCI？球囊扩张后在球囊扩张后在RCA中远段及近段分别植入中远段及近段分别植入垠艺支架垠艺支架4.0*28mm,4.0*18mm,未干预未干预PDA（2010-10-9）最后影像最后影像 术后症状消失，规律服药；术后症状消失，规律服药； 意想不到的是：意想不到的是： 3个月后个月后再发胸痛再发胸痛第四次第
5、四次CA（2011-1-20）RCA支架内及支架远端支架内及支架远端再次再次再狭窄再狭窄2011-1-29日行日行CABG术术LIMALAD（2.26：2.0mm）L SVGD1PLA（3.75：1.75：1.5mm）不幸的是，不幸的是，10个月后个月后，胸痛症状再发，以胸骨后，胸痛症状再发，以胸骨后疼痛为主，体力活动明显受限，休息时亦有发作疼痛为主，体力活动明显受限，休息时亦有发作第五次第五次CA（2011-10-19）LIMA-LAD桥血管闭塞桥血管闭塞第五次第五次CA（2011-10-19）LSVG-D1桥血管通畅桥血管通畅D1-PDA桥血管闭塞桥血管闭塞第五次第五次CA（2011-10
6、-19）RCA支架近段、中段节段支架近段、中段节段内再狭窄较前加重内再狭窄较前加重PLA仍闭塞仍闭塞第五次第五次CA（2011-10-19）LCX闭塞闭塞LAD中段病变无进展，中段病变无进展，D1竞争性血流竞争性血流幸运的是：幸运的是：左室造影：室壁运动无左室造影：室壁运动无明显异常，心脏收缩功明显异常，心脏收缩功能大致正常能大致正常怎么办？怎么办？怎么办？怎么办？1、单纯药物治疗？、单纯药物治疗？2、再次、再次CABG?3、再次、再次PCI？支架内再狭窄支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）血管造影再狭窄（血管造影再狭窄（angiographic restenosis
7、）PCI术后冠脉造影证实靶血管腔内直径狭窄程度50%伴或不伴临床缺血证据临床再狭窄（临床再狭窄（clinical restenosis）临床出现心肌缺血的证据，如AP复发，AMI或死亡，需要再次血运重建药物支架时代，药物支架时代，ISR发生率为发生率为5-10%ISR的危险因素的危险因素ISR 病变因素病变因素病人因素病人因素支架因素支架因素操作因素操作因素病人因素病人因素l糖尿病糖尿病lUAPl术后持续吸烟术后持续吸烟l男性男性Left Main 14.1% *Bifurcation 18.7-28%* SVG 10% (Secure)VBT failure 47.8 (Secure)Mul
8、tivessel Taxus 12% (Taxus V)Multivessel Cypher 11% (WHC registry) * Cieffo et al. Circulation; 111:791-795, 2005 * Provisional stenting versus double stenting . Colombo Circulation; 109:1244-1249, 2004 TLR 10% of DESTLR 10% of DES病变因素病变因素p支架两端血管损伤支架两端血管损伤p支架膨胀不全支架膨胀不全p涂层撕裂或药物分布不均匀涂层撕裂或药物分布不均匀p支架断裂与结
9、构破坏支架断裂与结构破坏p药物无作用或抵抗药物无作用或抵抗p药物载体导致的炎症反应药物载体导致的炎症反应操作因素操作因素ISR病变特征及分型病变特征及分型-Mahran分型分型 局限型局限型（10mm） 弥漫型弥漫型（10mm）ISR的处理策略的处理策略pPTCAl普通球囊扩张普通球囊扩张l切割球囊扩张切割球囊扩张l药物洗脱球囊扩张药物洗脱球囊扩张p DES-不同类型药物涂层不同类型药物涂层 - 覆盖再狭窄病变覆盖再狭窄病变? 覆盖原覆盖原DES?pCABG下一步怎么办？下一步怎么办？1、单纯药物治疗、单纯药物治疗2、再次、再次CABG3、再次再次PCI 采取什么采取什么PCI策略？策略？我们的策略我们的策略GC: JR4.0GW: RunthrunghCutting Balloon: 3.0*10mm 扩张扩张RCA近段（近段（10-14atm）最终影像最终影像RCA近段有约近段有约50%的残余狭窄，中远段病变未干预的残余狭窄，中远段病变未干预随访结果随访结果规范药物治疗，戒烟，患者目前病情稳定，活动规范药物治疗，戒烟，患者目前病情稳定，活动耐力较前明显改善。耐力较前明显改善。期待造影复查结果期待造影复查结果To be, or not to be. Thats a question.William Shakespeare
